1、高磷血癥病例分享,南京鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科 孫琤,患者病史介紹,陳某，男，63歲，干部 既往史：高血壓病史18年 2010-10-19開始腹膜透析，DAPD，1.5%Baxter PDF（鈣1.75mmol/L） 2000ml3次/天，出超200ml/d；尿量15001800ml/d 長期使用藥物：科素亞（100mg qd）、伲福達(20mg bid)、倍他樂克(25mg bid)、羅鈣全（0.25ug qd）,2013-8出現(xiàn)乏力明顯、爬樓后氣喘、夜間陣發(fā)性胸悶、雙下肢浮腫、血壓高(最高190/100mmHg)、尿量減少（800ml/d），貧血加重（Hb 63g/L），體重增加。之后調(diào)整腹膜透析方

2、案：1.5% Baxter PDF 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加強利尿，尿量700800ml/d，輸血及使用促紅細胞生成素（益比奧 1萬u 皮下 qw）、多糖鐵復合物（力蜚能 0.15 qd），癥狀逐漸改善。 PET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶質轉運為低平均轉運 殘腎Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，總Kt/V：1.55；殘腎Ccr： 6.11L/W，腹膜Ccr： 51.58L/W，標準化總Ccr： 56.26L/W,一般情況,身高：1.65m；體重：67kg；BMI 2

3、4.6kg/m2 BP：164/95mmHg，慢性病容，貧血貌，顏面眼瞼無水腫，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音，腹膨隆，移動性濁音（+），雙腎區(qū)叩擊痛（），雙下肢輕度凹陷性水腫。,器械檢查,心電圖（2013-10-22，本院）：竇性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚； 胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少許感染；兩肺多發(fā)纖維索條影；兩肺胸膜下小結節(jié)影；主動脈壁及冠脈壁鈣化；心包積液；兩側少量胸腔積液；腹腔積液； 心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主動脈瓣輕度反流

4、，中度肺動脈高壓（54mmHg），左室舒張功能減退，EF 58%，舒張期心包腔探及微量液性暗區(qū)。,實驗室檢查,血常規(guī)（2013-10-22，本院）：WBC6.6109/L，N60.9%，Hb 76g/L，PLT 254109/L； 尿常規(guī)（2013-10-22，本院）：隱血+，蛋白+； 生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮 25.2mmol/L，肌酐 971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，膽固醇6.65mmol/L，H-膽固醇0.88mmol/L，L-膽固醇4.52mmol/L，鈣2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，鉀4

5、.65mmol/L； 甲狀旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/L（54pg/ml）停用羅鈣全,存在高磷血癥,鈣 2.65mmol/L，白蛋白 35.4g/L，計算校正鈣為2.75mmol/L（11mg/dl） 磷 1.87mmol/L(5.84mg/dl) 鈣磷乘積 64.28mg2/dl2 甲狀旁腺素 5.73pmol/L（54pg/ml） 注：當白蛋白40g/L時，K/DOQI和 KDIGO均推薦采用下列公式計算校正鈣：校正鈣 (mg/dl)= 血清總鈣(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。,問題一,高磷血癥如何產(chǎn)生的？ 高磷血癥的危害有哪些？,體內(nèi)磷代謝過程

6、,吸收 吸收部位小腸、空腸 吸收形式：酸性磷酸鹽(H2PO4-) 影響吸收的因素 pH-酸性條件 不溶性鹽：Ca2+，Mg2+，Al2+，F(xiàn)e2+ ，La2+ 食物中的鈣量 磷的排泄 腎臟 70% 腸道 30%,腎功能不全時磷代謝的調(diào)整,GFR60ml/min,血磷,磷排除,PTH分泌,腎小管排磷,血磷,血磷正常,GFR30ml/min,腎單位,腎小管對PTH反應,血磷,腎臟排磷,血液透析、腹膜透析都不足以排除攝入磷,DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study )研究顯示，我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，腹膜透析患者高磷血

7、癥患病率為47.4%。 BMC Nephrol. 2012 Sep 21;13:116,高磷血癥的危害,直接刺激PTH合成 直接刺激甲狀旁腺細胞 減低腎臟1-羥化酶的活性，降低血漿1，25(OH)2D3 的水平 加重代謝性酸中毒 鈣磷乘積增高，軟組織鈣化 誘導血管平滑肌細胞轉化成為類成骨細胞，血管鈣化,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 礦物質和骨代謝異常 心血管合并癥（心臟瓣膜、血管等轉移性鈣化）,血清磷增高與死亡風險增加相關,14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結果顯示患者血清磷增高與死亡風險增加相關，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10%,

8、持續(xù)降低血磷可顯著降低透析患者死亡風險,納入22937例血液透析患者的隊列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實驗室檢查指標(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達標情況及其對死亡風險的影響。,Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.,問題二,如何治療高磷血癥？,高磷血癥的治療策略,臨床上常用的三種治療策略包括1 ： 控制飲食磷攝入（800-1000mg/天） 透析清除體內(nèi)蓄積的磷 磷結合劑治療（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;1

9、2:355365.,首先限制攝入蛋白質的總量控制磷的攝入,通過查找不同食物磷/蛋白質比值表讓患者來選擇合適的食物，以達到既保證營養(yǎng)狀況又不增加磷負荷的目的,其次調(diào)整透析治療方案,磷主要分布于細胞和組織中，從細胞內(nèi)向細胞外轉運速度很慢，往往需要長時間的透析才能達到降磷目的。 延長PD時間：1.5% Baxter PDF 2000ml3次+2.5% Baxter PDF 2000ml2次，CAPD。,觀察2周時間實驗室檢查的變化,高磷血癥沒有改善,限磷飲食及透析治療不足以控制血磷水平，尤其對于CKD 5 期的患者，需使用磷結合劑控制血磷水平1,2,Hutchison AJ. Oral phosph

10、ate binders. Kidney Int 2009;75:906914. Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,問題三,磷結合劑如何選擇？為什么要用碳酸鑭？,磷結合劑（減少磷經(jīng)胃腸道吸收）的種類,含鋁磷結合劑，如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用。 含鈣磷結合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣，長期服用增加體內(nèi)鈣負荷，易發(fā)生高血鈣，增加血管鈣化風險，使用受限制。 非鋁非鈣類磷結合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代磷結合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇。,KDIGO指南建議四類患者限制含鈣磷結合劑使用,K

11、DIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,CKD3-5D期伴高磷血癥的患者，下列四類患者應限制使用含鈣磷結合劑：,其他不適用于含鈣磷結合劑患者類型,老年患者 血管鈣化的患病率隨著年齡的增長而增加。 糖尿病患者 易發(fā)生低動力性骨病。 糖尿病通常被認為是血管鈣化的危險因素。 慢性炎癥患者 炎癥增加鈣化風險。 絕經(jīng)后患者 雌激素的存在有助于女性腎病患者較少發(fā)生動脈鈣化，絕經(jīng)后的女性動脈鈣化的發(fā)生率顯著升高。,Cozzolino M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2)4

12、02-407.,患者不能使用含鈣磷結合劑的原因,血清校正鈣2.5 mmol/L iPTH 持續(xù)降低 血管（冠狀動脈、主動脈管壁）鈣化,碳酸鑭新一代不含鈣的磷結合劑,鑭元素：1839年由Mosander發(fā)現(xiàn) 分子量：139道爾頓（有兩個穩(wěn)定同位素） 廣泛存在于自然界和食物中，正常人每日可經(jīng)食物攝入微量的鑭1 正三價鑭離子(La3+)與磷酸根離子(PO43-)有高度親和力2,26,1.Crooker BA, et al. J Nutr. 1982;112(7):1353-1361. 2.Cetiner ZS, et al. Chem Geol. 2005;217:147-169.,碳酸鑭的特點,與

13、磷結合的最佳pH：35，結合力97% pH17 范圍內(nèi)仍具有較高的磷結合能力，胃或十二指腸和空腸均能與磷高效結合 攝入的鑭經(jīng)膽系從腸道排泄，排泄不依賴于腎功能 幾乎不被人體吸收，無組織的蓄積 無肝臟毒性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，不抑制促紅細胞生成素 不良反應少,問題四,使用碳酸鑭如何選擇合適的劑量？,碳酸鑭初始使用劑量推薦,Xu J, Zhang YX, Yu XQ, et al. Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D: multicenter, double blind, randomized, c

14、ontrolled trial in mainland China. BMC Nephrol, 2013, 14:29. Chiang SS, Chen JB, Yang WC. Lanthanum carbonate (Fosrenol) efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end -stage renal disease. Clin Nephrol, 2005, 63(6):461-470. Shigematsu T, Lanthanum Carbonate Resear

15、ch G. Lanthanum carbonate effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis. Ther Apher Dial, 2008, 12(1):55-61.,選擇碳酸鑭劑量,碳酸鑭 500mg/片 Rx：碳酸鑭 500mg bid 2013-11-08開始服用,10天后（2013-11-18）實驗室檢查,血磷下降了，速度很快,碳酸鑭快速降磷，療效持久穩(wěn)定,多中心、隨機對照研究，共入組800例血磷1.80m

16、mol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續(xù)治療6個月，對161例患者再隨訪2年（從入組開始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.,問題五,血磷的目標值是多少？,血清磷的高界,14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結果顯示CKD患者血清磷升高（1.78 mmol/L）會導致死亡風險顯著增加，血清磷每升高1 mg/dl， CKD患者全因死亡風險增加18%，心血管死亡風險增加10%,血清磷的低界,歐洲的一項前瞻性隊列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，隨訪21個月)發(fā)現(xiàn)，血清磷水平低于1.13 mmol/L會增加患者的死亡率,血清磷水平維持在 1.13-1.78 mmol/L,2013-11-19將碳酸鑭減量至500mg/d 處方 Rx：碳酸鑭 500mg qd,一月后（2013-12-