1、第四章 常見癥狀,長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張 梅 香,2,第四章 常見癥狀,癥狀：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺。 體征：醫(yī)生或其他人客觀檢查到的改變。,3,發(fā) 熱 (Fever),4,發(fā) 熱 (Fever),概念：正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào) 控，使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當(dāng)機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,5,一、 正常體溫與生理變異,正常人一般為 3637 左右。 24小時內(nèi)體溫波動范圍一般1 ，下午上午；運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期、高溫環(huán)境下體溫可稍升高。 老年人稍低于年輕人。,6,二、發(fā) 生 機

2、 制,1、致熱源性發(fā)熱 （內(nèi)源性和外源性）,外源性致熱源,內(nèi)源性致熱源,體溫調(diào)節(jié)中樞,微生物病原體及其產(chǎn)物 炎性滲出物及無菌壞死組織 抗原抗體復(fù)合物 類固醇物質(zhì)、多糖體成分、多核苷酸、淋巴細胞激活因子等,白細胞致熱源：IL-1、腫瘤壞死因子、干擾素等,通過血腦屏障,發(fā) 熱,通過激活白細胞,(不能直接作用于 體溫調(diào)節(jié)中樞),產(chǎn)熱散熱,7,2、非致熱源性發(fā)熱,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥 產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等 散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等,8,三、病因與臨床分類,1. 感染性發(fā)熱* 各種病原體如病毒、細菌、支原體、 立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等,9,

3、2. 非感染性發(fā)熱 無菌性壞死物質(zhì)的吸收：無菌性炎癥引起的吸收熱，如大手術(shù)后、大面積燒傷、內(nèi)出血、內(nèi)臟梗死、癌、溶血反應(yīng)等 抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病 內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、慢性心衰等 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱，如中暑、腦出血、重度安眠藥中毒等 自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性發(fā)熱范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。,10,四、臨 床 表 現(xiàn),1. 發(fā)熱的分度 低熱 37.338 中等度熱 38.139 高熱 39.141 超高熱 41 以上,11,2.發(fā)熱的臨床過程及特點

4、（1）體溫上升期：產(chǎn)熱散熱 驟升型：體溫幾小時內(nèi)達3940或以上，如瘧疾。 緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達高峰，如結(jié) 核。,12,（2）高熱期：產(chǎn)熱 = 散熱 體溫達高峰后保持一定時間 （3）體溫下降期：散熱 產(chǎn)熱 驟降：體溫幾小時內(nèi)迅速下降至正常， 如瘧疾。 漸降：體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，如傷寒。,13,五、熱型及臨床意義,發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線，該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型 （fever type）。 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。,14,1.稽留熱（continue

5、d fever),體溫恒定地維持在3940以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。 24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1。 常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。,15,C,稽留熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),16,2、馳張熱（remittent fever),又稱敗血癥熱 體溫常在39以上 波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2 常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化 膿性炎癥等。,17,馳張熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),18,3、間歇熱(intermittent fever),體溫驟升達高峰

6、后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)； 見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,19,間歇熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),20,4、波狀熱(undulant fever),體溫漸升至39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。 常見于布魯菌病。,21,波狀熱,C,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),22,5、不規(guī)則熱(irregular fever),發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。 常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。,23

7、,不規(guī)則熱,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天數(shù),24,注 意 由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染，且 因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型，使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱。 個體反應(yīng)性強弱的不同。如老年人休克型肺炎時可僅有低熱無發(fā)熱。,25,六、伴 隨 癥 狀,寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應(yīng)等。 淋巴結(jié)腫大：常見于傳單、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。 出血：重癥感染、某些急性傳染病、血液病等。 關(guān)節(jié)腫痛：敗血癥、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病等。,26,肝脾腫大：

8、常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等。 昏迷：先發(fā)熱后昏迷者常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。,六、伴 隨 癥 狀,27,皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。,六、伴 隨 癥 狀,28,七、問 診 要 點,起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因； 有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗； 多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。,29,患病以來一般情況：精神狀態(tài)、食

9、欲、體重、大小便及睡眠情況等。 診治經(jīng)過：用藥情況、藥物劑量、療效等 傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)特點等。,七、問 診 要 點,水 腫(edema),長治醫(yī)學(xué)院和平醫(yī)院 張梅香,31,人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。,水 腫 定 義,水腫定義,32,全身性水腫：液體在體內(nèi)組織間隙中呈彌漫性分布，常為凹陷性。 局部性水腫：液體積聚在局部組織間隙。 積液：發(fā)生于體腔，如胸腔積液、心包積液、腹腔積液等。,33,發(fā) 生 機 制,毛 細 血 管 小 靜 脈 端,毛 細 血 管 小 動 脈 端,組織間隙,組織液,34,發(fā) 生 機 制,血管,組織間隙,毛細血管內(nèi)靜水壓,血漿膠體滲透壓,組織間隙

10、機械壓,組織液膠體滲透壓,35,水 腫 病 因, 心源性 腎源性 肝源性 營養(yǎng)不良性 其他,全身性水腫,局部性水腫,36,全身性水腫心源性,有效循環(huán)血量,腎血流量,繼發(fā)性醛固酮,腎小管重吸收鈉,鈉、水潴留,靜脈壓,水 腫,伴隨癥狀：頸靜脈怒張、 肝腫大、靜脈壓升高,水腫部位,水腫程度,特點：1、先出現(xiàn)于身體下垂部位 2、呈對稱性、凹陷性 3、顏面部一般不水腫,37,全身性水腫腎源性,大量蛋白尿,低蛋白血癥,鈉、水潴留,血漿膠體滲透壓,水 腫,特點：先有眼瞼、 顏面浮腫，漸發(fā)展 至全身。 伴隨癥狀：低蛋白 血癥、 高脂血癥、 尿液改變 、 高血壓、 腎功能減退,球管失衡,腎實質(zhì)缺血,醛固酮增加,

11、38,全身性水腫肝源性,肝臟合成減少,低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓,水 腫,伴隨癥狀： 肝功能減退 門脈高壓,門靜脈壓力,肝淋巴液回流障礙,肝臟滅活減少,39,肝源性水腫,大量 腹水,肝掌,40,全身性水腫營養(yǎng)不良性,低蛋白血癥 維生素B1缺乏,血漿膠體滲透壓,水 腫,組織壓降低,特點： 水腫前有體重減輕、消瘦、水腫重,41,全身性水腫其他,經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)后好轉(zhuǎn) 粘液性水腫：非凹陷性水腫，組織液所含蛋白質(zhì)較高之故。多見于甲減。 藥物性水腫：腎上腺皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、雄激素、雌激素、胰島素等 特發(fā)性水腫：原因不明，多見于婦女。 妊高癥、硬皮病、皮肌炎等,42,局部性水腫,由于局部靜脈、淋巴回

12、流受阻或毛細血管通透性增加所致，如血栓性靜脈炎、橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。,43,伴 隨 癥 狀,伴肝大：心源性、肝源性、與營養(yǎng)不良性，如同時伴頸靜脈怒張為心源性。 伴重度蛋白尿：常為腎源性，輕度蛋白尿見于心源性。 伴呼吸困難與發(fā)紺：提示心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等。 與月經(jīng)周期明顯相關(guān)見于經(jīng)前期緊張綜合征。 伴消瘦、體重減輕見于營養(yǎng)不良。,44,咳嗽與咳痰,（cough 外周血網(wǎng)織紅細胞增多、有核紅細胞出現(xiàn) 血清鐵、含鐵血黃素增加,159,肝細胞性黃疸,病因: 能引起肝細胞廣泛損害的疾?。?病毒性肝炎、肝硬化、敗血癥、肝癌、鉤端螺旋體病,160,肝細胞性黃疸,發(fā)病機制: 肝細胞的損傷使

13、它對膽紅素的處理功能下降，因而血中非結(jié)合膽紅素增加 未損傷的肝細胞將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，部分經(jīng)毛細膽管從膽道排泄，其余經(jīng)已損害或壞死的肝細胞、膽管反流入血中；或因肝細胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而反流進入血循環(huán)，致血中結(jié)合膽紅素增加,161,肝細胞性黃疸,發(fā)病機制：紅細胞 血紅蛋白 膽紅素 （UCB） 肝細胞的處理能力 血 膽紅素 （UCB） UCB升高出現(xiàn)黃疸,162,肝細胞性黃疸,血 膽紅素 （UCB） 肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 血 CB 尿膽原 尿膽紅素（+） 腸道 腎 糞膽素 尿膽素 CB也升高出現(xiàn)黃疸,163,164,臨床表現(xiàn),

14、黃疸：淺黃至深黃，皮膚有時瘙癢 肝功能減退的癥狀：疲乏、食欲減退、出血傾向,165,實驗室檢查,血清TB升高，UCB與CB均升高 CB/TB 30-40% 凡登白實驗呈直接或雙向加速反應(yīng) 尿中結(jié)合膽紅素定性試驗陽性 尿中尿膽原可增高，但在疾病高峰，因肝內(nèi)淤膽致尿膽原減少或缺如 糞中尿膽原含量視肝內(nèi)淤膽程度而定，可正常或減少或缺如 不同程度的肝功能損害,166,膽汁淤積性黃疸,病因和分類 肝內(nèi)膽汁淤積性 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、華枝睪吸蟲病 肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸 肝外膽汁淤積性：膽總管的狹窄、結(jié)石、腫瘤、炎癥水

15、腫、蛔蟲等阻塞所致,167,膽汁淤積性黃疸,發(fā)病機制: 機械因素：膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血中 膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成,168,膽汁淤積性黃疸,發(fā)病機制: 紅細胞 血紅蛋白 膽紅素（UCB） 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB),169,膽汁淤積性黃疸,肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 細膽管 膽管 腸道 血 膽紅素葡萄糖醛酸酯(CB) 腸道 尿膽原 尿膽紅素（+） 腸肝循環(huán) 糞膽素 尿膽素,170,171,臨床表現(xiàn),黃疸：暗黃色甚至黃綠色 心動過緩 皮膚搔癢（因膽鹽和其膽

16、汁成分反流入體循環(huán)內(nèi)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢所致） 糞色淺甚至白陶土色 尿色深,172,實驗室檢查,血清TB升高，以CB升高為主 CB/TB 50-60% 凡登白實驗呈直接反應(yīng) 尿膽紅素試驗陽性 尿膽原及糞膽素減少或缺如 血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高,173,三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別,溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性 TB 增加 增加 增加 CB - 增加 明顯增加 CB/TB 30-40% 50-60% 尿膽紅素 - + + 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 肝功能 正常 損傷 可損傷,174,先天性非溶血性黃疸,肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷,175,Gilbert綜合征,肝細胞

17、攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足 使非結(jié)合膽紅素增高 肝功能正常 膽囊顯影良好 肝活組織檢查無異常,176,Crigler-Najjar綜合征,肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 非結(jié)合膽紅素明顯增多 由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（nuclear jaundice)，見于新生兒,177,Roter綜合征,肝細胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙 肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙 非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高 肝活組織檢查正常,178,Dubin-Johnson綜合征,肝細胞對某些陰離子排泄障礙 肝細胞對結(jié)合膽紅素排泄障礙 結(jié)合膽紅素增高 口服法膽囊造影常不顯影 肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細胞內(nèi)有特異的棕

18、褐色素顆粒,179,伴隨癥狀,伴隨癥狀對診斷有重要意義 發(fā)熱 上腹痛 肝腫大 膽囊腫大 脾腫大 腹水,180,伴隨癥狀,伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病 伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌 伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌,181,伴隨癥狀,伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌 伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤 伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌,182,輔助檢查,B超：觀察肝膽脾胰的大小、形態(tài)，及有無占位，有無結(jié)石 X線檢查：腹部平片可發(fā)現(xiàn)膽

19、道鈣化結(jié)石；膽道造影可發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石影、膽囊收縮功能及膽道有無擴張 ERCP（經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影）：可區(qū)分肝內(nèi)或肝外膽管阻塞部位，可直接觀察壺腹部與乳頭部有無病變及胰腺有無病變,183,輔助檢查,PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）：可區(qū)分肝外膽管阻塞與肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，并對膽管阻塞部位、程度及范圍有所了解 放射性核素檢查:198金，99锝，131碘-玫瑰紅 CT：對鑒別肝、膽、胰等疾病引起的黃疸有較好的幫助 肝穿刺活檢及腹腔鏡：對疑難黃疸病例的診斷有重要幫助 MRI（磁共振成像):對良性腫瘤的鑒別比CT為優(yōu),184,問診要點,確定有否黃疸 黃疸的起病 黃疸的時間與波動情況 黃疸伴隨癥狀 黃疸對全身健康的影響,185,思考題,試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點 肝硬化患者黃疸的實驗室檢查特點 因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點（癥狀、體征和實驗室檢查） 直接和間接膽紅素的區(qū)別 溶血性、肝細胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別 名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；Dubin-Johhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán),186,Jaundice,Scleral icterun; serum total bilirubin; Unconjugated bilirubin; conj