1、第一講COPD的定義與發(fā)病機(jī)制,中國COPD聯(lián)盟, 定義 流行病學(xué) 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制、病理、病理生理,主要內(nèi)容,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的定義,COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng),正常,COPD,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的定義, 最新的COPD定義強(qiáng)調(diào) COPD是可以預(yù)防和可以治療的 COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應(yīng),為戰(zhàn)勝COPD 建立信心 采取更積極的態(tài)度,COPD是個(gè)全身

2、 系統(tǒng)疾病,COPD規(guī)范化診斷和治療, 全身炎癥 全身氧化負(fù)荷異常 循環(huán)血液中細(xì)胞因子 炎癥細(xì)胞異?；罨?骨骼肌功能不良 骨骼肌重量逐漸減輕 呼吸衰竭 肺源性心臟病,Systemic inflammation,COPD規(guī)范化診斷和治療,氣流受限, COPD的氣流受限呈不完全可逆性 吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/ FVC 70% 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義,COPD規(guī)范化診斷和治療,氣流受限,注意 診斷COPD的肺功能中所指的FEV1均為使用支氣管擴(kuò)張劑后的值 用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1 / FVC 仍 70%，該點(diǎn)表明即使經(jīng)過用藥治療后，肺功能仍無法恢復(fù)正常,COPD規(guī)范化診斷和治療,正

3、常和典型的輕、中度COPD患者的肺功能曲線,COPD與慢支、肺氣腫, 以前，很多COPD的定義總是強(qiáng)調(diào)“肺氣腫”和“慢性支氣管炎” 肺氣腫，只是一個(gè)病理術(shù)語，但常在臨床中應(yīng)用是不正確的 慢性支氣管炎，指每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者，是一個(gè)在臨床和流行病學(xué)仍在應(yīng)用的術(shù)語。但其并不能反映與COPD患者致殘率和病死率密切相關(guān)的氣流受限情況 慢性支氣管炎是COPD最常見的原因，但不是所有CB均一定發(fā)展為COPD。,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD與支氣管哮喘, 支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都 是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同 哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)

4、鍵特征,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD與支氣管哮喘, 部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床上與COPD很難鑒別 COPD和哮喘也可以發(fā)生于同一個(gè)患者；由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低,COPD規(guī)范化診斷和治療, 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD,COPD規(guī)范化診斷和治療, COPD在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率都很高，經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，并且持續(xù)增長。 不同國家、以及同一國家的不同人群COPD患病率、發(fā)病率和死亡率均不同，但總體上與吸煙率

5、直接相關(guān)，許多國家木材和其他生物燃料燃燒所致的空氣污染也是COPD的危險(xiǎn)因素。 在未來十年內(nèi)，隨著COPD危險(xiǎn)因素暴露的持續(xù)增加，世界人口年齡結(jié)構(gòu)的改變，COPD發(fā)病率和負(fù)擔(dān)仍將增加。 COPD花費(fèi)昂貴，包括直接花費(fèi)（用于診斷及治療的衛(wèi)生資源的直接消耗）和間接花費(fèi)（疾病造成的勞動(dòng)能力喪失、誤工、過早死亡、護(hù)理者或家庭的花費(fèi)）。,COPD流行病學(xué),COPD規(guī)范化診斷和治療,我國20032004年部分地區(qū)40歲以上人群COPD患病率的調(diào)查,地區(qū) 患病率 COPD數(shù)/流調(diào)人數(shù) 北京(延慶縣) 9.11% 148/1624 廣東(韶關(guān)、廣州） 9.40% 309/3286 天津市 10.52% 119

6、/1131 總體 9.53% 576/6041,用全國資料,COPD規(guī)范化診斷和治療,19702002年美國六大疾病死亡趨勢圖,COPD規(guī)范化診斷和治療,美國1980-2000年COPD死亡率,死亡人數(shù) 1000,COPD規(guī)范化診斷和治療,1990 2020 缺血性心臟病 腦血管疾病 下呼吸道疾病 腹瀉 圍產(chǎn)期疾病 COPD 結(jié)核病 麻疹 交通事故 肺癌,第6位,第3位,全世界范圍COPD死亡率,Source: Murray & Lopez. Lancet 1997,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD患病率和死亡率升高的原因, 危險(xiǎn)因素增多 年齡結(jié)構(gòu)改變（老齡化）,COPD規(guī)范化診斷和治療,C

7、OPD的流行病學(xué), 從以上流行病學(xué)資料可以看出： 民眾和政府對COPD的重視不夠 同時(shí)COPD患病率和死亡率有逐年上升趨勢,COPD規(guī)范化診斷和治療,需全球共同努力逆轉(zhuǎn)這一趨勢,COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 花費(fèi)極高 直接花費(fèi)（用于疾病診斷、治療的的直接醫(yī)療消耗） 間接花費(fèi)（疾病造成的致殘、誤工、早亡、家庭花費(fèi)等） 美國2002年COPD的直接花費(fèi)是180億美金，間接花費(fèi)是 141億美金 1992年美國，65歲以上COPD患者每人每年花費(fèi)（8,482 美金），是非COD患者（3,511美金）的2.5倍,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的社會負(fù)擔(dān),DALY（傷殘-校正生存年數(shù)），這一指標(biāo)是指對致殘后帶

8、殘生存年數(shù)和早年死亡所失去的生存年數(shù)的總和，用于衡量某一疾病的社會負(fù)擔(dān),COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的流行病學(xué),中國,制定指南,COPD規(guī)范化診斷和治療,ATS/ERS,WHO,提高認(rèn)識 提供幫助,United States,United Kingdom,Argentina,Australia,Brazil,Austria,Canada,Canada,Chile,Belgium,China,Denmark,Columbia,Costa Rica,Croatia,Egypt,France,Germany,Greece,Ireland,Italy,Guatemala,Hong Kong Ch

9、ina,Japan,Iceland,India,Korea,Kyrgyzstan,Latvia,Lithuania,Mexico,Moldova,Nepal,Macedonia,Malta,Netherlands,New Zealand,Poland,Norway,Portugal,Republic of Georgia,Romania,Russia,Singapore,Slovakia,Slovenia,Saudi Arabia,South Africa,Tatarstan Republic,Spain,Sweden,Thailand,Turkey,Switzerland,Ukraine,U

10、nited Arab Emirates,Taiwan ROC,Venezuela,Vietnam,Peru,Yugoslavia,Albania,Bangladesh,COPD的危險(xiǎn)因素,營養(yǎng),COPD規(guī)范化診斷和治療,感染,社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài),基 因,肺臟生長與發(fā)育,COPD的危險(xiǎn)因素, 危險(xiǎn)因素均歸因于遺傳與環(huán)境的共同作用結(jié)果 同樣有吸煙史，并非均會發(fā)展為COPD 危險(xiǎn)因素相互關(guān)聯(lián) 性別可能影響個(gè)體是否吸煙，職業(yè)或環(huán)境暴露 社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)可能影響嬰兒的出生體重（肺臟的生長與發(fā)育） 存活時(shí)間越長則暴露于危險(xiǎn)因素的時(shí)間越多等,COPD規(guī)范化診斷和治療, 就世界范圍而言，吸煙是最常見的導(dǎo)致COPD的危險(xiǎn)

11、 因素。 報(bào)道最詳盡的遺傳性危險(xiǎn)因素是嚴(yán)重的先天性1-抗胰蛋白酶缺乏。由此制成模型用以研究其他遺傳性危險(xiǎn)因素如何導(dǎo)致COPD。 在個(gè)體一生中可能遇到的吸入性暴露中，僅有煙草煙霧、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（蒸汽，刺激劑，煙霧）是已知的可導(dǎo)致COPD的危險(xiǎn)因素。還需收集更多數(shù)據(jù)研究其他危險(xiǎn)因素的致病情況。 室內(nèi)空氣污染，尤其是來自生物燃料加工場所的燃燒煙霧，在發(fā)展中國家與COPD患病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，特別是女性。,COPD規(guī)范化診斷和治療,病理, 中央氣道（氣管、內(nèi)徑2mm的支氣管） 炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞 結(jié)構(gòu)變化：杯狀細(xì)胞、粘液腺增大、鱗狀上皮化生, 外周氣道（內(nèi)徑CD 4+） 纖維母

12、細(xì)胞 結(jié)構(gòu)變化：氣道壁增厚、支氣管周圍纖維化、 氣道腔炎性滲出、氣道狹窄,COPD規(guī)范化診斷和治療,病理, 肺實(shí)質(zhì)（呼吸性細(xì)支氣管和肺泡） 炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞。 結(jié)構(gòu)變化：肺泡壁破壞、上皮和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、 肺氣腫形成, 肺血管 炎癥細(xì)胞：巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞 結(jié)構(gòu)變化：內(nèi)膜增厚、平滑肌增生,COPD規(guī)范化診斷和治療,發(fā)病機(jī)制, 氣道炎癥 氧化應(yīng)激 蛋白酶/抗蛋白酶失衡,COPD規(guī)范化診斷和治療,COPD的發(fā)病機(jī)制,氣道炎癥,COPD中的炎癥細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 巨噬細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 B淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞 上皮細(xì)胞,參與COPD的炎癥介質(zhì) 趨化因子： LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和

13、T淋巴細(xì)胞 IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞 致炎因子： TNF-、IL-6 放大炎癥反應(yīng) 生長因子： 轉(zhuǎn)化生長因子- 誘導(dǎo)小氣道纖維化,COPD規(guī)范化診斷和治療,氧化應(yīng)激, 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 COPD患者呼出氣濃縮物、痰、血中氧化應(yīng)激的標(biāo)志物（如過氧化氫和 8- isoprostane）增加 氧化應(yīng)激對肺組織的不利影響 激活炎癥基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降,COPD規(guī)范化診斷和治療,蛋白酶/抗蛋白酶失衡, COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)

14、結(jié)締組織的主要成分，蛋白 酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重要原因，并且是不可逆的,COPD規(guī)范化診斷和治療,蛋白酶,蛋白酶抑制劑,？,CD8+ 淋巴細(xì)胞,吸煙 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬細(xì)胞 嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子 白介素 （IL-8） 介質(zhì)（LTB4）,嗜中性粒細(xì)胞,嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶 組織蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破壞 （肺氣腫）,粘液分泌亢進(jìn) （慢性支氣管炎）,發(fā)病機(jī)制,COPD規(guī)范化診斷和治療,有害顆粒 和氣體,肺部炎癥,抗氧化劑,氧化應(yīng)激,COPD,修復(fù)機(jī)制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因子,發(fā)病機(jī)制,COPD規(guī)范化診斷和治療,C

15、OPD的病理生理,氣流受限和氣體限閉,氣體交換異常,粘液高分泌,肺動(dòng)脈高壓,COPD規(guī)范化診斷和治療,炎癥,氣流受限,病理生理,小氣道疾病 氣道炎癥 氣道重建,肺實(shí)質(zhì)破壞 肺泡牽拉作用消失 彈性回縮力下降,粘液高分泌,纖毛功能失調(diào),氣流受限,氣體陷閉 肺過度充氣,氣體交換異常,肺動(dòng)脈高壓,慢性咳、痰,肺心病,病理生理,氣道重塑 肺彈性回縮力,COPD規(guī)范化診斷和治療,可逆因素 支氣管內(nèi)炎癥細(xì)胞的聚集、 粘液的分泌和血漿滲出物 中央和外周氣道平滑肌 的收縮 運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)充氣過度,COPD氣流受限不完全可逆的原因,病理生理,不可逆因素 氣道纖維化性窄 肺泡破壞使彈性回縮力減弱 肺泡支撐破壞使小氣道關(guān)閉,總 結(jié), COPD