1、.,1,原發(fā)性醛固酮增多癥（診治指南） J Clin Endocrin Metab，2008,2,.,Case Detection,Diagnosis and Treatment of Patientswith Primary Aldosteronism: An Endocrine Society ClinicalPractice Guideline),2008年6月美國(guó)J Clin Endocrin Metab雜志 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)起,國(guó)際內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)、歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)、日本內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、日本高血壓學(xué)會(huì)6家學(xué)會(huì)共同參與組織制訂,3,.,定義,原醛癥是一組醛固酮分泌增

2、多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。（Conn綜合征 1955年） 醛固酮增多：原發(fā)性 繼發(fā)性 （腎血流 RAS）,4,.,原醛癥的常見(jiàn)原因/分型,腎上腺腺瘤 （APA） 6090% （多單側(cè)腺瘤，2cm） 單側(cè)或雙側(cè)腎上腺增生 （IAH）2530% 遺傳缺陷所導(dǎo)致的糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)的醛固酮增多癥（GRA） 醛固酮癌，分泌醛固酮組織,5,.,發(fā)病率,大于10%（所有高血壓人群） 1、2、3級(jí)高血壓患者中的患病率分別為2%、8%和13% 頑固性高血壓( resistant hypertension)：17% 23%。,6,.,臨床表現(xiàn),高血壓 （大多數(shù)患者的唯一表現(xiàn)） 僅有9%

3、37%的病人有低血鉀 因此，低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血鉀小于3.5mmol/L；低血鉀作為診斷原醛癥的敏感性、特異性和診斷陽(yáng)性率均很低,低血鉀表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉，心臟、腎臟表現(xiàn),7,.,少見(jiàn)的典型病例,高血壓 低血鉀、高血鈉 堿血癥 尿鉀高：血鉀25mmol/24h 部分可有蛋白尿，腎功能減退,8,.,推薦篩查的病人,高血壓2 級(jí)（血壓160179/100109mmHg）；3級(jí)（血壓180/110mmHg） 藥物抵抗性高血壓 高血壓伴有持續(xù)性或利尿劑引起的低血鉀 高血壓伴有腎上腺意外瘤 有早發(fā)高血壓或40歲以前發(fā)生腦血管意外家族史的高血壓病人 原醛癥患者

4、一級(jí)親屬的高血壓病人,9,.,診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值 ARR,診斷性試驗(yàn),亞型分類,10,.,ARR測(cè)定,條件： 清晨起床后2小時(shí)，坐位5-15分鐘 小心采血，避免溶血和血流淤滯 糾正低血鉀 不限鹽 室溫存血樣（放置在冰上會(huì)促進(jìn)非活性腎素向活性腎素的轉(zhuǎn)化），離心后快速冷凍血漿 干擾藥物洗脫2-4周 測(cè)定值,11,.,篩查和診斷性實(shí)驗(yàn)需停用影響醛固酮水平的藥物 阻滯劑、甲基多巴，可樂(lè)定假陽(yáng)性 ACEI,ARB,CCB,利尿劑假陰性 可用降壓藥物： 緩釋維拉帕米 Verapamil 肼苯噠嗪 Hydralazine 鹽酸哌唑嗪 Prazosin Hydrochloride 甲磺酸

5、多沙唑嗪 Doxazosin Mesylate 鹽酸特拉唑嗪片 Terazosin Hydrochloride,12,.,ARR的影響因素,年齡：當(dāng)年齡65歲時(shí)，年齡對(duì)腎素的降低的影響大于對(duì)醛固酮的降低的影響 取血時(shí)間，最近的飲食，體位以及維持該體位的時(shí)間 藥物 取血方法，取血困難 血鉀水平 肌酐水平（腎衰假陽(yáng)性ARR）,13,.,ARR的影響因素,14,.,ARR的影響因素,15,.,ARR的計(jì)算和結(jié)果判斷,醛固酮(ng/dl)/腎素 (ng/mlh)（aldosterone-renin ratio， ARR） 醛固酮(pg/ml)/10*腎素 (ng/mlh) ARR 20, 30, 40

6、, 同時(shí)醛固酮 15ng/dl，高度懷疑原醛 清晨起床后至少2小時(shí)，坐位5-15分鐘，之前不限制食鹽攝入,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,ARR 25 時(shí)高度提示原醛癥; ARR 50 者則可以確診 結(jié)合高醛固酮水平（15ng/dl) 需除外因使用利尿劑使血鉀降低而抑制醛固酮的分泌,或因腎臟受損而出現(xiàn)的低PRA,故采用PAC /PRA比值僅作為原醛癥的篩選試驗(yàn),如果ARR的測(cè)定值仍不能確定診斷，高血壓可以被對(duì)醛固酮測(cè)定結(jié)果影響小的藥物控制，停用可能影響ARR的其他藥物至少2周,18,.,診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值 ARR,診斷性試驗(yàn),口服鈉負(fù)荷試驗(yàn) 鹽水輸注試驗(yàn) 氟氫可的松抑制試驗(yàn) 卡托普利試驗(yàn)

7、 試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物，糾正低血鉀,亞型分類,19,.,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)：200mmol/d(6g/d),3天 尿醛固酮12ug/24h(+) 鹽水輸注試驗(yàn)：臥位1h后NS 2L ivgtt 4h 血漿醛固酮，5ng/dl(-);10ng/dl(+) 氟氫可的松抑制試驗(yàn)：0.1mg, q6h,4d,補(bǔ)鈉鉀 血漿醛固酮6ng/dl 卡托普利試驗(yàn)：25-50mg，立位1h 血漿醛固酮受抑30%(-),20,.,口服鈉負(fù)荷試驗(yàn),原醛患者高鈉狀態(tài)下，高醛固酮不被抑制。 鈉攝入200mmol/d（6g/d）3天。補(bǔ)充鉀在正常范圍。d3晨到d4晨留24h尿測(cè)醛固酮。 排除PA：無(wú)腎臟疾病時(shí)，尿醛固

8、酮12ug/24h（33.3 nmol/d），14ug/24h（38.8 nmol/d）。 禁忌：嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、心衰、心律失常、嚴(yán)重低血鉀等。,21,.,靜脈鈉輸注試驗(yàn),臥位至少1小時(shí)后臥位輸注生理鹽水2000ml，4小時(shí)輸完，08:00-09:30開(kāi)始，0h和4h取血測(cè)定腎素、醛固酮、血鉀，監(jiān)測(cè)血壓和心率 輸注后血漿醛固酮10ng/dl高度懷疑PA，5-10ng/dl不能確定 禁忌：嚴(yán)重高血壓、腎功能不全、心衰、心律失常、嚴(yán)重低血鉀等。,22,.,氟氫可的松抑制試驗(yàn),口服0.1mg氟氫可的松Q6h 4天，同時(shí)服用KCl 緩釋片（Q6h，血清鉀接近4mmol/l），緩釋NaCl（30

9、mmol，3次/日），保持尿鈉至少 3mmol/kg。第4天10:00患者坐位取血測(cè)醛固酮，7:00和10:00測(cè)定血漿皮質(zhì)醇。 PRA6ng/dl確診PA。,23,.,卡托普利試驗(yàn),坐位或站立至少1小時(shí)后患者口服25-50mg卡托普利。0，1，2小時(shí)坐位取血測(cè)定PRA，血漿醛固酮和皮質(zhì)醇。 卡托普利抑制血漿醛固酮（30%）。PA患者血漿醛固酮仍高，PRA仍低。雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生患者醛固酮偶有降低。,24,.,診斷流程,篩查指標(biāo),血漿醛固酮/腎素比值 ARR,診斷性試驗(yàn),口服鈉負(fù)荷試驗(yàn) 鹽水輸注試驗(yàn) 氟氫可的松抑制試驗(yàn) 卡托普利試驗(yàn) 試驗(yàn)前應(yīng)停用對(duì)測(cè)定有影響的藥物,亞型分類,腎上腺CT掃描 單

10、側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變（腺瘤或增生） 確診原醛癥的病人年齡在20歲以下，有原醛癥或有年輕人卒中的家族史， 則應(yīng)做基因檢測(cè)以確診或排除GRA,25,.,分型,先做腎上腺CT， 除外大的占位（腎上腺皮質(zhì)腺癌可能）。 腎上腺CT結(jié)果與腎上腺靜脈取血（AVS）結(jié)果綜合分析。 正常腎上腺 單側(cè)大腺瘤（1cm） 腎上腺增粗 單側(cè)微腺瘤（1cm） 雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 腎上腺瘤可以表現(xiàn)為小的低密度結(jié)節(jié)（一般4cm。,26,.,27,.,28,.,CT的局限性,小的醛固酮瘤可能被看成雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。 明顯的微腺瘤可能僅僅為局部增生。 無(wú)功能的單側(cè)腎上腺大腺瘤也較為常見(jiàn)（尤其40歲），從CT上無(wú)法與醛固酮瘤區(qū)分。

11、 單側(cè)腎上腺增生可能CT正常。,29,.,腎上腺靜脈取血（AVS）,敏感性和特異性高（95%，100%） 定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng)性： 確診后 選擇手術(shù)治療 需鑒別是單側(cè)或雙側(cè)腎上腺病變（腺瘤或增生） 由有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生,30,.,經(jīng)皮質(zhì)醇糾正后兩側(cè)醛固酮比值4.0，單側(cè)病變 經(jīng)皮質(zhì)醇糾正后兩側(cè)醛固酮比值3.0，雙側(cè) 發(fā)現(xiàn)單側(cè)醛固酮瘤，AVS敏感性95%，特異性100%，CT敏感性78%，特異性75%,31,.,立臥位試驗(yàn)： 131 I 膽固醇腎上腺掃描,32,.,體位刺激試驗(yàn),過(guò)夜臥床8小時(shí)以上，取血前至少4小時(shí)未起床，晨8時(shí)臥位取靜脈血，然后肌注速尿0.7mg/kg，最高不超過(guò)50mg，接

12、著站立或行走2h，期間不能飲水，上午10時(shí)站立位再次取血。 鑒別腺瘤和增生： 醛固酮瘤：受ACTH調(diào)節(jié)，清晨臥位時(shí)最高，中午立位時(shí)低 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生：不受ACTH調(diào)節(jié)，清晨臥位時(shí)低，中午立位時(shí)明顯增高,33,.,治療,單側(cè)病變：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除術(shù) 不能手術(shù)者予鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 雙側(cè)病變：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療 螺內(nèi)酯（安體舒通）一線用藥 依普利酮作為選擇用藥(選擇性醛固酮拮抗劑） GRA：小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素，以糾正高血壓和低血鉀。 其他藥物：CCB、ACEI、ARB；醛固酮合成酶抑制劑,34,.,醛固酮瘤：安體舒通100-200mg/天，3-4次，2-4周。 藥物治療：安體舒

13、通大劑量控制后，維持量25-50mg/天。 雙側(cè)腎上腺增生：鈣通道阻滯劑、ACEI,懷疑原醛,ARR篩查,正常,排除原醛,診斷性試驗(yàn),受抑制,不受抑制（確診）,腎上腺CT,可手術(shù),AVS,單側(cè),腎上腺切除術(shù),鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,雙側(cè),（+）,不能手術(shù),36,.,小結(jié),高血壓中原醛發(fā)病率10% 原醛中低血鉀發(fā)生率只有9-37% 篩查指標(biāo)：ARR 診斷性試驗(yàn) AVS：定位診斷 治療,高血壓，低血鉀,排除飲食，腹瀉，藥物等的影響,同一原因,醛固酮增多癥,原醛,繼發(fā)性醛固酮,糖皮質(zhì)激素增多,皮質(zhì)醇增多癥,鹽皮質(zhì)激素過(guò)多,ACTHRAS,RAS, 醛固酮降低,17-羥化酶，11-羥化酶，11-類固醇脫氫酶缺陷；性激素、糖皮質(zhì)激素功能異常；鹽皮質(zhì)激素滅活減少或轉(zhuǎn)化減少，前體增多,Liddle綜合征,腎臟缺血導(dǎo)致腎素,分泌腎素的腫瘤,腎素受抑，醛固酮增多,腎素、醛固酮均增多,腎素、醛固酮均受抑,腎素、醛固酮均受抑,低鉀血癥,30mmol/d,30mmol/d,腎外失鉀,攝入少 消化道丟失 皮膚丟失 鉀