1、.,1,2012中國鮑曼不動桿菌感染 診治與防控專家共識,.,2,Enterococcus faecium(屎腸球菌),Staphylococcus aureus(金黃色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鮑曼不動桿菌),Pseudomonas aeruginosa(銅綠假單胞菌),Enterobacter species(腸桿菌),在全球范圍內，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視,.,3,2010年CHINET監(jiān)測不動桿菌在臨床標本中的

2、分布（%）,.,4,國內外對鮑曼不動桿菌的關注度迅速增加,PUBMED近10年發(fā)表的關于鮑曼不動桿菌的學術文獻數量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍,國內CNKI學術趨勢和萬方數據對于鮑曼不動桿菌的關注度逐年增加,.,5,現代醫(yī)院感染最重要的問題是MDRO,多重耐藥菌感染，導致： 病死率增加 醫(yī)療花費增加 醫(yī)療質量和患者安全問題 多重耐藥菌感染的預防，有賴于： 感染控制 抗菌藥物控制,.,6,不動桿菌是不發(fā)酵糖的 革蘭陰性球桿菌 至少分為16個基因種： 鮑曼不動桿菌（A baumanii） 醋酸鈣不動桿菌（A calcoacelicus） 溶血性不動桿菌（A haemolytic

3、us） 約翰遜不動桿菌（A johnonii） 洛菲不動桿菌（A lwoffii） 瓊氏不動桿菌（A junii） 耐放射性不動桿菌（A radioresistens）,.,7,鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為鮑曼復合醋酸鈣不動桿菌。 臨床標本中分離到的不動桿菌絕大數為鮑曼不動桿菌，其它菌種引起的感染比較少見。,.,8,強大的環(huán)境生存能力,不動桿菌為不發(fā)酵糖的革蘭陰性 球桿菌、廣泛分布于水、土壤、 醫(yī)院環(huán)境和人體皮膚表面 20-30環(huán)境下生長良好， 抵抗力強，在干燥的物體表面 鮑曼不動桿菌可存活25天， 遠遠超過其他革蘭陰性桿菌,.,9,特

4、點一：鮑曼不動桿菌是最常見的不動桿菌類型，易在醫(yī)院環(huán)境存活,不動桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現33種不同的不動桿菌屬基因型 鮑曼不動桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時也是最常見的耐藥基因型,鮑曼不動桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時間較長，易出現感染的流行,不動桿菌屬中90%以上為鮑曼不動桿菌,鮑曼不動桿菌,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,10,特點二：鮑曼不動桿菌可通過多種途徑傳播,1.Garnacho-Monte

5、ro J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,11,特點三：鮑曼不動桿菌可在人體各部位定植,呼吸道定植,皮膚定植,傷口定植,胃腸道定植,正常菌群在宿主細胞上定居、生長和繁殖的現象稱為定植 鮑曼不動桿菌可在正常人體體表與外界相通的腔道如呼吸道、皮膚、胃腸道和傷口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,.,12,制定針對鮑曼不動桿菌的權威共識 將能夠規(guī)范并提升我國鮑曼不動桿菌感染診治及防控水平 旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的

6、診療策略,共識目的及意義,.,13,.,14,共識主要內容,概述：共識目的和意義 流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 感染病原學診斷 感染治療 鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則 治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物 不動桿菌感染的抗菌藥物選擇 聯合抗菌治療 主要感染類型與診治 肺炎 血流感染 顱內感染 腹腔感染 泌尿系感染 皮膚軟組織感染 其他 鮑曼不動桿菌感染防控,10,.,15,MDR、XDR、PDRAB進行定義？,第一部分：共識目的和意義,MDR：多重耐藥 是指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有內酰胺酶抑制劑的復合制劑（包

7、括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦）、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。 XDR：廣泛耐藥 是指僅對12種對其感染治療有效的抗菌藥物（主要是替加環(huán)素和/或多粘菌素）敏感的菌株。 PDR：全耐藥 指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多粘菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株 。,.,16,包括藥物 當時所能得到的藥物 當地能提供的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,.,17,具抗假單胞菌和不動桿菌512類藥物,抗假單胞菌頭孢菌素 抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素 含有內酰

8、胺酶抑制劑的復合制劑（包括哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 氟喹諾酮類抗菌藥物 氨基糖苷類抗生素 四環(huán)素 替加環(huán)素 多黏菌素,.,18,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 （1）,.,19,革蘭陰性細菌構成（190,613株）,19,衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網2010細菌耐藥監(jiān)測結果,大腸桿菌,肺炎,鮑曼不動桿菌,綠膿桿菌,.,20,ICU中分離情況,20,衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網2010細菌耐藥監(jiān)測結果,.,21,不動桿菌檢出率逐年增加,2005-2010年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌檢出率逐年增加,1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結

9、果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295 2.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 3.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,檢出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 5.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334 6.汪復

10、等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),.,22,不動桿菌混合感染發(fā)生率高,鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對一項回顧性調查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,.,23,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制

11、（2）,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7% 米諾環(huán)素次之為31.2% 亞胺培南、美羅培南在內的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,耐藥狀況,.,24,2005-2010年CHINET細菌耐藥監(jiān)測提示：不動桿菌屬對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低,1.汪復等.2005中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測結果.中國感染與化療雜志.2006;6(5):289-295 2.汪復等.2006年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(1):1-9 3.汪復等.2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945

12、36001 36216 43670 47850,4.汪復等.2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2009;9(5):321-329 5.汪復等.2009年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志.2010;10(5):325-334 6.汪復等.2010年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測(未發(fā)表),耐藥率(%),不動桿菌對常見抗菌藥物的耐藥率高,.,25,第二部分、流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 （3）,.,26,2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)細菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均50% 亞胺

13、培南和美羅培南的耐藥率接近60%,.,27,2005-2010年上海XX醫(yī)院鮑曼不動桿菌對亞胺培南耐藥率變化,.,28,鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有： 1、產生抗菌藥物滅活酶：內酰胺酶：最主要的是D組的OXA-23酶，部分菌株還攜帶超廣譜內酰胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶（AmpC）和B類的金屬內酰胺酶；氨基糖苷類修飾酶：由于各種修飾酶的底物不同，可導致一種和幾種氨基糖苷類抗生素耐藥； 2、藥物作用靶位改變：拓撲異構酶gyrA、 parC基因突變導致的喹諾酮類藥物耐藥，armA等16S rRNA甲基化酶導致所有氨基糖苷類抗生素耐藥； 3、藥物到達作用靶位量的減少：包括外膜孔蛋白通透性

14、的下降及外排泵的過度表達。鮑曼不動桿菌基因組顯示13，其富含外排泵基因，外排泵高表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發(fā)揮重要作用。,.,29,第三部分：感染病原學診斷,鮑曼不動桿菌是條件致病菌 感染或定植，臨床很難區(qū)分 規(guī)范標本送檢 菌株特性及目前鑒定現狀 藥敏的建議,.,30,鮑曼不動桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率,Dijkshoorn L等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出： 鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,.,31,院內獲得鮑曼不動桿菌的臨床

15、影響,鮑曼不動常出現于伴嚴重的基礎疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動桿菌感染，不如說病情嚴重 一些對照研究顯示，鮑曼不動的感染并未增加死亡率 有一些隊列研究顯示，伴鮑曼不動感染的患者死亡率高于對照組 爭議依舊 僅僅根據不動桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的 不動桿菌培養(yǎng)陽性同時需要臨床表現和影像學證據,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,.,32,第四部分：感染治療原則（1）,根據藥敏試驗結果 鮑曼不動桿菌對多數抗菌藥物耐藥率達50或以上，經驗選用抗菌藥物困難，故應盡量根據藥敏結果選用敏感藥物 聯合用藥 特

16、別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯合用藥 通常需用較大劑量,.,33,療程常需較長 肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應作適當調整 混合感染，結合臨床兼顧其他細菌 混合感染比例高，常需結合臨床覆蓋其他感染菌,.,34,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物碳青霉烯類、舒巴坦及含舒巴坦的合劑,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,35,常用于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物利福平、多粘菌素E、替加環(huán)素,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis

17、.2010;23:332339,.,36,抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染的給藥劑量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,.,37,第四部分：感染治療藥物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合劑 頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、舒巴坦 1）頭孢哌酮/舒巴坦：常用劑量為3.0g（頭孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，靜脈滴注。對于嚴重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根據藥敏結果與米諾環(huán)素、阿米卡星等藥物聯合用藥。 2）氨芐西林/舒巴坦：給藥劑量為3.0g q6h，靜脈滴注。嚴重感染患者

18、與其他抗菌藥物聯合。 3）舒巴坦：可與其他類別藥物聯合用于治療XDRAB、PDRAB引起的感染。,.,38,頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者療效顯著,百分比,頭孢哌酮/舒巴坦治療MDR鮑曼不動桿菌感染重癥患者的 臨床有效率可達70%,石巖：協(xié)和ICU數據， 未發(fā)表,對ICU的MDR鮑曼不動桿菌感染患者的前瞻、單中心研究,.,39,碳青霉烯類抗生素,亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各類感染，或與其他藥物聯合治療XDR或PDRAB感染 亞胺培南和美羅培南的劑量常需1.0g q8h或1.0g q6h，靜脈滴注 中樞神經系統(tǒng)感染治療時，美羅培南劑量可增至2.

19、0 q8h,.,40,碳青霉烯類抗生素,對于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通過增加給藥次數、加大給藥劑量、延長碳青霉烯類抗生素的靜脈滴注時間如每次靜滴時間延長至23h，可使血藥濃度高于MIC的時間（TMIC）延長 部分感染病例有效 但目前尚缺乏大規(guī)模臨床研究,.,41,舒巴坦合劑與亞胺培南治療鮑曼不動桿菌VAP療效比較,相似的有效率,失敗率更低,死亡率更低,CID 2002; 34:142530,.,42,多粘菌素類 為多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），臨床應用的多為多粘菌素E?？捎糜赬DRAB、PDRAB感染的治療。 國際上推薦的多粘菌素E的劑量為每天2.5m

20、g/kg5mg/kg或每天200萬U400萬U（100萬U相當于多粘菌素E甲磺酸鹽80mg），分24次靜滴。 該類藥物的腎毒性及神經系統(tǒng)不良反應發(fā)生率高，對于老年人、腎功能下降等患者特別需要注意腎功能的監(jiān)測。另外，多粘菌素E存在明顯的異質性耐藥，常需聯合應用其他抗菌藥物,.,43,替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據藥敏，聯合） 為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地報告的敏感性差異大，耐藥菌株呈增加趨勢，常需根據藥敏結果選用 血藥濃度、腦脊液濃度低，常需與其他抗菌藥物聯合應用適應證為復雜性腹腔及皮膚軟組織

21、感染、社區(qū)獲得性肺炎,.,44,四環(huán)素類抗菌藥物,美國FDA批準米諾環(huán)素針劑用于敏感鮑曼不動桿菌感染的治療 給藥方案為米諾環(huán)素100mg q12h靜脈滴注 國內可使用口服片劑或多西環(huán)素針劑（100mg q12h）與其他抗菌藥物聯合治療鮑曼不動桿菌感染,.,45,氨基糖苷類抗生素,與其他抗菌藥物聯合治療敏感鮑曼不動桿菌感染 國外推薦劑量阿米卡星或異帕米星每天1520mg/kg，國內常用0.6g每天一次靜脈滴注給藥 對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8g 每天一次給藥 用藥期間應監(jiān)測腎功能及尿常規(guī)，有條件的最好監(jiān)測血藥濃度,.,46,其他抗菌藥物,喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西

22、沙星 第三及第四代頭孢菌素如頭孢他啶、頭孢吡肟 其他內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦 但耐藥率高，應根據藥敏結果選用 體外及動物體內研究顯示，利福平與其他抗菌藥聯合對不動桿菌有協(xié)同殺菌作用 ，不推薦常規(guī)用于鮑曼不動桿菌感染的治療,.,47,第四部分：感染治療藥物選擇（3）,非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染:可根據藥敏結果選用內酰胺類抗生素等抗菌藥物。 MDRAB感染：根據藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，可聯用應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等。,.,48,XDRAB感染：采用兩藥聯合方案，甚至三藥聯合方案。 兩藥聯合用藥方案有： 以舒巴坦或含舒巴坦的

23、復合制劑為基礎的聯合，聯合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等； 以多粘菌素E為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素； 以替加環(huán)素為基礎的聯合，聯合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。,.,49,三藥聯合方案有： 含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）多西環(huán)素碳青霉烯類抗生素、亞胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。 上述方案中，國內目前較多采用以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎的聯合方案如頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素（靜滴）/米諾環(huán)素（口服），臨床有治療成功報道，但缺乏大規(guī)模臨床研究