1、.,急性肺栓塞的診治與護(hù)理,主講人：劉全浜 朱停,.,急性肺栓塞,概述 肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合癥的總稱。 急性肺栓塞：指發(fā)病時(shí)間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動(dòng)脈者，若發(fā)病時(shí)間超過14日，在3個(gè)月以內(nèi)者為亞急性肺栓塞。,.,概述 發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓 死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死,急性肺栓塞,.,病因 血栓（最常見） 其他：脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。 極少數(shù)人因?yàn)殪o脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。 極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變

2、、凝血酶原基因缺陷等。,急性肺栓塞,.,約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓 深靜脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素有高齡、肥胖、長期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、分娩、妊娠、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。,急性肺栓塞,.,病理生理 肺動(dòng)脈栓塞對循環(huán)功能的影響 右心室后負(fù)荷增加 室間隔左移，左室充盈下降 卵圓孔右向左單向開放 體循環(huán)低血壓 心內(nèi)血液有右向左分流,急性肺源性心臟病組織缺血缺氧,急性肺栓塞,.,肺動(dòng)脈栓塞對肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響,機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素,肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓增高,肺動(dòng)脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管,反射性肺動(dòng)脈收縮,栓子阻塞肺動(dòng)脈,急性肺栓塞,.,肺動(dòng)脈栓塞對肺及呼吸功能

3、的影響,通氣功能障礙,反射性支氣管痙攣,肺泡表面活性物質(zhì)減少,局部或彌漫性肺水腫和肺不張,肺泡死腔增加,通氣量與肺血流量比例失調(diào),肺血分流,進(jìn)一步加重低氧血癥,肺梗死,急性肺栓塞,.,臨床癥狀 PE的嚴(yán)重程度取決于： 栓子性質(zhì)、栓子大小、栓子阻塞范圍 栓塞后釋放的液體因子 原心肺功能,急性肺栓塞,.,臨床癥狀 1.呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。 2.胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛 3.咯血，占39%，一般量較少,急性肺栓塞,.,4.咳嗽，占53%，多為干咳和少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰。 5.暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀 6.可伴有發(fā)熱，多

4、為低熱，少數(shù)患者有38以上的發(fā)熱，由繼發(fā)肺部感染所致。,急性肺栓塞,.,診斷 臨床癥狀+體征 輔助檢查 （1）血漿D-r聚體：對急性PE診斷敏感性高，特異性較低，對急性PE有較大的排除診斷價(jià)值 （2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增加 （3）螺旋CT造影:能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段PE診斷價(jià)值有限,急性肺栓塞,.,（4）磁共振成像（MRI）：對段以上的肺動(dòng)脈的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識(shí)別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。 （5）肺動(dòng)脈造影：敏感性和特異性均較高， 但為有創(chuàng)

5、新性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 （6）超聲心電圖 （7）心電圖：S1Q3或S1Q3T3圖形；QRS波電軸右傾；暫時(shí)性或新出現(xiàn)的右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯；右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。,急性肺栓塞,.,治療 1.本病發(fā)病急，須做急救處理 （1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。 （2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。 （3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時(shí)可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。 （4）抗休克治療。 （5）解痙。,急性肺栓塞,.,2.特異性治療（內(nèi)科） （1）溶栓治療：注意適用于大面積PE者，伴休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時(shí)間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。 （2）抗凝治療：防

6、止血栓的復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)問的患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。,急性肺栓塞,.,溶栓治療適應(yīng)癥 目前溶栓治療主要用于兩周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，指征是確診肺栓塞，具體包括：大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者。,急性肺栓塞,.,溶栓治療禁忌癥 絕對禁忌癥：活動(dòng)性出血，近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血 相對禁忌癥：大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺（10d）出現(xiàn)過胃腸道出血，15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度高血壓、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。,急性肺栓塞,.,3.特異性

7、治療（外科治療） 肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。,急性肺栓塞,.,急性肺栓塞,4.介入治療 （1）碎栓術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎 栓術(shù)；球囊擴(kuò)張碎栓術(shù) （2）血栓抽吸術(shù) （3）導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù) （4）球囊血管成形術(shù)（PTA) （5）支架植入術(shù)（PTAS),.,急性肺栓塞,適應(yīng)癥（國內(nèi)專家共識(shí)） 1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停； 2.溶栓禁忌證者； 3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。 治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生

8、理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法,.,急性肺栓塞,肺動(dòng)脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn) 直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷 間接征象：造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。 敏感性大于98%，特異性9098%。 肺動(dòng)脈造影：造影劑總量4050ml，注射速率為2030ml/s； 選擇性肺動(dòng)脈葉分支造影時(shí)，造影劑總量一般為2040ml，注射速率為2030ml/ s。 超選擇性肺動(dòng)脈造影時(shí)，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對減少。,1.肺動(dòng)脈造影,.,2.溶栓術(shù) 操作方法：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴(kuò)張擠碎血栓。 目的：迅速解除肺動(dòng)脈的中心梗阻，重

9、建肺動(dòng)脈血流，術(shù)中即刻降低肺動(dòng)脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。 理論支持：1.外周肺小動(dòng)脈的總橫截面積是中心肺動(dòng)脈的4倍多；外周肺動(dòng)脈的肺血管床容積是中心肺動(dòng)脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強(qiáng)的臟器，破碎的小血栓游離到肺動(dòng)脈末梢后可自溶。 器材選擇：黑泥鰍導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)管，球囊。 操作原則：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動(dòng)脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達(dá)到的肺段血管。肺段以下血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。 優(yōu)勢：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對簡單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點(diǎn)：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。,急性肺栓塞,.,3.抽吸術(shù) 操

10、作方法：肺動(dòng)脈造影明確肺動(dòng)脈血栓部位后，將導(dǎo)管頭定位的血栓體內(nèi)，導(dǎo)管尾端注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)多次進(jìn)行。 器材：8F 長鞘管、 58F右冠導(dǎo)管，20、50ml注射器。 優(yōu)點(diǎn)：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復(fù)肺動(dòng)脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管，操作方法不復(fù)雜，易于普及。3.不同直徑的導(dǎo)管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。 不足之處：所需時(shí)間長，效能較低。歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic導(dǎo)管可快速吸除血栓。 注意：僅適用2448h內(nèi)的新鮮血栓。,急性肺栓塞,.,4.導(dǎo)管溶栓術(shù) 操作方法：局部穿刺股

11、靜脈或頸靜脈，將導(dǎo)管楔入肺動(dòng)脈血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管団注溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓。 推薦溶栓方案：術(shù)中給予2550萬IU，30min復(fù)查造影，溶栓效果欠佳時(shí)，留置導(dǎo)管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶，25萬IU+肝素2000IU，2小時(shí)內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬IU/h，持續(xù)1224h。2.rt-PA：10mg負(fù)荷量，20mg/h持續(xù)2小時(shí)以上微量泵入，總量50mg?；蛘呶⒘勘萌?h以上，總量100mg。 理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn)，但Werstraete等對比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺

12、動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥。 因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓?，F(xiàn)在多主張導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)和導(dǎo)管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。,急性肺栓塞,.,聯(lián)合運(yùn)用 臨床多為2種及以上方法聯(lián)合使用。 碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù)； 碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈溶栓； 抽吸術(shù)+碎栓+PTS； 等。,急性肺栓塞,.,并發(fā)癥 1.穿刺并發(fā)癥：皮下血腫，動(dòng)靜脈瘺，小夾層形成； 2.溶栓后出血，發(fā)生率一般為5%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.51.0%。 導(dǎo)管通過心室出現(xiàn)心律失常，如房早、陣法室速，一般調(diào)整導(dǎo)絲頭后即可緩解。 抽栓和取栓術(shù)會(huì)造成血管內(nèi)膜損傷，因此注意在導(dǎo)管的抽拉中抽吸。,急性肺栓塞,.,急性肺栓塞,.,急性肺栓塞

13、,5.預(yù)防 1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成 多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施： （1）手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔、細(xì)致，減少組織損傷。在分娩過程中應(yīng)及時(shí)糾正脫水，防止血液凝固性增加。 （2）早期下床活動(dòng)，促進(jìn)血液回流，增強(qiáng)血液循環(huán)。 （3）必要時(shí)應(yīng)用預(yù)防性抗凝血療法。 2.藥物抗凝，預(yù)防血栓形成 （1）小劑量肝素。 （2）口服抗凝劑。 （3）抗血小板制劑。,.,急性肺栓塞,急性肺栓塞的搶救流程,.,護(hù)理 一、休息與活動(dòng) 1.絕對臥床休息以防止血栓脫落，引起危險(xiǎn) 2.保護(hù)皮膚完整性，并增加舒適度 3.合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟枕抬高2030，膝關(guān)節(jié)屈曲15，禁止按摩患

14、肢及對患肢行冷熱敷。 4.若病情穩(wěn)定后可協(xié)助患者下床在床邊活動(dòng),急性肺栓塞,.,二、早期正確給氧 給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式，必要時(shí)行機(jī)械通氣 三、生命體征監(jiān)測 監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律，體溫、血壓、血氧飽和度，還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化,急性肺栓塞,.,四、鎮(zhèn)靜止痛 肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn)，且疼痛常劇烈，護(hù)士應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，但應(yīng)注意藥物副作用，尤其是呼吸抑制作用 五、加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察 1.肺栓塞的三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛及咯血 2.評估肢體腫脹了解病情變化 六、心理護(hù)理 給予患者必要的關(guān)心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒取得患者的信任，積極配合治療和護(hù)理。,急性肺栓塞,.,預(yù)防 1.高危人群：高齡、肥胖、長期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、妊娠、分娩、高血壓、高血脂、糖尿病患者 2.控制血壓、血脂、血糖、體重，忌煙酒，降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形成 3.對高齡、肥胖、長期臥床、制