1、濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 馬玉磊 2016.5.24,休克病人的觀察與護理,一 定義,休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。,二 病因和分類,（一）按導致休克的原因分 （二）按休克發(fā)生的始動因素分 （三）按休克時血流動力學特點分,（一）按導致休克的原因分,1. 低血容量性休克 2. 感染性休克 3. 心源性休克 4. 神經(jīng)源性休克 5. 過敏性休克,（二）按休克發(fā)生的始動因素分,1. 低血容量性休克 2. 心外阻塞性休克 3. 心源性休克 4. 分布性休克

2、,（三）按休克血流動力學特點分,1.低排高阻型休克：冷休克 2.高排低阻型休克：暖休克,三 病理生理,（一）微循環(huán)障礙 （二）代謝改變 （三）內臟器官繼發(fā)性損害,（一）微循環(huán)障礙,微循環(huán)是微動脈與微靜脈之間毛細血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)中最基層的結構和功能單位。 1.微循環(huán)收縮期：少灌少流，灌少于流 2.微循環(huán)擴張期：灌多少流，灌大于流 3.微循環(huán)衰竭期：不灌不流，發(fā)生DIC,（二）代謝障礙,1.葡萄糖以無氧酵解供能，ATP生成減少；細胞腫脹、變性和壞死； 2.胰高血糖素生成增多，高血糖； 3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 4.代謝性酸中毒、氮質血癥； 5.細胞的損傷； 6.細胞凋亡。,1,

3、2,3,4,5,6,（三）內臟器官繼發(fā)性損害,應激性潰瘍,腎衰,意識障礙,心衰,肝衰,呼吸窘迫,四分期及臨床表現(xiàn),（一）休克前期 （二）休克期 （三）休克晚期,（一）休克前期：代償期,失血量：機體失血量低于20%。 神志：清楚，緊張，煩躁； 皮膚粘膜：潮濕，蒼白，濕冷； 脈搏：快，弱，細，但不超過100次/分； 呼吸：增快，過度通氣； 血壓：正常，舒張壓脈壓差，脈壓小于30mmHg； 尿量：正?；蛏儆?530ml/h。 此期若能及時補充血容量，病情可較快好轉,（二）休克期：可逆性失代償期,失血量：機體失血量達20%40%。 神志：淡漠，遲鈍，神志不清； 皮膚粘膜：發(fā)紺，紫紺，花斑； 脈搏：細速

4、（超過120次/分），摸不清； 呼吸：淺促，進行性呼吸困難； 血壓：下降，脈壓差，測不出； 尿量：少尿甚至無尿； 此期病情嚴重，但如能及時搶救，仍 能好轉。,（三）休克晚期：不可逆期,失血量：機體失血量超過40%。 神志：意識模糊或昏迷； 皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出； 呼吸：微弱或不規(guī)則； 血壓：測不出； 尿量：無尿； 體溫不升； 并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。 此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,（一）休克晚期：不可逆期,失血量：機體失血量超過40%。 神志：意識模糊或昏迷； 皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出； 呼吸：微弱或不規(guī)則；

5、 血壓：測不出； 尿量：無尿； 體溫不升； 并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。 此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,五休克的診斷,1. 發(fā)生休克的原因 2. 意識異常 3. 脈率超過100次/分 4. 四肢濕冷、蒼白、紫紺、皮膚發(fā)花，尿少或無尿 5. 收縮壓80mmHg 6. 脈壓20mmHg 7. 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上 符合1+（2.3.4中兩項）+（5.6.7中一項）即可診斷！,六休克的治療,原則：補充血容量，恢復細胞組織灌注 （一）緊急救護 （二）病因治療 （三）積極補充血容量 （四）應用血管活性藥 （五）保護重要器官,（一） 緊急救護,1處理原發(fā)傷：對創(chuàng)傷的病人，應

6、做包扎、固定、制動、止血。 2保持呼吸道通暢：解開衣領，使頭部仰伸，清除呼吸道分泌物或異物。給氧，必要時給予呼吸機輔助呼吸。 3安置休克臥位：安置病人于頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520臥位，以增加回心血量。 4其他措施：如鎮(zhèn)靜止痛、保暖，如為燒傷可口服淡鹽水或燒傷飲料。,（二）病因治療,消除引起休克的病因與恢復有效循環(huán)血量同等重要！ 外科休克病人，如內臟出血、消化道穿孔、腸絞窄、急性化膿性梗阻性膽管炎、這些疾病是導致休克的根本原因，只有去除原因，抗休克治療才能有效。必要時可邊抗休克邊手術！,（三） 補充血容量,補充血容量是治療休克最基本和最首要的措施，也是糾正休克引起組織低灌注和缺氧狀態(tài)

7、的關鍵。 原則是及時、快速、足量。 在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP和尿量的基礎上，估計和調整補液量。,（三）補充血容量,晶體液：先用 等滲鹽水、平衡鹽溶液。 擴容作用迅速。 膠體液：后用 低分子右旋糖酐、代血漿、 血漿、白蛋白。 擴容作用持久。,（四）血管活性藥物,理想的血管活性藥物既能迅速提升血壓，又能改善心腦血管等內臟器官的組織灌流。 血管收縮劑：如多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺、腎上腺素等 血管擴張劑；如酚妥拉明、硝酸甘油等 選擇應結合病情，兼顧重要臟器的灌注水平，臨床常將血管收縮劑與擴張劑聯(lián)合應用。,七 休克的護理,（一）一般護理 （二）病情評估與護理 （三）液體復蘇的護理,（一） 一般護理,1

8、保暖 2臥位 3吸氧 4建立靜脈通路 5. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 6. 預防感染,（二） 病情評估與護理,一看：觀察意識、呼吸、膚色 二摸：脈搏、皮膚溫度與濕度 三查：傷口的部位、數(shù)目、出血 四測：血壓、尿量,（三）液體復蘇的護理,1保持輸液通暢 2記出入量 3觀察病情的變化，防止補液不足或過量,需注意的兩個問題,1血壓：休克并不一定伴有低血壓，出現(xiàn)低血壓時，休克已進入失代償期！以血壓降低作為是否發(fā)生休克的分水嶺，顯然是錯誤的！ 2尿量：尿量是反應腎臟灌注的指標，腎臟灌注不良往往提示全身其他臟器也灌注不良；也是判斷擴容治療是否有效的直接而簡單的指標。尿量30ml/h，表示抗休克措施有效！,休克指數(shù)的概念,休克指數(shù)=脈搏收縮壓（mmHg） 1 輕度休克，失血量20%-30% （成人1000ml） 1.5 嚴重休克，失血量30%-50% （成人1500ml） 2 重度休克，失血量50% （成人2000ml）,復習題,1. 觀察休克時，下列哪項是反映組織灌注量最簡單有效的指標（ ） A 血壓 B 脈搏 C 神志 D 尿量 E 皮膚 2. 下列關于判斷休克是否存在的指標中最重要的是（ ） A 尿量 30ml/h B 脈壓 30mmHg C 脈率 50次/分 D 意識淡漠或煩躁 E 皮膚蒼白濕冷 3. 休克病人代償期的主要表現(xiàn)是（ ） A 脈細速，血壓低，脈壓