1、主動脈夾層的診斷與護理,概述,正常的人體動脈血管有3層。 內(nèi)膜：薄而容易受損的內(nèi)皮細胞層 中膜：較厚，由彈力組織呈螺旋狀 排列形成，以順應(yīng)血管腔 直徑的 改變（擴張或擠壓） 外膜：稍厚，保持血管壁的張力及 形狀的結(jié)締組織 3層結(jié)構(gòu)緊密結(jié)合，共同承載血流的通過。,主動脈夾層的定義,主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)。 本病多見于40歲以上男性，當(dāng)病變侵及顱內(nèi)大血管、冠狀動脈、腎動脈、腸系膜上動脈、或向心包腔、胸腔、支氣管穿破時，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床征象。年自然發(fā)病率約1/10萬，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)死亡

2、，在開始24h內(nèi)每小時死亡率為1%2%，視病變部位、范圍及程度而異，越在遠端，范圍較小，出血量少者預(yù)后較好。 英文名稱及簡寫：aortic dissection,AD，是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險的心血管疾病之一。近10年來，經(jīng)食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像學(xué)檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用，使AD的診斷日益快捷準(zhǔn)確。,主動脈夾層的診斷對懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷,病因 分型 分期 臨床表現(xiàn) 體征 輔助檢查 影像學(xué)檢查,主動脈夾層病因及發(fā)病機制,高血壓（80%主動脈夾層患者有高血壓） 動脈粥樣硬化 特發(fā)性主動脈中層退性性變 遺傳性疾病 先天性主動脈畸形 創(chuàng)傷

3、 主動脈壁炎癥反應(yīng) 發(fā)病誘因：1.用力解大便2.情緒激動3.發(fā)熱咳嗽 4.勞累外傷 發(fā)病機制：中層囊性壞死內(nèi)膜撕裂 病理學(xué)特點：內(nèi)膜撕裂；真假“雙腔”，存在交通；遠段同時存在再破口,病理分型,傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型。 Debakey分型 型：累及升主動脈、不同程度降主動脈和腹主動脈 型：僅累及升主動脈 型：累及降主動脈和不同程度腹主動脈 Stanford分型應(yīng)用更廣泛 A型：累及升主動脈者，預(yù)后差，應(yīng)盡早手術(shù)治療。 B型：僅累及降主動脈者，預(yù)后相對好于A型，但手術(shù)效果差， 應(yīng)積極進行介入治療或采取保守治療。,分期,急性期：指AD發(fā)病3天之內(nèi)者

4、； 亞急性期：發(fā)病3天至2個月者； 慢性期：為發(fā)病2個月以上者或體檢中偶然 發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。 各種病因、各型、各區(qū)、各類的AD均可紛呈于急性期和/或慢性期患者中。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)1：疼痛。為突出而又特征性的癥狀，多數(shù)患者有突發(fā)、 急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛。疼痛部位有時可提示撕裂口 的部位；如僅前胸痛，提示上破口位于升主動脈，痛在頸、喉、頜 或臉也強烈提示升主動脈夾層，若為肩胛痛，則多提示突破口位于 降主動脈，背、腹或下肢痛也強烈提示降主動脈夾層。 疼痛的特征性描述為“撕裂樣” （二）臨床表現(xiàn)2：休克、虛脫與血壓變化 1.約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋

5、漓、皮膚濕冷、面色蒼白、心跳加速，氣促、脈弱或消失等表現(xiàn)， 但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者 原有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高。 2.發(fā)病時血壓可驟然升高，達200/110mmHg以上。 3.血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。 4.兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。,（三）臨床表現(xiàn)3：壓迫癥狀 1.主動脈夾層壓迫腹腔動脈、腸系膜動脈時可引起惡心、 嘔吐、腹脹、腹瀉、黑糞等癥狀； 2.壓迫交感神經(jīng)節(jié)引起霍納綜合征； 3.壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶； 4.壓迫上腔靜脈致上腔靜脈綜合征； 5.累及腎動脈可有血尿、尿閉、急性腰痛、急性腎衰及腎 缺血后血壓增高； 6.夾層

6、擴展到腹腔動脈或腸系膜可致腸壞死急腹癥； 7.夾層破入胸、腹腔可致胸腹腔積血，破入氣管、支氣 管或食道可導(dǎo)致大量嘔血或咯血，這種情況常在數(shù)分鐘 內(nèi)死亡。,（四）臨床表現(xiàn)4：心血管癥狀 1.主動脈瓣關(guān)閉不全，夾層血腫涉及主動脈瓣環(huán)或影響心 瓣葉的支撐時發(fā)生，故可突然在主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期吹 風(fēng)樣雜音，脈壓增寬，急性主動脈瓣返流可以引起心力衰 竭。 2.脈搏改變，一般見于頸、肱或股動脈，一側(cè)脈搏減弱或 消失，反映主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起源。 3.胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或在胸骨上窩可觸到搏動性腫塊。 4.心包摩擦音，夾層破裂入心包腔可引起心包堵塞。 5.胸腔積液：夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起。 （

7、五）臨床表現(xiàn)5：神經(jīng)癥狀 主動脈夾層延伸至主動脈分支頸動脈或肋間動脈，可 造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱、 肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙。,體征,1.病變累及主動脈瓣可致主動脈瓣關(guān)閉不全,急性主動脈 瓣反流可致心力衰竭;可突然在主動脈瓣區(qū)聽到舒張期吹 風(fēng)樣雜音.脈壓增寬。 2.夾層破裂入心包腔可引起心臟壓塞，可有心包摩擦音。 3.脈搏改變，主動脈的分支受壓迫或內(nèi)膜裂片堵塞其起 源，可引起一側(cè)脈搏減弱或消失。 4.胸鎖關(guān)節(jié)處陷窩可觸及腫塊。 5.夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起胸腔積液。,鑒別診斷,急起劇烈胸痛、血壓高、突發(fā)主動脈瓣關(guān)閉不全、兩側(cè)脈搏不等或觸及搏動性腫塊應(yīng)考慮本病

8、。胸痛常被考慮為急性心肌梗死，但心肌梗死時胸痛開始不甚劇烈，逐漸加重，或減輕后再加劇，不向胸部以下放射，伴心電圖特征性變化，若有休克外貌則血壓常低，也不引起兩側(cè)脈搏不等，以上各點可鑒別。,輔助檢查,心電圖 X線平片 超聲 CT MRI 血管造影和DSA,急診初步輔助檢查,1.心電圖：可鑒別AD和心梗，但在AD累及冠脈 開口時可同時存在心梗，約20%的急性A型AD心 電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表現(xiàn)，此類患 者不宜溶栓治療。 2.胸部X線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn) 主動脈影增寬。 3.CT掃描：可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用 1.胸主動脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動脈

9、彩超（TEE） 其優(yōu)點是可在床邊無創(chuàng)進行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂 口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān) 閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。TEE的缺點是可能 引起干嘔、心動過速、高血壓等，有時需要麻醉。 2.主動脈CTA斷層掃描： 可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、 MVR等重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖像，是目前最常 用的術(shù)前影像學(xué)評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近 100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的 偽影干擾。 3.主動脈MRA無創(chuàng)： 可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的 準(zhǔn)確性

10、和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn) 的趨勢。其缺點是掃描時間長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有 一定限制；另外，磁場周圍有磁性金屬絲干擾成像，因而不適用于 體內(nèi)有金屬植入物,4.主動脈DSA： 盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動脈DSA仍然保留著診斷AD “金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維DSA造影 對準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項檢查難以企及的效果。 DSA的缺點是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。 5.血管腔內(nèi)超聲： 可清楚顯示主動脈腔內(nèi)的三維結(jié)構(gòu)，對AD診斷的準(zhǔn)確性高于 TTE和TEE。目前腔內(nèi)超聲探頭的口徑已可減小至8.2F，可通過0

11、.035 的導(dǎo)絲經(jīng)穿刺導(dǎo)入。常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用，對評判夾層裂口和內(nèi) 漏具有較高使用價值。 6.血和尿常規(guī)檢查：白細胞常迅速增高。可出現(xiàn)溶血性貧血和黃 疸。尿中可有紅細胞，甚至肉眼血尿。,治療原則,1.一般治療：臥床休息，減少搬動，監(jiān)測血壓、心率 和尿量。 2.止痛：首選嗎啡靜脈注射。 3.控制血壓：將收縮壓快速降至100120mmHg. （1）受體阻滯劑：劑量逐漸遞增，直至出現(xiàn)滿 意的受體阻滯效應(yīng)，即將心率控制在5565次/分。 （2）硝普鈉：使用足量的受體阻滯劑后，如血 壓仍高于100120mmHg，可加用硝普鈉。 4.手術(shù)治療：伴有近端主動脈夾層的患者應(yīng)予以手術(shù) 治療。 5.介入治療：經(jīng)

12、皮股動脈穿刺放置腔內(nèi)支架-移植體。 6.長期治療：長期服藥以有效控制血壓。,主動脈夾層的護理措施,1.一般護理 （1）病人入院后保持絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測心電、血壓、心率、呼吸等 生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，記錄24h出入量。 （2）嚴密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時間、程度，使用強鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛 是否改善，進行疼痛的連續(xù)性評估；觀察有無頭暈，惡心、嘔吐、聲音嘶啞、 脈搏改變等壓迫癥狀。 （3）給予清淡、易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，給予緩瀉劑以保持大便通暢， 忌用力排便。做好口腔護理，鼓勵患者多飲水，進食新鮮水果、蔬菜和低鹽低 脂的食物。 （4）定時協(xié)助患者床上翻身，動作應(yīng)輕柔，盡量減少患

13、者自己用 力，以免加重病情，可鋪防褥瘡氣墊床，用軟墊保護受壓部位，預(yù) 防壓瘡發(fā)生。 （5）由于突然疼痛劇烈，使病人感覺恐懼、焦慮，對心率、血壓的 控制極為不利，并可促使夾層血腫延伸。因此，應(yīng)及時關(guān)心安慰病 人，解釋病情，以消除恐懼、焦慮心情，積極配合治療。 （6）保證搶救藥品及物品處于功能位，發(fā)生病情變化時及時報告醫(yī)生， 給予對癥處置。,2.鎮(zhèn)靜止痛 由于主動脈血腫不斷延伸導(dǎo)致劇烈疼痛，一般可遵醫(yī)囑使用強效鎮(zhèn)痛劑，如哌替啶100mg肌肉注射，或嗎啡5mg10mg靜脈注射或肌肉注射，以達到鎮(zhèn)靜、止痛作用，減輕病人的恐懼及焦慮心情。 3.減慢心率，控制血壓 由于病人劇烈疼痛、焦慮、恐懼和血壓異常，

14、常出現(xiàn)心率加快（100/min），使用受體阻滯劑艾司洛爾50ug/min300ug/min持續(xù)泵入或口服美托洛爾，控制心率在60次/min左右，以有效延續(xù)或終止夾層血腫繼續(xù)延伸，使疼痛消失。迅速降低血壓和左心室收縮力和收縮速率，以減少對主動脈壁的沖擊力，是有效控制夾層剝離及繼續(xù)擴展的關(guān)鍵措施，應(yīng)盡快將收縮壓降到100mmHg120mmHg.,1,測量血壓時應(yīng)同時測量四肢血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)?？焖俳祲阂韵跗这c0.25ug/(min.kg)10.0ug/(min.kg)持續(xù)泵入，根據(jù)血壓水平逐漸調(diào)整劑量，直至達到目標(biāo)血壓。硝普鈉遇光易分解變質(zhì)，應(yīng)注意避光，現(xiàn)用現(xiàn)配，超過6h應(yīng)重新配制。單用硝普

15、鈉可引起反射性心率加快，須同時給予阻滯劑靜脈注射或口服。控制血壓須同時加用口服降壓藥物，如噻嗪類、鈣離子拮抗劑、阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但一般不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換素抑制劑（ACEI），因其致咳嗽副反應(yīng)可能加重病情。降低血壓過程中須密切觀察病人血壓、心率、意識、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動脈瘤停止擴展的臨床指證。,圍手術(shù)護理,手術(shù)治療的原則是恢復(fù)夾層遠端真腔的血供，切除病變擴張的主動脈段，夾層的隔膜與外膜縫合，目的是預(yù)防主動脈血流經(jīng)內(nèi)膜口持續(xù)進入夾層假腔；預(yù)防和治療夾層隔膜阻塞分支動脈開口引起的肢體或器官缺血。介入治療技術(shù)已應(yīng)用于AD的治療，帶膜

16、支架在DeBakey型AD治療中取得了重大進展，可顯著降低病人的病死率。,術(shù)前訓(xùn)練病人床上排尿、排便，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防便秘發(fā)生；注意觀察病人的情緒變化及心理需求，介紹手術(shù)大致過程，消除或減輕焦慮，主動配合手術(shù)。術(shù)前3d給予軟食，術(shù)晨禁食水，術(shù)前1d常規(guī)藥物過敏試驗、備皮、配血、測體重。 術(shù)后嚴密監(jiān)測生命體征的變化，特別是血壓、心率、血氧飽和度、尿量等。嚴密觀察切口滲血情況，有無血腫或瘀斑。支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血。帶膜支架可能封堵脊椎動脈，影響脊髓供血導(dǎo)致截癱。因此，應(yīng)密切注意監(jiān)測病人上下肢的血壓、動脈搏動（橈動脈、足背動脈）、皮膚顏色及溫度，同時注意病人的肢體感覺、運動及排便情況。術(shù)后當(dāng)天床上做足背屈曲運動、術(shù)后第1天床邊適量運動，以后每天逐漸增加活動量和時間，促進腸蠕動，增加食欲，增加自信心，