1、.,1,泌尿系結(jié)石的護(hù)理,kedou,.,2,目錄,病例,概述,健康指導(dǎo),護(hù)理,.,3,病例,患者XXX，男，27歲，反復(fù)左側(cè)腰腹部疼痛1年，再發(fā)1周。診斷：1、左側(cè)輸尿管結(jié)石并左腎積液，2、雙腎結(jié)石。 患者既往無(wú)特殊。,輔助檢查：泌尿系彩超：雙腎結(jié)石（多發(fā)），左側(cè)輸尿管下段結(jié)石合并左腎積液（中度），前列腺肥鈣化性。,.,4,手術(shù),于2015-6-10送手術(shù)室在腰麻硬外聯(lián)合麻醉下行左側(cè)輸尿管鏡彈道碎石術(shù)。,.,5,概述,尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石，膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。,.,6,泌尿系解剖,泌尿系統(tǒng)由腎、輸 尿管、膀胱、尿道組成。 其主要功能為排泄,.,

2、7,泌尿系統(tǒng)各部分主要功能圖解,.,8,病因,1.性別和年齡 2.種族 3.職業(yè) 高溫作業(yè)、飛行員、醫(yī)生 4.地理環(huán)境 山區(qū)、沙漠、熱帶發(fā)病高，在我國(guó)南方北方 5.飲食和營(yíng)養(yǎng) 6.水分的攝入 7.疾病 甲亢、痛風(fēng) 8.長(zhǎng)期臥床？ 9.用藥,.,9,上尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),腎絞痛特點(diǎn)： 性質(zhì)：突發(fā)、陣發(fā)性刀割樣絞痛 部位：腰部或上腹 放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內(nèi)放射 伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗,.,10,上尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),血尿 可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見(jiàn)。有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn)。 感染 可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側(cè)上

3、尿路完全梗阻時(shí)，可致無(wú)尿,.,11,下尿路結(jié)石-臨床表現(xiàn),膀胱結(jié)石（原發(fā)性膀胱結(jié)石、繼發(fā)性膀胱結(jié)石） 臨床表現(xiàn) 典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。 結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)時(shí)，常無(wú)上述癥狀，表現(xiàn)為尿路感染。 尿道結(jié)石 臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)為急性尿潴留伴會(huì)陰部劇痛，亦可表現(xiàn)為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛。,.,12,臨床表現(xiàn),.,13,檢查及診斷,上尿路結(jié)石 實(shí)驗(yàn)室檢查（尿常規(guī)檢查、尿細(xì)菌培養(yǎng)、生化檢查等） 影像學(xué)檢查 泌尿系平片 能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。 排泄性尿路造影 CT 對(duì)X-ray不顯影的尿酸結(jié)石可以確診。 B超：評(píng)價(jià)腎積水引起的腎萎縮的情

4、況。 輸尿管鏡、膀胱鏡檢查 依據(jù)患者的病史和體檢 、實(shí)驗(yàn)室檢查 、影像學(xué)檢查 或膀胱鏡及輸尿管鏡檢查可行診斷及鑒別。,.,14,檢查及診斷,下尿路結(jié)石 檢查： 膀胱結(jié)石 可行X線檢查、B超檢查或膀胱鏡檢。 尿路結(jié)石 前尿道結(jié)石觸診即可發(fā)現(xiàn)。后尿道結(jié)石通過(guò)直腸 觸診可發(fā)現(xiàn)。B超及X線可確診。 診斷： 膀胱結(jié)石 病史 影像學(xué)檢查：X線、B超等 膀胱鏡檢。 尿路結(jié)石 直腸指診能捫及較大結(jié)石。,.,15,上尿道結(jié)石治療： 病因治療 保守治療 結(jié)石小于0.6cm并光滑，無(wú)尿路梗阻，無(wú)尿路感染。 方法 大量飲水、飲食調(diào)節(jié)、控制感染、調(diào)節(jié)尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫(yī)結(jié)合療法。,治療,.,16,適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食

5、：草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽結(jié)石患者宜用低磷、低鈣飲食。尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)少吃動(dòng)物內(nèi)臟、肉類及豆類。對(duì)于體內(nèi)初有結(jié)石者：堅(jiān)持每天吃上1-2次黑木耳，能促進(jìn)消化道與泌尿道各種腺體的分泌，使結(jié)石排出。 經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)，也有利于結(jié)石的排出。 最常見(jiàn)的草酸鈣結(jié)石，維生素B6是最經(jīng)濟(jì)的一種藥物，它可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結(jié)合，減少草酸鈣結(jié)晶的機(jī)會(huì)，可以用來(lái)預(yù)防草酸鈣結(jié)石。,治療,.,17,體外沖擊波碎石（ESWL） 適應(yīng)癥 絕大多數(shù)上尿路結(jié)石均適應(yīng)，腎和輸尿管結(jié)石的首選方法 禁忌癥 結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、安置

6、心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結(jié)石、過(guò)度肥胖.,治療,.,18,體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖,.,19,.,20,體外碎石,局限性：對(duì)胱氨酸和草酸鈣結(jié)石， 體積較大的結(jié)石效果差 注意事項(xiàng)：1.限制次數(shù) 2.碎石后血尿 3.排石疼痛 4.石街現(xiàn)象：碎石過(guò)多積聚,.,21,治療,手術(shù)治療 應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能 有感染時(shí)先治療感染 輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片 有原發(fā)梗阻存在時(shí)，應(yīng)同時(shí)糾正 手術(shù)方式 非開(kāi)放手術(shù)、開(kāi)放手術(shù),.,22,治療,手術(shù)治療 非開(kāi)放手術(shù)： 1.輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（2.5cm的腎盂、腎盞結(jié)石） 3.膀胱鏡取石或碎石術(shù) 開(kāi)放手

7、術(shù)：,.,23,治療,非開(kāi)放手術(shù) 輸尿管鏡取石或碎石術(shù) 適應(yīng)于中下段輸尿管結(jié)石，也可用于ESWL后的石街形成 并發(fā)癥 輸尿管穿孔、假道、狹窄 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL） 腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù),.,24,治療,開(kāi)放手術(shù) 輸尿管切開(kāi)取石術(shù) 腎盂切開(kāi)取石術(shù) 腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù) 腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) 腎部分切除術(shù) 腎切除術(shù),.,25,.,26,雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則,雙側(cè)輸尿管結(jié)石 先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。 一側(cè)輸尿管結(jié)石，對(duì)側(cè)腎結(jié)石 先處理輸尿管結(jié)石。 雙側(cè)腎結(jié)石 根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應(yīng)盡可能保留腎。,.,27,下尿路結(jié)石,膀胱 結(jié)石：經(jīng)膀胱鏡機(jī)械碎石、液

8、電效應(yīng)、超聲、氣壓彈道碎石；恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)。 尿道結(jié)石治療：結(jié)石位于尿道舟狀窩，可通過(guò)注入無(wú)菌石蠟油后，輕輕推擠，鉤取或鉗出；后尿道結(jié)石，在麻醉下用尿道探條將結(jié)石輕輕推入膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。,.,28,泌尿系結(jié)石病人護(hù)理措施,1、非手術(shù)病人護(hù)理 促進(jìn)排石（多喝水，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，可配合中藥治療，改變體位，增強(qiáng)病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出） 腎絞痛的護(hù)理（臥床，腎絞痛時(shí)可皮下注射阿托品，劇痛時(shí)可加用肌注哌替啶） 飲食調(diào)節(jié)（含鈣結(jié)石，非鈣結(jié)石） 用藥護(hù)理（止痛，抗生素，堿化酸化尿液） 病情觀察（觀察尿液有無(wú)結(jié)石排出，每次排尿時(shí)應(yīng)盡量用金屬盆或玻璃盆，可看到或聽(tīng)到結(jié)石排出） 心理護(hù)理,.,29,泌尿系

9、結(jié)石病人護(hù)理措施,2、體外沖擊波碎石護(hù)理 碎石前: （1）健康教育及心理護(hù)理: 向患者講明該手術(shù)方式簡(jiǎn)單、安全、有效，可重復(fù)治療，解除病人恐懼心理，爭(zhēng)取其主動(dòng)配合，術(shù)中不能隨意移動(dòng)體位，術(shù)后暫時(shí)性肉眼血 （2）術(shù)前準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜，術(shù)前3天禁食產(chǎn)氣食物，前一天口服緩瀉劑，術(shù)晨禁飲水,.,30,ESWL術(shù)后護(hù)理,(1)飲食：多飲水。 (2)止痛 (3)體位：若病人無(wú)全身反應(yīng)及明顯疼痛者，可適當(dāng)活動(dòng)，經(jīng)常變換體位，腎下腎盞可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結(jié)石碎石后可發(fā)生“石街”現(xiàn)象，因此，碎石后采用患側(cè)在下的側(cè)臥位有利于結(jié)石的排出。 (4)觀察：排尿、排石情況。用紗布過(guò)濾尿液，收集結(jié)石碎渣做成分

10、分析。 (5)健康教育：定時(shí)X線檢查 ，若需再次治療，兩次間隔時(shí)間大于7天。,.,31,手術(shù)治療病人護(hù)理,術(shù)前： （1）心理護(hù)理 （2）術(shù)前準(zhǔn)備：輸尿管結(jié)石病人進(jìn)入手術(shù)室前需再攝腹部平片定位，繼發(fā)性結(jié)石或老年病人，應(yīng)注意全身情況及原發(fā)病治療,.,32,術(shù)后：,（1）體位:上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利用引流。腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)者，應(yīng)臥床兩周 （2）輸液和飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食；輸液并鼓勵(lì)病人多飲水達(dá)每日30004000ml，血壓平穩(wěn)者可使用利尿劑增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗尿路和改善腎功能的目的 （3）病情觀察 （4）引流管的護(hù)理：腎盂造瘺管的護(hù)理,.,33,腎盂造口管護(hù)理要點(diǎn),（1）引流不暢需要沖洗時(shí)，

11、每次液量不得超過(guò)5ml，注入時(shí)壓力要低，病人有腰部脹感時(shí)，即應(yīng)停止沖洗。 （2）導(dǎo)管留置應(yīng)10天以上，拔管前需夾管觀察23天，并經(jīng)造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時(shí)，才可拔管。 （3）拔管后造瘺口覆蓋無(wú)菌敷料，囑病人向健側(cè)臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。,.,34,健康教育,1、大量飲水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜飲水，效果更好； 2、解除局部因素：盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結(jié)石形成； 3、預(yù)防骨脫鈣：甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鼓勵(lì)長(zhǎng)期臥床者進(jìn)行功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出；,.,35,健康教育,4、飲食禁忌： a、患有本病的患者飲食中應(yīng)禁食

12、含膽固醇高的動(dòng)物肝臟、腎臟、腦、海蝦、蛤蟹等。 b、草酸鈣結(jié)石患者少食含草酸、鈣高的食品，如菠菜、油菜、海帶、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻醬、腌帶魚等。 c、草酸鹽結(jié)石宜低草酸飲食最好不要喝酒、濃茶、濃咖啡。 d、磷酸鹽結(jié)石宜低磷低鈣食物，少食蛋黃、牛奶、骨頭湯等，口服氯化銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。,.,36,健康教育,5、飲食適宜： a、患有本病的患者飲食中宜清淡、低蛋白、低脂肪為主。 b、飲食應(yīng)多樣化，富含營(yíng)養(yǎng)和維生素的食物，如新鮮的蔬菜,黃瓜、豆角、綠豆芽；新鮮水果，如蘋果雪梨、西瓜、葡萄等。,.,37,健康教育,6、藥物預(yù)防：口服溶石藥物、減少維生素C的攝入、服藥藥物堿化尿液

13、等； 7、復(fù)診：治療后，定期行尿液化驗(yàn)，線或超檢查。觀察有無(wú)復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石情況。若出現(xiàn)腰痛，血尿等癥狀及時(shí)就醫(yī)。,.,38,出院指導(dǎo),1、飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食 （1）草酸鈣結(jié)石 宜低鈣、低草酸、低脂肪飲食 適量攝取蛋白質(zhì)，適度限鈉，多食含纖維素豐富的食物，避免大量服用維生素，增加維生素6的攝取量。 少食牛奶及乳制品、豆制品、肉類、動(dòng)物內(nèi)臟(如肝、心臟、腎、腸等) ，還有巧克力、濃茶、芝麻醬、蛋黃、 香菇、菠菜、蝦皮、蘿卜、可可、芹菜、土豆等。增加麥麩、米糠等粗纖維食物，增加富含維生素B1、維生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。,.,39,出院指導(dǎo),（2）磷酸鈣結(jié)石：其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同。在低磷食物中，宜少食肉類、魚類及骨頭湯。 （3）磷酸鎂銨結(jié)石（感染性結(jié)石）：采用酸性食物，如蛋類、肉類、魚類、谷類以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。 （4）尿酸結(jié)石：低嘌呤飲食，限制肉類、家禽和魚的攝入，以減少尿酸排于尿中，也可采用堿性飲食，以調(diào)節(jié)尿液的PH值，如奶類、蔬菜（尤其是豆類和綠色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。 （5）胱氨酸結(jié)石：需限制蛋白質(zhì)的攝取，應(yīng)攝取堿性食物調(diào)節(jié)尿PH值在7.68.0左右。,.,40,出院指導(dǎo),2、每日飲水量在3000-4000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。將全日飲水量平均分配，分