1、妊娠期哮喘Asthma in pregnancy,臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)） 浙江省臺(tái)州醫(yī)院 恩澤醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 馮加喜,妊娠期哮喘的流行病學(xué),英國(guó)：9.3%（2010） 澳大利亞 ： 12.7%（2012） 美國(guó)：5.5%上升到7.8%（2001-2005）,Hansen C, et al. Matern Child Health J 2013; 17: 16111621.Cleary BJ, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010; 19: 408417.Sawicki E, S, et all. Aust NZ J Obstet Gynaecol 20

2、12; 52: 183188.,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變 哮喘與妊娠的相互影響 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變 哮喘與妊娠的相互影響 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,胸廓形態(tài)學(xué)改變,胸廓前后徑、橫徑 增大(2cm) 周徑增大（57cm）,肋下角增大(68.5103.5 ) 橫膈上移(4cm),Clin Chest Med 32 (2011) 113,妊娠期肺容量改變,FRC 下降2030% or 400 700 mL ERV 下降1520% or 200 300 mL, RV 下降 2025% or 200 400 mL,VT:

3、增加3050%（450 650ml） IC 增加 5to 10% or 200 350 mL TLC：不變或下降5%.,Clin Chest Med 32 (2011) 113,妊娠期血?dú)飧淖?Respiration 1984;46(2):14550 Br J Anaesth 1976;48(10):10014,妊娠期血流動(dòng)力學(xué)改變,Clin Chest Med 32 (2011) 113,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變 哮喘與妊娠的相互影響 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,妊娠對(duì)哮喘控制的影響,DJ Maselli SG Adams et al:Ther Adv Respir

4、Dis 2013,7(2):87-100,1/3better， 1/3no change， 1/3worse,孕期哮喘控制狀態(tài),189例哮喘孕婦前瞻性研究,50%哮喘孕婦控制不良 22%哮喘孕婦中-重度急性發(fā)作(需住院、急診、非計(jì)劃就診),Luke E. Grzeskowiak ，et al.ERJ Open Research 2016 2: 00054-2015;,哮喘對(duì)妊娠的影響,結(jié)論:產(chǎn)婦哮喘增加妊娠并發(fā)癥,Rejno G, Lundholm C, Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755,哮喘對(duì)出生體重影響,結(jié)論:產(chǎn)婦哮喘增加低出生體重及小樣兒的風(fēng)險(xiǎn),Rejn

5、o G, Lundholm C, Gong T,PLOS ONE,2014,9(8):e104755,妊娠哮喘增加胎兒致畸風(fēng)險(xiǎn),致畸：未積極治療的哮喘較非哮喘孕婦增加12% 唇腭裂的風(fēng)險(xiǎn)增加30%，大多與孕早期口服皮質(zhì)激素有關(guān),VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,妊娠哮喘對(duì)圍產(chǎn)期死亡率的影響,死胎：哮喘和非哮喘孕婦無(wú)差別 新生兒死亡：哮喘孕婦高于非哮喘50% 圍產(chǎn)期死亡：哮喘孕婦高于非哮喘孕婦25%,A：死胎 B：新生兒死亡 C：圍產(chǎn)期死亡,VE Murphy et al.BJOG 2013,120:812,妊娠哮喘增加新生兒住院風(fēng)險(xiǎn),VE Murphy et

6、al.BJOG 2013,120:812,哮喘控制不良對(duì)胎兒影響更明顯,低出生體重,早產(chǎn),V E Murphy, V L Clifton, P G Gibson Thorax 2006;61:169176,孕期急性加重,孕期急性加重,孕期無(wú)急性加重,孕期無(wú)急性加重,孕早期的重度哮喘發(fā)作增加胎兒畸形,Blais L, et al. Thorax 2015;70:647652,結(jié)論：孕早期發(fā)生嚴(yán)重的需要住院的哮喘發(fā)作將顯著 增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn).OR=1.64 (1.02 to 2.64),主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變 哮喘與妊娠的相互影響 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,妊娠哮喘診

7、治指南,1993年，美國(guó)國(guó)家哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目（NAEPP）首次制定“妊娠哮喘的治療指南”，2007年最新更新 2008年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）發(fā)表“妊娠期哮喘管理指南” 2016GINA，update :特殊人群哮喘管理：妊娠期,Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2016 update),急性發(fā)作或癥狀控制不良與母嬰的不良后果相關(guān)，如果整個(gè)妊娠過(guò)程哮喘控制很好，就幾 乎沒(méi)有不利的孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),Murphy VE, Gibson PG. Asthma in pregnancy. Clin Chest

8、 Med 2011;32:93-110,妊娠哮喘的管理,妊娠哮喘的管理,盡管妊娠期應(yīng)用藥物有普遍的擔(dān)憂，但積極治療患有哮喘的孕婦比任何治療和緩解藥物潛在的副作用都重要 （A級(jí)證據(jù)）,GINA 2016update,Global Strategy for Asthma Management and Prevention(2016 update),妊娠哮喘的管理目標(biāo),癥狀控制 無(wú)日間癥狀 無(wú)夜間 癥狀 無(wú)活動(dòng)受限 極少使用急救藥物 肺功能正常 無(wú)急性發(fā)作 最少或無(wú)藥物付作用 終極目標(biāo)是防止母體哮喘急性發(fā)作引起低氧，維持胎兒有足夠的氧供,NAEPP. Managing asthma during p

9、regnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update.J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 3446.,NAEPP:妊娠期哮喘患者的嚴(yán)重程度和控制的分級(jí),NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46 ACOG Practice Bulletin No.90. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2008；111：457-64.,妊娠期

10、哮喘控制不良或急性加重的原因,吸煙 肥胖 呼吸道病毒感染 治療不足（藥物的減量或停止） 產(chǎn)前保健不完善 妊娠期激素或免疫的變化,V E. Murphy, P G. Gibson Clin Chest Med 32 (2011) 93110,孕期吸煙是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素,Murphy VE,et al. Thorax 010;65:739744,治療不足（ICS）是孕期急性發(fā)作的主要原因,1/3急性發(fā)作孕婦未能按醫(yī)囑使用ICS（1） 孕期規(guī)范使用ICS，急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)降低75%（2） 孕前停用ICS有更多的非計(jì)劃就診及急診（3）,1，Murphy VE, et al. Obstet Gynec

11、ol2005;106:1046 2，Stenius-Aarniala BS, et al. Thorax 1996;51:411. 3，Schatz M, Leibman C. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:234,病毒感染,妊娠期對(duì)病毒更易感，病情更危重 2009年，美國(guó)，H1NI： 7%住院患者為孕婦，其中22%為哮喘，9%入住ICU 死亡病例中16%為孕婦 合并哮喘孕婦更易感染（35%Vs 5%） 34%哮喘孕婦急性發(fā)作前有上呼吸道病毒感染 孕期流感疫苗接種改善50%哮喘癥狀（對(duì)照組為15%）,1，Jain S, Kaminoto L, Braml

12、ey AM, et al. N Engl J Med 2009;361:1935 2， Murphy VE, et al. Obstet Gynecol2005;106:1046 3，Minerbi-Codish I, et al. Respiration 1998;65:13054，Rastogi D, et al. Clin Exp Allergy 2006;36:892,妊娠哮喘達(dá)到良好控制的措施,監(jiān)測(cè)：癥狀、肺功能、FENO、胎兒 患者教育 控制誘發(fā)因素 藥物治療，包括伴隨病：鼻炎、胃食道反流,2004NAEPP, update 2016GINA, update,監(jiān)測(cè),孕婦：癥狀、肺功

13、能 管理教育更應(yīng)保證：臨床醫(yī)師和藥師，每月一次電話隨訪 峰流速 肺功能 FENO： 指導(dǎo)妊娠哮喘治療比ACQ問(wèn)卷有少的急性加重和好的 結(jié)果 胎兒 胎心儀 超聲,NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46. GINA,2016 update Powell H et al.Lancet,2011,9785(378):983 Liu AH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806,避免過(guò)敏原和刺激物,戒煙，避免二手煙 遠(yuǎn)離萌寵，減少接觸過(guò)敏源：霉菌和塵螨、動(dòng)物皮屑、蟑螂等 伴隨病治療：胃食

14、道反流、過(guò)敏性鼻炎,NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46.,妊娠哮喘的藥物治療,致畸 妊娠是否改變藥物的代謝或生物學(xué)活性,妊娠期哮喘藥物使用的安全性,Expert Opin. Pharmacother. (2015) 16(12):1783-1791,FDA妊娠期藥物分類,妊娠哮喘管理階梯方案,NAEPP, J Allergy Clin Immunol, 2005, 115(1): 34-46,妊娠期哮喘遵循基于控制的哮喘管理模式：評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè),GINA updated 2015.,關(guān)于升級(jí)治療：,未達(dá)到良好控制，在原有基礎(chǔ)上

15、升1級(jí) 環(huán)境控制、吸入技術(shù)、依順性 哮喘控制極差：一次升2級(jí)或（和）口服一療程激素，待病情良好控制后酌情降級(jí),關(guān)于降級(jí)治療,NAEPP 妊娠期哮喘達(dá)到良好控制后，謹(jǐn)慎的做法是在妊娠期間維持當(dāng)前治療方案（不降級(jí)），以降低哮喘失控的危險(xiǎn) 對(duì)于接受5或6級(jí)治療的患者，如果既往病情顯示降級(jí)治療可能不會(huì)造成哮喘失控，可謹(jǐn)慎降級(jí) 2015GINA 孕期不優(yōu)先考慮降級(jí)治療 2008ACOG 對(duì)一些患者來(lái)說(shuō)，減量要謹(jǐn)慎，甚至推遲至分娩后減量以有效的控制患者的哮喘癥狀,變敏原免疫治療（AIT）,沒(méi)有妊娠期免疫治療的致畸報(bào)道 基于風(fēng)險(xiǎn)-獲益的考慮，通常不支持在妊娠期開(kāi)始過(guò)敏原免疫治療 對(duì)已經(jīng)達(dá)到維持劑量或者接近維

16、持劑量、有明顯臨床改善而沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)的患者，推薦繼續(xù)進(jìn)行免疫治療,Shaikh WA.et al. Allergy2012 Jun;67(6):741-3,主要內(nèi)容,妊娠期呼吸生理改變 哮喘與妊娠的相互影響 妊娠合并哮喘的管理 妊娠合并哮喘急性發(fā)作時(shí)治療,妊娠期喘息的鑒別診斷,妊娠期呼吸困難 過(guò)敏性鼻炎 支氣管哮喘 結(jié)核 肺炎 流感 貧血 間質(zhì)性肺病,胸膜疾病 肺血栓栓塞癥 羊水栓塞 氣胸妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 圍產(chǎn)期心肌病 藥物誘導(dǎo)的肺水腫,Raghu et al. J Clin Sci Res 2015;4:149-58,妊娠期哮喘急性發(fā)作Exacerbations of asthma du

17、ring pregnancy,Vanders1 RL106:1046.,哮喘急性發(fā)作可發(fā)生孕期的任 何時(shí)候，常見(jiàn)1734W(平均25W),妊娠對(duì)哮喘的影響在連續(xù)懷孕 常是相似的,重度哮喘者孕期急性加重的可能 性更大,基于FENO的炎癥監(jiān)測(cè)可減少 妊娠哮喘的急性發(fā)作,妊娠哮喘急性發(fā)作特點(diǎn),呼吸急促 迅速進(jìn)展的缺氧 酸中毒：低HCO3導(dǎo)致堿儲(chǔ)備減少 “正?！盤aCO2:可能是重癥哮喘發(fā)作的信號(hào),妊娠哮喘急性發(fā)作處理,確保胎兒足夠氧含量，SaO295%或PO2 70mmHg 吸氧 SABA 中重度發(fā)作：早期全身糖皮質(zhì)激素 硫酸鎂：對(duì)合并高血壓、子宮提前收縮可能獲益 茶堿：不推薦使用,妊娠哮喘急性發(fā)作處理,機(jī)械通氣：適應(yīng)證包括 精神狀態(tài)改變、不能自主清除分泌物 呼吸頻率35 次/min 高碳酸血癥（ 定義為 PaCO242 mmHg） 漸進(jìn)衰竭 經(jīng)治療后持續(xù)性酸中毒 有發(fā)生心跳呼吸驟停跡象或已經(jīng)發(fā)生心跳呼吸驟停。,妊娠哮喘的產(chǎn)科管理,剖宮產(chǎn)只按產(chǎn)科常規(guī)指征進(jìn)行 預(yù)防腎上腺危象 避免使用的藥物： 嗎啡 哌替啶 前列腺素F2a：支氣管痙攣 麥角生物堿：過(guò)敏反應(yīng),哺乳期,哮喘患者可