1、首次病程記錄格式說(shuō)明一、字體：標(biāo)題居中，宋體4號(hào)字，加粗，其余均為宋體5號(hào)字，首行空兩格。行間距：?jiǎn)伪缎芯?。二、日期：年為四位?shù)，月、日、時(shí)、分均為兩位數(shù)，時(shí)、分之間冒號(hào)間隔。例如：2010年08月05日09：08三、內(nèi)容：首行記錄患者基本情況，如姓名、性別、年齡，民族、出生地、婚否、主訴、入院時(shí)間、入院方式。（一）病例特點(diǎn)：（要求突出本病例特點(diǎn)）1、患者系（嬰幼兒、青年、中年、老年），男/女性，病程有多長(zhǎng)時(shí)間；2、主要病史（包括有鑒別意義的陰性癥狀）；3、重要的（相關(guān)的）既往史、個(gè)人史、家族史等；4、體格檢查；5、輔助檢查.（二）初步診斷及診斷依據(jù)（三）鑒別診斷并進(jìn)行分析。（四）診療計(jì)劃：提

2、出具體的檢查及治療措施安排，包括擬檢查、治療項(xiàng)目及手術(shù)名稱(chēng)。附一：首次病程記錄2010年03月26日15：28患者：，男，56歲，以“外傷致右踝疼痛、腫脹1小時(shí)”為主訴入院。一、病例特點(diǎn)：1、老年男性，原有心臟病史，生活自理，血壓正常。2、1小時(shí)前車(chē)禍致右踝扭傷，傷后不敢站里行走，右踝腫脹、疼痛劇烈。3、查體：體溫36.50C脈搏87次分呼吸23次分血壓13080mmHg,精神好，右踝腫脹，畸形不明顯，環(huán)形壓痛，可聞及骨擦音，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，足趾活動(dòng)正常。4、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。二、初步診斷及診斷依據(jù)：診斷：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)

3、半脫位依據(jù)：1、車(chē)禍致右踝扭傷、疼痛、腫脹1小時(shí)。2、環(huán)形壓痛，骨摩擦音，腫脹，活動(dòng)受限。3、X線示（2010.03.25.本院）：右內(nèi)、外踝骨折并踝關(guān)節(jié)半脫位。三、鑒別診斷：踝關(guān)節(jié)韌帶損傷：受傷史及癥狀相似，但踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)存在，X線可有內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，表示韌帶損傷，但骨質(zhì)無(wú)中斷。病理骨折：少見(jiàn)，外力小，傷前可能有慢性疼痛、腫脹，X片上可以看到骨破壞影像。四、診療計(jì)劃：1、二級(jí)護(hù)理。2、普通飲食。3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血運(yùn)。4、化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖、胸片等。5、必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。6、若無(wú)手術(shù)禁忌證，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：附二

4、：首次病程記錄2010年03月26日15：28患者：，男，70歲，以“用力后突發(fā)胸骨后痛3小時(shí)”為主訴入院。一、病例特點(diǎn)：1. 老年男性，原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHg。2. 發(fā)病急。3小時(shí)前患者用力后突發(fā)胸骨后痛，為針刺樣，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，無(wú)惡心嘔吐，含化硝酸甘油片未見(jiàn)效。3. 體檢：T36.4oC，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，兩肺呼吸音粗，肺底部聞及細(xì)小水泡音，心率100次/分，心音低鈍，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。4. ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死。二、初步診斷：1、急性廣泛前壁心肌梗死心功

5、能2級(jí)（killip分級(jí)）2、高血壓?。?級(jí)，極高危）三、診斷依據(jù)：1. 原有高血壓病史，平時(shí)血壓波動(dòng)在180200/95105mmHg，突發(fā)胸骨后痛3小時(shí)。2. 心率100次/分，心音低鈍，雙肺底聞及少許水泡聲。3. 心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。四、鑒別診斷：1、心絞痛：心絞痛的疼痛性質(zhì)與心肌梗死相同，但發(fā)作較頻繁，每次發(fā)作歷時(shí)短，一般不超過(guò)15分鐘，發(fā)作前常有誘發(fā)因素，不伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加、紅細(xì)胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心電圖無(wú)變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高，很少發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，可資鑒別。2、急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎，可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，心電圖有

6、ST 段和T波變化。但心包炎患者在疼痛的同時(shí)或以前，已有發(fā)熱和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重，體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死嚴(yán)重，心電圖出aVR外，其他導(dǎo)聯(lián)均有ST 段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：肺動(dòng)脈大塊栓塞?？梢鹦赝?、氣急和休克，但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)。如右心室急劇增大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)和該處第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音等。發(fā)熱和白細(xì)胞增多出現(xiàn)也較早。心電圖示電軸右偏，I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波或原有的S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波和T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)渡區(qū)向左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，與心肌梗死的變化不同，可資鑒別。4、

7、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，可有上腹部疼痛及休克，可能與急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，不難作出鑒別，心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診斷。5、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：以劇烈胸痛起病，頗似急性心肌梗死。但疼痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓或偏癱。X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，心電圖無(wú)心肌梗死圖形，可資鑒別。五、診療計(jì)劃：1. I級(jí)護(hù)理。2. 低鹽、低脂流質(zhì)飲食。3. 吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)。4. 抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心肌代謝。5. 立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造

8、影術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架術(shù)。6. 完善相關(guān)輔助檢查、包括凝血四項(xiàng)、心梗三項(xiàng)等。7. 動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化。主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：附三首次病程記錄201210721：48患者劉某，女，35歲，巳婚、漢族，郁南縣人。因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí)，于今天15：35時(shí)步行入院。一、病例特點(diǎn)：1、患者系中年女性，35歲，病程7小時(shí)。末次月經(jīng)2012年9月20日；2、主要臨床表現(xiàn)：持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，伴畏冷、惡心欲嘔，大便意強(qiáng)；3、既往體健，無(wú)類(lèi)似病史，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)輸血史；4、查體：T37.8C，R20次/分，P88次

9、/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體征，HR88次/分，心率心律齊整。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹腹肌稍緊張，臍部及右下腹輕度深壓痛，伴反跳痛，以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚，未捫及明顯包塊，肝脾肋下末觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音稍弱。結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性、腰大肌試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，肛門(mén)外生殖器無(wú)異常；5、輔助檢查資料：1）血常規(guī)：WBC17.6*109、N0.89、L0.112）尿常規(guī)：淡黃、RBC0-2，WBC()，HCG(-)；3）B超：闌尾炎聲像，盆腔少量積液。二、初步診斷：急性化膿性闌尾炎。三、診斷依據(jù)：

10、1、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí)，伴畏泠惡心欲嘔；2、體查右下腹肌張力高，具壓痛及反跳痛，結(jié)腸充氣試驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽(yáng)性；3、輔助檢查血象增高提示感染存在，B超提示闌尾腫大聲像。四、鑒別診斷：宮外孕破裂出血。育齡女性常有停經(jīng)史，腹痛以下腹部為主，伴下腹墜脹痛，常伴陰道流血，出血多時(shí)迅速發(fā)生休克表現(xiàn)，尿HCG常為陽(yáng)性，而闌尾炎時(shí)此檢查為陰性，B超?？梢?jiàn)盆腔大量積液或血。五、診療計(jì)劃：1、立即完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備；2、急診(闌尾切除)手術(shù)，3、術(shù)前術(shù)后抗炎、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：附四首次病程記錄2013-1-10 1：48患者何亞梅，女，35歲，因腰痛伴左下肢放射痛6月余而收入院

11、治療。一、病例特點(diǎn)：1、患者訴6個(gè)月前彎腰抬重物后出現(xiàn)腰痛，伴有左下肢放射痛，多于勞累及活動(dòng)后出現(xiàn)，經(jīng)平臥休息可緩解。無(wú)發(fā)熱畏寒、無(wú)咳嗽、氣促。癥狀緩慢加重，漸出現(xiàn)行走障礙和夜間痛，起病后精神、胃納一般，大便稍秘結(jié)，小便正常，體重?zé)o明顯變化。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查CT后擬腰椎間盤(pán)突出癥而保守治療，但效果欠佳?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療而入院。2、體查：脊柱生理彎曲稍平直，未見(jiàn)明顯側(cè)彎，彎腰受限，L5S1椎旁有壓痛，骶棘肌緊張。臀部坐骨神經(jīng)骨盆出口處環(huán)跳穴無(wú)壓痛。中醫(yī)首次病程記錄髕骨上15cm處大腿周徑：左50cm、右53cm，左小腿后側(cè)、足底感覺(jué)減退，左下肢直腿抬高試驗(yàn)50、加強(qiáng)試驗(yàn)，屈頸試驗(yàn)，雙側(cè)足拇長(zhǎng)伸肌肌力V級(jí)，首次病程記錄模板雙膝反射正常，踝反射左側(cè)減退，右側(cè)正常。3、輔助檢查：CT示：L5、S1椎間盤(pán)突出中央偏左型，L3-4、L4-5椎間盤(pán)輕度膨出。二、診斷：腰椎間盤(pán)突出癥L5S1。三、診斷依據(jù)：1、患者青壯年，有外傷史，有典型腰痛伴左下肢放射痛癥狀。2、查體：腰椎平直，L5-S1椎旁有壓痛，腰部活動(dòng)受限，左下肢直腿抬高試驗(yàn)50，加強(qiáng)試驗(yàn)。3、CT示：L5、S1椎間盤(pán)突出。四、鑒別診斷：1、椎管腫瘤：患者青壯年，有外傷史，疼痛于活動(dòng)時(shí)加重、休息后