1、.,1,歡迎 光臨指導(dǎo),.,2,肌萎縮側(cè)束硬化癥（“漸凍人”）的診斷與治療,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 粟秀初,.,3,定 義,運動神經(jīng)元?。╩otor neuron disease ）乃系病因未明和選擇性地 侵犯脊髓前角細胞、橋腦和延腦運動神經(jīng)核、大腦皮質(zhì)錐體細胞、皮質(zhì)-脊髓束和皮質(zhì)-延髓束上下兩級運動神經(jīng)元的一組慢性進行性變性疾病。引起相應(yīng)的上、下運動神經(jīng)元損害癥狀和體征為其主要臨床表現(xiàn)。感覺系統(tǒng)和小腦功能均不受影響。,.,4,圖：上、下運動神經(jīng)元模式圖,.,5,病 因,病因和發(fā)病機制至今尚未明了： 可能與慢病毒感染、家族遺傳因素（基因缺陷）、高發(fā)地區(qū)環(huán)境因素、自身免疫異常、細胞內(nèi)酶或代

2、謝系統(tǒng)障礙、微量元素缺乏，以及中毒和外傷等有關(guān)，但至今均無定論。,.,6,臨床表現(xiàn),本病的人群患病率為6/10萬人，年發(fā)病率為46/10萬人。多發(fā)病于中年，男性多于女性。隱襲起病，病程進展緩慢，也可呈亞急性進程。以往病人的 存活期 多為35年，最后多死于呼吸道感染和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。 由于醫(yī)學(xué)的不斷進展，病人的生存和生活質(zhì)量均有了明顯提高。我們近年所收治病人的生存期已超過13年 ，有些病人甚至還可帶病在家工作、上網(wǎng)、炒股、逛超市、游公園、去理發(fā)館和美容院，享受常人的應(yīng)有幸福生活。,.,7,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為肌萎縮、無力和錐體束征的不同組合。如僅損傷脊髓前角細胞（下運動神經(jīng)元），相應(yīng)肢體出現(xiàn)肌

3、萎縮 、無力而無錐體束征者，稱為進行性脊髓性肌萎縮。如僅累及延髓運動神經(jīng)細胞（下運動神經(jīng)元），出現(xiàn)咽喉肌麻痹和舌肌萎縮者，稱為進行性延髓麻痹。如僅損傷運動皮質(zhì)細胞、皮質(zhì)-腦干、皮質(zhì)-脊髓束（上運動神經(jīng)元）， 出現(xiàn)錐體束受損體征者，稱為原發(fā)性側(cè)索硬化。如同時 損傷上、下運動神經(jīng)元 ， 出現(xiàn)肌萎縮無力、肌束顫動和錐體束體征者， 稱為肌萎縮性側(cè)索硬化癥?，F(xiàn)分述如下：,.,8,臨床表現(xiàn),1、進行性脊髓性肌萎縮 多在青壯年發(fā)病，男性多于女性。起病隱襲。病變常先侵犯頸 髓前角細胞。其首發(fā)癥狀常為對稱性的雙手大小魚際肌萎縮無力。以后逐漸累及骨間肌、蚓狀肌、前臂、上臂、肩胛帶肌、頸肌、軀干肌及下肢，甚至全身，

4、同時還可出現(xiàn)肌束震顫。肌萎縮也可從一側(cè)開始，漸波及對側(cè)，由遠端向近端緩慢發(fā)展。極少數(shù)病人的肌萎縮可先從下膚開始。檢查可見肌無力、萎縮、肌纖維（束）顫動，肌張力減弱或消失，病理反射陰性，全身感覺正常。本病進展緩慢，當累及呼吸肌時可 因呼吸麻痹或合并肺部感染而死亡。,.,9,臨床表現(xiàn),2、進行性延髓麻痹 多在40歲以后發(fā)病，可為其首發(fā)癥狀，但通常在肌萎縮側(cè)索硬化癥的晚期出現(xiàn)。病變早期侵及延髓 舌下神經(jīng)核、疑核，臨床表現(xiàn)為核性延髓麻痹（真性球麻痹）。出現(xiàn)構(gòu)音不清，飲水嗆咳，咽下困難，舌肌萎縮及肌束顫動，咽后壁反射遲鈍或消失。后期可侵犯腦橋的面神經(jīng)核及三叉神經(jīng)運動核，出現(xiàn) 咀嚼肌的萎縮無力。因病變常波

5、及其鄰近的皮質(zhì)-腦干束，故常合并核上性延髓麻痹（假性球麻痹）。檢查可見軟腭上舉受限， 咽后壁和下頜反射 亢進，后期可伴有強哭、強笑，呈典型的真、假性球麻痹的并存。如病變累及腦干內(nèi)的皮質(zhì)-脊髓束， 尚可有上下肢腱反射亢進及病理反射。,.,10,臨床表現(xiàn),3、原發(fā)性側(cè)索硬化 多于中年以后發(fā)病，起病隱襲，進展緩慢，臨床表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元性癱瘓。病變常先侵及下胸段皮質(zhì)脊髓束， 臨床上常先出現(xiàn)雙下肢無力，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性，行走時出現(xiàn)痙攣性或剪刀樣步態(tài)，以后緩慢發(fā)展到雙上肢。一般無肌萎縮，無感覺喪失，不伴有膀胱癥狀。如果皮質(zhì)-延髓束發(fā)生變性，可出現(xiàn)假性球麻痹征象，伴有情緒不穩(wěn)定，強哭、

6、強笑、吶吃與吞咽困難，舌狹長而強直,動作受限，下頜反射亢進等。,.,11,臨床表現(xiàn),4、肌萎縮側(cè)束硬化。 最為多見，常于成年期發(fā)病，30歲以前發(fā)病者極少，男性多于女性。本病多為散發(fā)，發(fā)病與地區(qū)、種族無關(guān)。本病主要侵犯脊髓前角細胞和其鄰近的錐體束，臨床上可出現(xiàn)上、下運動神經(jīng)元損害并存的特征。 首發(fā)癥狀常為手指運動不靈活及無力，大小魚際肌、骨間肌和蚓狀肌萎縮，雙手呈鷹爪形，隨后擴展至前臂、上臂及肩部肌肉，在肌萎縮區(qū)可見粗大的肌束顫動。上述肌肉癥狀也可首發(fā)于全身任一條或任一組肌肉，但一般較少見。雙上肢癥狀可同時、 或 相隔數(shù)月后出現(xiàn)。,.,12,臨床表現(xiàn),在上肢癥狀出現(xiàn)的同時，或相隔一段時間后雙下肢

7、將出現(xiàn)錐體束受損癥狀，出現(xiàn)持久的腱反射亢進、病理反射陽性和痙攣性步態(tài)。 當病情波及延髓時可出現(xiàn)構(gòu)音和吞咽困難，飲水嗆咳，咽后壁反射消失，舌肌萎縮伴肌束顫動。大小便障礙少見，且一般都在疾病晚期出現(xiàn)。無感覺和意識障礙，少數(shù)病例可出現(xiàn)精神癥狀或癡呆。 最后病人被迫臥床，常因呼吸肌麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。,.,13,輔助檢查,1、肌電圖檢查 對本病診斷有一定幫助，顯示為失神經(jīng)性損害，可見纖顫電位、束顫電位、多相波增多、平均時限延長、平均電壓升高以及電位同步性增高，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度往住正常。 2、腦脊液檢查 腰椎穿刺壓力正常，奎肯試驗椎管無梗阻。腦脊液蛋白、細胞數(shù)多正常，少數(shù)病例的蛋白含量略高，偶有Ig

8、G、IgA增高。 3、其他檢查 在疾病進展期，常有尿內(nèi)肌酸排出量增多。肌肉活檢表現(xiàn)為失神經(jīng)性肌萎縮。,.,14,診 斷,根據(jù)中年以后發(fā)病，起病隱襲，緩慢進展，上、下神經(jīng)元性癱瘓或兩者并存的臨床癥狀和體征，既有肌束顫動和肌萎縮，又有腱反射亢進和病理反射，無感覺障礙等特點，一般診斷不難。,.,15,鑒別診斷,1、頸椎間盤病變 常因椎間盤脫出壓迫脊髓而發(fā)病。 表現(xiàn)為下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓，上肢為上或下運動神經(jīng)元性癱瘓，一般無延髓癥狀，常有上肢的根性疼痛和不同程度的感覺障礙。頸椎x線片、脊髓造影、脊髓CT掃描或磁共振成像均有助于鑒別。 2、脊髓空洞癥 首發(fā)癥狀也為手部小肌肉萎縮，肌束顫動或舌肌萎縮及錐

9、體束征，而與運動神經(jīng)元病相似，但其癥狀的不對稱性和突出的節(jié)段性淺感覺分離體征可助鑒別。 3、肺尖腫瘤 可出現(xiàn)手部小肌肉萎縮，且伴有顯著的疼痛癥狀和Horner 征，肺部x線攝片及CT掃描可顯示腫瘤位置及對脊柱的侵蝕等可助鑒別。,.,16,鑒別診斷,4、脊髓、延髓腫瘤 病損不對稱，病情進展較快。影像學(xué)檢查多可協(xié)助鑒別。 5、癌性非轉(zhuǎn)移性肌萎縮側(cè)束硬化癥 系由癌毒或免疫功能障礙所致，而并非由癌腫的直接轉(zhuǎn)移所引起。病損不對稱，具有既往或現(xiàn)病癌腫病史，影像學(xué)和癌腫標志物陽性可協(xié)助鑒別。 6、多灶性運動神經(jīng)病 神經(jīng)癥狀和查體提示多條周圍運動神經(jīng)同時受損，受損程度差異甚大，無感覺和錐體束受損癥狀和體征。受

10、損運動神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查具有決定性意義。,.,17,鑒別診斷,7、多發(fā)性肌炎 發(fā)病急，伴有受損肌肉的疼痛和壓痛，肌萎縮不明顯，但肌力減弱明顯，無錐體束征，對激素等療效 較快較好。肌電圖檢查顯示肌原性異?？芍b別。 8、肌病 多在青少年期發(fā)病，可伴有家族史，癥狀明顯對稱，無錐體束征。 9、平山病 又稱青年上肢遠端肌萎縮，主要為頸7胸1脊神經(jīng)遭受壓傷所致的神經(jīng)源性肌萎縮。臨床癥狀多為單側(cè)性，寒冷環(huán)境可促使病情加重。病發(fā)5年后多能自行停止 進展。磁共振檢查可協(xié)助診斷。,.,18,鑒別診斷,10、線粒體肌病 因遺傳缺陷導(dǎo)致線粒體和功能異常，引發(fā)肌細胞線粒體內(nèi)能量代謝障礙所致的一種疾病。以不能耐受疲

11、勞的肌無力為其突出表現(xiàn)，休息后可自動好轉(zhuǎn)，以肢體近端肌肉為主，呈慢性病程。肌活檢可見線粒體異常，可協(xié)助鑒別。,.,19,治 療,1、藥物治療 力如太、輔酶Q10（大劑量）、左旋肉毒堿、GM-1、腺苷鈷胺、胞二磷膽堿、神經(jīng)生長因子等。 2、呼吸功能的維護 早期無創(chuàng)輔助呼吸、有創(chuàng)機械呼吸、呼吸道的護理和感染的防治。 3、營養(yǎng)的保證 胃飼或腸飼、胃造瘺。 4、唾液吞咽困難的治療 抗膽堿能藥物、 肉毒桿菌毒素注射治療。,.,20,治 療,5、語言交流 漢語拼音語音交流 和人機對話等方法。 6、運動功能的康復(fù)治療 宜早介入和堅持不懈，人工和機械康復(fù)相結(jié)合，注意支具的合理應(yīng)用，避免癱肢的廢用和誤用，防止外傷事件的發(fā)生。