1、.,1,內(nèi)分泌性高血壓的診治,甘肅省人民醫(yī)院劉靜教授,.,2,一、概念,高血壓是最常見的心血管疾病，其中約90%的病因是原發(fā)性高血壓，繼發(fā)性高血壓占一般高血壓人群的5%10%或更高。內(nèi)分泌性和腎血管性是繼發(fā)性高血壓的主要原因。 內(nèi)分泌性高血壓是指原發(fā)性內(nèi)分泌腺疾病作為病因而導(dǎo)致的高血壓。 腎上腺疾病所引起的高血壓, 是常見的內(nèi)分泌性高血壓。,.,3,二、內(nèi)分泌性高血壓的范圍及發(fā)生機(jī)制,(一).下丘腦與垂體 1.生長激素(GH) 分泌過多,GH分泌過多主要見于垂體生長激素瘤。高血壓是GH瘤的重要表現(xiàn)之一。1843的肢端肥大癥患者可伴有高血壓。GH引起高血壓的機(jī)理可能與下列因素有關(guān)：,.GH促進(jìn)水

2、、鈉潴留，引起細(xì)胞外液增多： .GH分泌過多，可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌過多的醛固酮； .高水平的GH可使腎素-血管緊張素水平增高。 .對血管壁的作用：GH使血管壁增厚，外周血管阻力增加。,.,4,2.催乳素(PRL) 分泌過多性高血壓,催乳素(PRL) 分泌過多可產(chǎn)生高血壓，抑制PRL分泌的藥物溴隱亭可使高血壓癥狀改善，血壓下降至接近正常。PRL導(dǎo)致血壓升高的機(jī)理可能與PRL引起水鈉排泄減少有關(guān)。,3、垂體后葉加壓素分泌過多性高血壓,其升壓作用的機(jī)理主要是：,.直接作用于血管,使其收縮,外周阻力增加，血壓升高。 .垂體后葉加壓素可促使ACTH的分泌增加，直接促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)類固醇合成增多，使血壓升高

3、。,.,5,（二）甲狀腺 1.甲狀腺功能亢進(jìn),特點(diǎn)是收縮壓升高,舒張壓降低，脈壓增大。主要因甲狀腺激素分泌過多、新陳代謝旺盛、心輸出量增加所致。 甲狀腺激素還可以直接或間接地引起血管平滑肌舒張，外周阻力降低，因此舒張壓降低，脈壓增大,2.甲狀腺功能減低,甲減時高血壓的發(fā)生率約39%-60%。甲狀腺激素分泌減少時，組織對氧的需要量減少，其血容量、血流量均減少，而全身外周血流阻力增加，可能因此出現(xiàn)血壓升高，主要為舒張壓升高。當(dāng)甲狀腺功能恢復(fù)正常時，其血壓可下降，部分病例的血壓可下降到正常。,.,6,（三）甲狀旁腺功能亢進(jìn),甲旁亢引起高血壓的可能機(jī)制為 1.血鈣升高，血管壁張力增加，血管平滑肌收縮增

4、強(qiáng)，使血壓升高 2.甲旁亢所致腎臟損害，引起腎源性高血壓。 3.血鈣升高，腎素和兒茶酚胺的釋放增加，使血壓升高。,.,7,（四）腎上腺 1.嗜鉻細(xì)胞瘤,其高血壓的發(fā)生率在高血壓病人中約占0. 6 %1. 0 %。這種瘤持續(xù)或間斷的釋放大量兒茶酚胺，引起血管收縮，總外周阻力增大，血壓升高。,2.原發(fā)性醛固酮增多癥,其高血壓的發(fā)生率在高血壓病人中約占5%13%。其引起血壓增高的機(jī)制為：,.醛固酮增多，使腎遠(yuǎn)曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導(dǎo)致鈉水潴留，血容量增加。 .細(xì)胞外鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對加壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)。 .由于鈉回收增多，促使動脈平滑肌內(nèi)水潴留，導(dǎo)致血

5、管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高。,.,8,3.Cushing綜合征,高血壓常見，見于70% 本病病人。引起血壓增高的機(jī)制有：,.皮質(zhì)醇與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，引起鈉水潴留。 .皮質(zhì)醇使醛固酮、11-去氧皮質(zhì)酮等鹽皮質(zhì)激素分泌增多。 .皮質(zhì)醇升高，增加了血管對加壓物質(zhì)的反應(yīng)性。 .激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)的，使血壓升高。 .皮質(zhì)醇增多，加強(qiáng)了心臟收縮力，使心輸出量增加。 .皮質(zhì)醇增多，抑制了抑制了舒血管的前列環(huán)素的合成。,.,9,4.先天性腎上腺皮質(zhì)增生,主要指11-羥化酶缺陷、17-羥化酶缺陷癥。,膽固醇,孕烯醇酮,孕酮,11-去氧皮質(zhì)酮,皮質(zhì)酮,醛固酮,17-羥孕烯醇酮,17-羥

6、孕酮,11-去氧皮質(zhì)醇,皮質(zhì)醇,去氫異雄酮,雄烯二酮,睪酮,雌激素,雄激素,17-羥化,17-羥化,11-羥化,11-羥化,腎上腺皮質(zhì)各種類激素合成示意圖,.,10,5.腎上腺髓質(zhì)增多,少見，國內(nèi)1961 年才首次報道。臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤，高血壓發(fā)生機(jī)制仍為高兒茶酚胺血癥，區(qū)別在于影像學(xué)檢查在腎上腺內(nèi)外均未發(fā)現(xiàn)腫瘤，唯腎上腺呈雙側(cè)增生。,.,11,體外試驗(yàn)證明,在雄性激素增多時,可作用于腎上腺皮質(zhì)改變其分泌方式,導(dǎo)致去氧皮質(zhì)酮增多所致。,（七）腎素瘤瘤型高血壓,見于腎小球旁細(xì)胞瘤、腎胚胎細(xì)胞瘤、腎外產(chǎn)生腎素的腫瘤。由于腫瘤分泌大量的有活性的腎素，致血管緊張素的量增多，強(qiáng)有力的收縮周圍血管致

7、高血壓。,（六）.性腺,（五）.胰腺,高胰島素血癥引起高血壓機(jī)制包括腎小管鈉重吸收增加、交感神經(jīng)活性增高、調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)的ATP 酶活性降低、生長因子作用等。,.,12,三.現(xiàn)狀,目前國內(nèi)、外對繼發(fā)性高血壓的認(rèn)識和研究很不夠,多為單中心的小樣本的回顧性病例總結(jié),特別對與內(nèi)分泌激素相關(guān)性高血壓的知曉率、治療率和控制率較原發(fā)性高血壓更低, 其病因常常被忽略以致錯診或誤診。但如按1% 10%的原醛癥患病率、0.1% 1%的嗜鉻細(xì)胞瘤患病率計算,在中國1億6千萬高血壓病人中應(yīng)發(fā)現(xiàn)160 1600萬原醛癥病人和16160萬嗜鉻細(xì)胞瘤病人,而對這些病人進(jìn)行有效治療的社會和經(jīng)濟(jì)效益顯而易見,但事實(shí)上所診治的病

8、人卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于上述估計的數(shù)量。 因此應(yīng)重視對內(nèi)分泌性高血壓的研究和診斷。,.,13,四.幾種內(nèi)分泌性高血壓的診治,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,嗜鉻細(xì)胞瘤是來源于腎上腺髓質(zhì)和腎上腺外嗜鉻組織的分泌兒茶酚胺的腫瘤，約85%位于腎上腺髓質(zhì)，15%位于腎上腺，是內(nèi)分泌性高血壓的重要原因，可導(dǎo)致心、腦、腎血管系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥。 近年有學(xué)者報告其在高血壓人群中的患病率約為1.9% 。大多數(shù)的病例如能及早診治，可以治愈；但嚴(yán)重者病情兇險，變化多端，且有約10%為惡性腫瘤。 如能早期診斷、早期治療，大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤是臨床可治愈的一種繼發(fā)性高血壓。,.,14,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,1.臨床表現(xiàn),嗜鉻細(xì)胞瘤的主要癥狀是高血壓，可

9、為陣發(fā)性、持續(xù)性或在持續(xù)性高血壓的基礎(chǔ)上陣發(fā)性加重。,.陣發(fā)性高血壓型：,腫瘤在較短期間內(nèi)有大量兒茶酚胺釋放入血所致。平時血壓正?；蚬潭ㄓ谳^高水平。發(fā)作時血壓驟升，可高達(dá)200300/150180mmHg。感胸部不適、緊束感、呼吸加快，隨后心跳加速，伴劇烈頭痛、心悸、手抖、面色蒼白、四肢發(fā)涼、出冷汗。發(fā)作時間短則數(shù)分鐘，長則幾小時。一般降壓藥治療常無效。發(fā)作終止血壓恢復(fù)正?；蚬潭ㄓ谳^高水平，病人感覺疲乏無力，精神不振。 本型血壓升高可為自發(fā)型或在多種因素下誘發(fā),.,15,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,.持續(xù)性高血壓型：,由于腫瘤持續(xù)不斷分泌兒茶酚胺所致。表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓形似，不同之成在于本病患者有不同程

10、度的腎上腺素和去甲腎上腺素分泌過多的表現(xiàn)，如怕熱、多汗、消瘦、疲乏、精神緊張、焦慮恐懼、心動過速等表現(xiàn)。,.高血壓與低血壓交替發(fā)作型；,發(fā)病機(jī)制可能是腫瘤分泌大量兒茶酚胺導(dǎo)致血壓突然升高，小靜脈和毛細(xì)血管前動脈強(qiáng)烈收縮，以致毛細(xì)血管和組織缺氧、通透性增加、血漿滲出、血容量減少而使血壓下降。另一方面由于強(qiáng)烈收縮的小動脈對兒茶酚胺的敏感性降低也可導(dǎo)致血壓下降。當(dāng)血壓下降時又可反射性地引起兒茶酚胺分泌增多，使血壓又迅速回升。,.,16,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,本病由于兒茶酚胺分泌過多，出現(xiàn)基礎(chǔ)代謝增高，糖、脂肪和電解質(zhì)代謝紊亂的表現(xiàn)。也可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的癥狀如兒茶酚胺性心臟病、腹部腫塊、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)

11、、血液系統(tǒng)。 嗜鉻細(xì)胞瘤還是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)型的主要病變，可同時或先后發(fā)生甲狀腺髓樣癌、甲旁亢、垂體瘤、胰腺腫瘤等疾病。,.,17,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,2.診斷,.激素及代謝產(chǎn)物的測定 血漿兒茶酚胺測定：NE、E 尿兒茶酚胺測定：24小時尿兒茶酚胺總排量明顯增高（100-200g）具有肯定的診斷意義。 尿VMA、HVA測定 尿甲氧基腎上腺素（MN）、甲氧基去甲腎上腺素（NMN）測定。近年來認(rèn)為測定血或尿中的MN、NMN可提高嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷符合率,特別是對兒茶酚胺水平正常的病人可減少假陰性。,.,18,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,.藥物試驗(yàn),.組胺激發(fā)試驗(yàn)：用于血壓在150/100以下者?？焖?/p>

12、靜脈注射組胺后2分鐘內(nèi)血壓上升大于60/40mmHg，且持續(xù)5min以上為陽性。本試驗(yàn)假陽性結(jié)果很少見。 .胰高血糖素激發(fā)試驗(yàn)：注射胰高血糖素后如血壓比最高冷壓試驗(yàn)高出20/10mmHg為陽性，結(jié)果陽性率比組胺試驗(yàn)高。 .可樂定抑制試驗(yàn)：其目的是排除由精神緊張導(dǎo)致的血漿兒茶酚胺增高。 .酚妥拉明抑制試驗(yàn)：適用于血壓在170/110mmHg以上的患者。注射酚妥拉明2min后血壓下降大于35/25mmHg并持續(xù)3-5min為陽性。這種試驗(yàn)特異性較差，其他高血壓也會出現(xiàn)假陽性，結(jié)果只能提示嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。,.,19,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,.定位診斷,影像學(xué)檢查 CT掃描和MRI：對腎上腺的腫瘤陽性率很

13、高，但對腎上腺外腫瘤可靠性差。 131 I-間碘芐胍(MIBG)顯像診斷具有較高的特異性和靈敏性，對極小腫瘤和腎上腺外腫瘤診斷有獨(dú)到之處。 經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒茶酚胺濃度，對于腫瘤大體部位的定位診斷有一定幫助，對CT及MRI的檢查也有極大的指導(dǎo)意義。,.,20,（一）嗜鉻細(xì)胞瘤,3.治療,（1）原發(fā)病的治療： 大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，可手術(shù)切除而得到根治。 （2）降壓藥的應(yīng)用： 手術(shù)前常應(yīng)用受體阻滯劑以控制高血壓,可防止手術(shù)時血壓大幅度波動以及腫瘤切除后的血壓下降。常用的降壓藥物： -受體阻斷劑： 酚妥拉明、 酚芐明是非選擇性-受體阻斷劑，哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪為選擇性突觸后

14、1受體阻滯劑等。 -受體阻斷劑： 用于阻斷血管和心肌上的受體,治療心率增加等。常用的受體阻斷劑均可應(yīng)用,如普萘洛爾、美多心安、艾司洛爾等。,.,21,（二）原發(fā)性醛固酮增多癥,腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮所致，以高血壓、低血鉀、低血漿腎素及高血漿醛固酮水平為特征。 1.分類,（1）醛固酮分泌性腺瘤,（2）腎上腺皮質(zhì)增生 特發(fā)性醛固酮增多癥 原發(fā)性腎上腺增生 糖皮質(zhì)激素抑制性醛固酮增多癥,（3）腎上腺皮質(zhì)癌,（4）異位醛固酮分泌性腫瘤,.,22,（二）原發(fā)性醛固酮增多癥,2.臨床表現(xiàn),醛固酮,高血壓,鈉、水潴留,高鈉血癥,排鉀,低血鉀,肌無力軟癱,代謝性堿中毒,多尿,糖耐量減低,血容量,

15、細(xì)胞外液,.,23,（二）原發(fā)性醛固酮增多癥,3.診斷,（1）篩查試驗(yàn) 血鉀：低血鉀。 血漿腎素活性（PRA）測定：是篩選和鑒別原醛最主要的方法。 血漿醛固酮濃度( PAC)與血漿腎素活性( PRA)的比值( PAC /PRA) ：為篩查原醛癥簡便而迅速的方法。直立位時,該比值大于30 需考慮原醛癥。 （2）確診試驗(yàn) .口服高鈉試驗(yàn)：高鹽飲食后不能將尿醛固酮抑制11ug/24h 以下者可確診原醛癥。 .靜脈高鈉試驗(yàn)：靜滴氯化鈉后不能將血醛固酮水平抑制到166. 2 pmol/L 以下者,可確診為原醛癥。 .氟氫可的松抑制實(shí)驗(yàn)：口服氟氫可的松血醛固酮未被抑制138.5pmol/L以下者,可確診為

16、原醛癥。 （3）分型診斷 腎上腺CT掃描或MRI， 腎上腺核素顯像(碘化膽固醇掃描) 有助于鑒別同屬原醛的腺瘤和增生, 必要時可行雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測醛固酮檢查。,.,24,（二）原發(fā)性醛固酮增多癥,4.治療,（1）原發(fā)病的治療：醛固酮腺瘤患者首選手術(shù)切除腎上腺腫瘤，原發(fā)性腎上腺增生患者行腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù)。手術(shù)效果好。對于GRA 患者可予地塞米松0. 52 mg/d ，用藥后4 周左右癥狀緩解，一般低血鉀較高血壓易糾正。 （2）降壓藥的應(yīng)用：首選螺內(nèi)酯 ，療效欠佳時可加用其他降壓藥,.,25,（三）假性醛固酮增多癥,又稱Liddle綜合征，是一種常染色體顯性遺傳的繼發(fā)性高血

17、壓 發(fā)病機(jī)制 本病為腎小管遠(yuǎn)端先天性遺傳缺陷，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管及集合管的鈉通道被過度激活，鈉重吸收增強(qiáng)，鉀的排泄增多，形成高鈉、低鉀血癥。高鈉使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)發(fā)生明顯抑制。 臨床表現(xiàn) 臨床上以高血壓、低血鉀、低醛固酮、低腎素活性和代謝性堿中毒為主要表現(xiàn)，類似原發(fā)性醛固酮增多癥。不同的是用醛固酮拮抗螺內(nèi)酯無效，而用腎小管鈉回收抑制劑氨苯喋啶治療有效，腎上腺影像檢查正常。,.,26,（四）Cushing綜合征,為多種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）而產(chǎn)生的一種癥候群 1.分類,ACTH依賴型,Cushing病,異位ACTH綜合征,ACTH非依賴型,腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎

18、上腺皮質(zhì)癌 雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生 雙側(cè)性腎上腺大結(jié)節(jié)性增生,.,27,（四）Cushing綜合征,2.臨床表現(xiàn) 血壓增高Cushing綜合征最常見的臨床表現(xiàn)之一，見于70%的本病患者。收縮壓合舒張壓均呈中等程度升高。長期高血壓可導(dǎo)致心、腦、腎、眼等靶器官損害。 典型表現(xiàn)有向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、骨質(zhì)疏松并易有病理性骨折及創(chuàng)傷傷口不易愈合、類固醇性糖尿病、生長發(fā)育障礙、性腺功能紊亂、精神癥狀、免疫功能低下等。,.,28,（四）Cushing綜合征,3、診斷 （1）.定性診斷,.24 h 尿游離皮質(zhì)醇測定(UFC) ：診斷符合率約為98 % .尿17-羥皮質(zhì)類固醇和17-酮類固醇測

19、定：本病多超過正常。 .小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)這是確診Cushing綜合征的必需實(shí)驗(yàn),主要明確是否有皮質(zhì)醇分泌增多的存在。其診斷符合率都在90 % 以上。 .血皮質(zhì)醇測定：Cushing綜合征患者晝夜節(jié)律消失，早晨高于正常，晚上無明顯低于清晨。 .胰島素低血糖興奮試驗(yàn)對于用上述方法難以確診的病例,應(yīng)進(jìn)行胰島素低血糖興奮試驗(yàn)。,.,29,（四）Cushing綜合征,（2）.病因診斷,.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：主要鑒別腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤。增生者可抑制50%，腫瘤者則小于50%。 .血漿ACTH測定：鑒別腎上腺腫瘤與Cushing病、異位ACTH綜合癥 .巖下竇插管CRH興奮試驗(yàn)：有助于鑒別Cushing病和其它高皮質(zhì)醇血癥，并有助于垂體ACTH分泌瘤的定位。,（3）.定位診斷,.影像學(xué)檢查：CT、MRI .選擇性