1、severe pneumonia、重癥肺炎、河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸內(nèi)科馮書文、概況、肺炎在感染性疾病中占死亡率第一，在人類總死亡率中占第56位。 重癥肺炎除了具有肺炎常見的呼吸器癥狀外，還有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯相關(guān)的表現(xiàn)。 在重癥肺炎的定義中，重癥肺炎除了是肺炎過程中常見的呼吸系統(tǒng)癥狀以外，還指呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯相關(guān)的嚴(yán)重階段。 病例邱亞軍，性別：男，年齡：40歲，主訴咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉2天，伴發(fā)熱、胸悶、咯血加重。 患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐，胃內(nèi)容物伴腹瀉，日45次，糊狀，顏色黃色，量少，無發(fā)熱、咯血、盜汗，未經(jīng)特殊處理，今天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高，胸悶、

2、胸悶、咳血既往健康，有飲酒吸煙史。 癥狀：發(fā)燒、咳嗽、咳痰、咯血、嘔吐。 病例，體檢：體溫35.6脈搏136次/分呼吸46次/分血壓68/34mmHg。 胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，呼吸運動正常，聲顫無增強(qiáng)和減弱，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，右肺聲顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺呼吸音低，可聞及少量干濕性等聲音，左肺呼吸音正常，胸膜無摩擦感，心前區(qū)無隆起心尖搏動位置和范圍正常，心前區(qū)未觸及顫動和摩擦感，心界無擴(kuò)大，心率136次/分，心音弱，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理問題，需要怎樣的輔助檢查、臨床治療？ 治療方法是什么？ 輔助檢查，血氣分析： PH7.453，二氧化碳分壓19.10mmHg，氧分壓75.0

3、0mmHg，堿剩馀-11.00mmol/L，碳酸氫根13.40mmol/L，總二氧化碳14.0mmol/L，血氧飽和度96.00%，血乳酸血液檢查： WBC7.08x109/L、N61.3%、L 9.0%、RBC 4.13x1012/L、HGB150g/L、HCT42.1%、PLT117x109/L； 輔助檢查，肝腎功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488.0umol/L，尿酸661.0umol/L； 谷氨酰胺151.0U/L、谷維素654.0U/L、總蛋白46.3g/L、白蛋白29.3g/L、總膽紅素34.1umol/l、直接膽紅素24.7umol/l； 心肌酶光譜：肌酸激酶2025.

4、0mmol/L、肌酸激酶同工酶99.0mmol/L、乳酸脫氫酶745.0mmol/L、-羥基丁酸脫氫酶422.0mmol/L； 同型半胱氨酸143.58摩爾/l； 甘油三酯4.16mmol/l； 輔助檢查、凝血四項： PT20.0秒、APTT97.4秒、Fib4.06g/L。 電解質(zhì)： K 4.16mmol/L、Na 124.0mmol/L、Cl 88.4mmol/L； PS:9014.33 PS /毫升； D-二聚體： 2334.33； 肌紅蛋白：0.045ng/ml； PCT100ng/ml。 門診胸片：建議排除右肺中上肺葉病變、CT檢查。 輔助檢查，痰培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌()； 革蘭陽性

5、桿菌()； 革蘭陽性球菌(偶然)白血球( )。 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏：肺炎克雷伯菌G-桿菌為(優(yōu)勢菌1 )，對阿米卡星、氨芐西林/舒坦、頭孢唑啉、頭孢吡肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、亞胺培南等很敏感。 鮑曼不動桿菌G-桿菌(優(yōu)勢菌2 )，未見多粘菌b，對霉素敏感的抗酸桿菌。 輔助檢查，胸片：右肺可見大片狀密度上升影。住院診斷，中醫(yī)診斷：喘證肺氣虛西醫(yī)診斷：喘鳴原因調(diào)查，診療過程，給予綜合心電監(jiān)視器，繼續(xù)高流量吸氧，心電監(jiān)視器心率159次/分，血氧飽和度45%，呼吸46次/分，血壓68/34mmHg，患者病情危重，急診血液檢查建議凝血4項，腦利鈉肽，D-二聚體，降鈣素原等尼科耳改善呼吸功能，無創(chuàng)呼吸器

6、輔助呼吸。 患者無法配合，口罩吸收氧氣，升壓多巴胺，胺碘酮降低心率，放入地塞米松壺中，滴注甲基強(qiáng)的松，治療抗炎性平喘。 積極治療患者生命體征沒有改善，心率變動159-171次/分，血壓變動75-104/38-65mmHg，血氧飽和度變動45-91%，轉(zhuǎn)移到ICU，與患者家屬聯(lián)系后，轉(zhuǎn)移到ICU治療，現(xiàn)狀體檢：雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性等音，心前區(qū)無隆起、凹陷，無異常搏動，震顫和摩擦感，心界無擴(kuò)大，心率136次/分，律齊，無心包摩擦音，腹部平坦，未見胃腸型和蠕動波，腹軟，壓痛，反跳痛和肌病史、臨床表現(xiàn)、生命體征、輔助檢查，到底是什么?。?大家猜猜看！ ??！ 目前被診斷的有：1.重癥肺炎膿毒癥

7、休克多器官功能障礙(肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血)2.酸中毒3 .電解質(zhì)障礙低鈉血癥4 .高脂血癥、病例分析：1 .患者因肺部感染引起全身多器官障礙(肺、肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血)、組織低灌注、低血在膿毒癥休克狀態(tài)以上檢查結(jié)果顯示，感染嚴(yán)重，肝腎功能受損，心肌酶上升，凝血時間延長，代謝性酸中毒與感染有關(guān)，血脂高，給予休克、血壓上升、修復(fù)酸中毒、抑酸、痰化等綜合治療，經(jīng)2 .發(fā)病原因是過去患者飲酒、吸煙是危險因素，最近兩天未診治咳嗽、痰、嘔吐、腹瀉3 .指示使用抗生素前進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等細(xì)菌學(xué)檢查。 4 .迅速補充液體復(fù)蘇改善周期，迅速檢查血型，補充血小板和血漿改善血液凝固5 .心肌酶異常，功能科

8、心電圖，心臟彩超，腹部彩超， 請進(jìn)行泌尿系統(tǒng)彩超的檢查排除心肌梗塞6 .患者病情允許時進(jìn)行胸部CT檢查進(jìn)一步理解肺部情況7.4小時后討論各種檢查治療，根據(jù)需要進(jìn)行床邊的血液凈化治療治療代謝炎癥介質(zhì)和代謝廢棄物來改善環(huán)境，病例分析： 病毒感染：近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病毒性肺炎的發(fā)病率逐漸增加，細(xì)菌性肺炎相對減少。 其中以腺病毒、呼吸道病毒、流感病毒為主。 (2)細(xì)菌感染：主要由肺炎球菌、流感菌、金黃色葡萄球菌、大腸菌引起。 2 .年齡因素嬰幼兒容易出現(xiàn)，2 .臨床表現(xiàn)，1 .重癥肺炎的一般癥狀有發(fā)熱、咳嗽、流鼻涕等，隨后出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，如精神萎靡、臉色蒼白、陰暗、拒絕進(jìn)食，嘔吐、腹脹。

9、 2 .臨床表現(xiàn)：2 .呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、哮喘最突出，白色粘液痰(病毒性)、膿性痰(細(xì)菌性)再加上粉色泡沫痰(肺水腫時)。 體檢見呼吸表淺，頻率快，鼻扇，吸氣三凹癥，嘴唇周圍和四肢末端發(fā)紺。 聽診能聽到中、小水泡音或喘鳴音。 3 .肺炎和呼吸衰竭的表現(xiàn)：呼吸困難加重，呼吸變淺，重癥者變淺，節(jié)奏改變。 三凹癥明顯，相反不明顯，口唇發(fā)紺，煩躁、困倦、昏睡、痙攣，后期出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)。 PaCO26.67kPa(50mmHg )。2、臨床表現(xiàn)：4 .心血管系統(tǒng)表現(xiàn)和心力衰竭表現(xiàn)：重癥肺炎表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)障礙多，脈搏弱，心率快，心音遲鈍呈奔馬律，紫紺加重，肺部羅音增加等。 重癥者有肝臟腫大、靜脈充

10、盈、四肢浮腫等心力衰竭癥狀。 出現(xiàn)休克和周圍循環(huán)不全時，臉色蒼白，皮膚陰暗潮濕寒冷，花斑、毛細(xì)血管充盈時間長，血壓下降，尿量減少，并發(fā)DIC。 5 .神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神萎靡、困倦、焦躁、重癥者意識障礙、視神經(jīng)乳頭浮腫、昏迷、痙攣，再出現(xiàn)腦疝，死于中樞性呼吸衰竭。 并發(fā)中毒性腦病時，出現(xiàn)高熱頭痛、嘔吐、焦躁、困倦、痙攣、昏迷。 腦脊液壓力明顯增高，不伴有其他變化。 2 .臨床表現(xiàn)：6 .消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹部膨脹，甚至中毒性腸麻痹。 7 .水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，有脫水和水鈉積存的表現(xiàn)，多為代謝性酸中毒的表現(xiàn)，重癥者可同時具有呼吸性酸中毒。 2、臨床表現(xiàn)、體征：患者急性性病臉

11、、臉頰發(fā)紅、鼻翼隆起，皮膚灼熱干燥，嘴角和鼻子周圍有單純皰疹病變寬時有發(fā)紺。 有敗血癥的人會出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點、鞏膜黃染。 早期肺部征象不明顯，胸廓呼吸運動幅度減少，叩診稍渾濁，聽診有呼吸音降低和胸膜摩擦音。 肺實際變化時，叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)，可聽到支氣管呼吸音。 心率加快，有時有心律不齊。 重癥患者在有腸膨脹氣的重癥感染時伴有休克、急性呼吸窘迫綜合征和精神神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)意識模糊、焦躁、呼吸困難、困倦、譫妄、昏迷等癥狀。 波及腦膜炎的有頸阻力和病理反射。 3 .實驗室和影像學(xué)檢查，3 .實驗室和影像學(xué)檢查，重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，1 .意識障礙。 2 .呼吸頻率30次/分鐘。 3 .尿少，尿量20 ml/h或80 ml /4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 4 .動脈收縮壓力為90 mmHg。 5 .需要5. PaO2 60 mmHg、PaO2/FiO2 300、機(jī)械通氣治療。 6. X線胸片示雙側(cè)或多肺葉影響，住院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大50%。 7 .并