1、.,1,急腹癥的鑒別診斷與臨床思維商丘市第一人民醫(yī)院消化科許春進(jìn),.,2,為什么要講急腹癥鑒別診斷的臨床思維？,.,3,概述,急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起的腹腔臟器內(nèi)外病變而導(dǎo)致的腹部疼痛。 病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。 病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)疾病有關(guān)，也可為全身性疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦科等多學(xué)科疾病。 臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。 如何培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。,.,4,急性腹痛的分類 按學(xué)科分類,內(nèi)科急腹癥 外科急腹癥 婦產(chǎn)科急腹癥 兒科急腹癥,.,5,急

2、性腹痛的分類 按病變性質(zhì)分類,炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥,.,6,急性腹痛的分類 按引起的病變部位不同分類,真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）,.,7,急性腹痛常見腹部原因,.,8,急性腹痛常見腹部原因,.,9,急性腹痛常見腹外原因,.,10,急性腹痛常見腹外原因,.,11,診斷要點(diǎn),完備的病史采集 認(rèn)真仔細(xì)的全面查體 良好的診斷思路 合理的輔助檢查 必要的動(dòng)態(tài)觀察,.,12,病史采集,收集病史是打開診斷門戶的鑰匙。要求：對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合；既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo)；藝

3、術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。,.,13,病史采集,姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻史、月經(jīng)史 既往史和發(fā)病誘因。 癥狀發(fā)生的時(shí)間順序。 腹痛的部位 腹痛的性質(zhì)與強(qiáng)度 加重與減輕的因素 伴隨癥狀,.,14,體格檢查,最重要的是患者的生命體征：體溫、呼吸、脈搏及血壓。關(guān)注有無休克。 注意觀察患者的姿勢(shì)和表情。 注意觀察腹部有無手術(shù)瘢痕；腹部是否對(duì)稱；有無隆起、腸型及蠕動(dòng)波；注意腹股溝有無包塊。 觸診應(yīng)重點(diǎn)檢查有無腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛及腹肌緊張的部位、范圍及程度。 叩診注意鼓音的范圍、肝濁音界及移動(dòng)性濁音的改變。 聽診腸鳴音的活躍/亢進(jìn)、減弱/消失。 必要時(shí)肛診。,.,15

4、,輔助檢查,首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。,.,16,輔助檢查,三大常規(guī)，尤其是血常規(guī)。 心電圖（尤其是高危人群） 血尿淀粉酶 尿HCG（育齡女性） X線檢查，尤其是腹部立位平片 腹部B超 CT及CTA 診斷性腹腔穿刺 血糖、肝腎功能及電解質(zhì),.,17,診斷思路- “三定”（定性、定位、定因）,定性診斷： 是內(nèi)科還是外科疾病引起的急性腹痛？ 定位診斷: 是哪個(gè)臟器病變引起的急性腹痛？ 定因診斷： 是哪種病理生理機(jī)制引起的急性腹痛？,.,18,定性診斷,.,19,定位診斷,.,20,定因診斷,感染/炎癥：起病慢

5、，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高。 穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蚰撘旱然?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立。,.,21,定因診斷,梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器

6、壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗(yàn)超聲X線和CT檢查可做出診斷。 血管病變：患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷。,.,22,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危人群的不典型臨床表現(xiàn) 關(guān)注高危疾病，首先警惕排除危重型急腹癥（如：腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔內(nèi)大出血、宮外孕、重癥胰腺炎、重癥膽管炎、內(nèi)疝等） 盡可能采用“一元論”，即用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征 采用排除法，多考慮常見病，也要分析其他少見急腹癥 充分

7、認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察的重要性。 切記盲目相信?？漆t(yī)生的排除性診斷,.,23,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則（1）,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危人群的不典型臨床表現(xiàn),.,24,高危人群,老年患者 對(duì)疼痛敏感性低，反應(yīng)差 容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病 基礎(chǔ)疾病較多，與腹痛相互影響、相互混淆 妊娠期患者 與妊娠有關(guān)：胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癲、HELLP綜合征等 與妊娠無關(guān)：由于妊娠的影響，癥狀和體征發(fā)生了改變（如闌尾炎疼痛部位的改變等） 免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及脫水 可因巨細(xì)胞病毒引起大腸穿孔 可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻 可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲

8、引起的膽道疾病 某些抗病毒藥物可引起致命性的急性胰腺炎,.,25,病例1,女性，60歲，突發(fā)上腹部疼痛6小時(shí) 6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，疼痛劇烈，伴出汗及心慌，嘔吐1次，有肛門排氣及排便，無發(fā)熱。自服“奧美拉唑”，半小時(shí)后緩解。凌晨來我院急診。急診查血常規(guī)、心電圖、血尿淀粉酶、腹部立位平片及腹部B超未見明顯異常。門診就診要求胃鏡檢查結(jié)果為“慢性淺表性胃炎”。胃鏡后腹痛加重，向左肩部放射，伴大汗，走動(dòng)加重。 既往史：高血壓病6年 查體：腹平軟，上腹部輕度壓痛，余無陽性體征,.,26,輔助檢查,血常規(guī)正常 心電圖正常 血尿淀粉酶正常 腹部立位平片未見明顯異常 腹部B超未見明顯異常,.,27

9、,診斷思路,定性：腹痛輕重有反復(fù)、上腹部輕壓痛、血常規(guī)正常 支持內(nèi)科疾病。 定位：上腹部，胃鏡及腹部B超未發(fā)現(xiàn)可以解釋的疾病提示腹外疾??？ 定因：老年患者，有高血壓病基礎(chǔ)，在排除消化系統(tǒng)相關(guān)疾病的基礎(chǔ)上，需要排除心血管疾病。,復(fù)查心電圖：、avF導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上的抬高 請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后收入病房，心肌酶譜：CK 1000U/L CKMB 102U/L AST 300U/L,急性下壁心肌梗塞,.,28,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則（2）,關(guān)注高危疾病，首先警惕排除危重型急腹癥,.,29,高危疾病,急性心肌梗塞 急性重癥胰腺炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 臟器破裂/穿孔/出血（腹腔內(nèi)大出血、宮外孕等） 腹部血管

10、病變引起的腹痛（腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層、腸系膜動(dòng)脈栓塞等）,.,30,病例2,男性，49歲，中上腹部疼痛4小時(shí)。 患者4小時(shí)前出現(xiàn)中上腹部疼痛，持續(xù)性，疼痛劇烈，難以忍受，伴大汗，彎腰屈膝能稍減輕，不能在床上平臥，伴惡心及嘔吐，嘔吐物為含膽汁的胃內(nèi)液體，有肛門排氣及排便，排糊狀大便1次。無胸悶、心慌及發(fā)熱。急診查血常規(guī)“WBC12.8*109/L，N 85%”、心電圖正常、血淀粉酶200U/L 、尿淀粉酶700U/L、腹部立位平片及腹部B超未見明顯異常。以“急性胰腺炎”收入消化內(nèi)科。 發(fā)現(xiàn)高血壓半年，未給予治療。 查體：痛苦貌，BP150/110mmHg，P89次/分，腹部平軟，上腹部有輕壓痛

11、，無反跳痛，Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性。肝濁音界存在。腸鳴音減弱,.,31,輔助檢查,血常規(guī):WBC12.8*109/L，N 85% 心電圖大致正常 血淀粉酶200U/L 、尿淀粉酶700U/L 腹部立位平片未見明顯異常 腹部B超未見明顯異常 心肌酶譜正常,.,32,診斷思路,定性：腹痛劇烈、但腹部輕壓痛、無明顯腹膜炎體征，血常規(guī)白細(xì)胞升高內(nèi)科？外科？ 定位：中上腹部胃腸道？胰腺？腸系膜？血管病變？ 定因：中年患者，腹痛劇烈持續(xù)，腹部體征輕，存在“癥狀體征嚴(yán)重不符”的特點(diǎn)腹部血管性疾病？ 結(jié)合患者有高血壓病基礎(chǔ)，未給予治療，在排除急性胰腺炎、心肌梗塞等的基礎(chǔ)上，需要排除腹部血管疾病。,

12、.,33,全腹部增強(qiáng)CT及CTA,診斷：降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,.,34,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則（3）,盡可能采用“一元論”，即用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征,.,35,病例3,男性，55歲。 嘔吐、腹瀉、腹痛4小時(shí)。 進(jìn)食冰箱內(nèi)食物后出現(xiàn)嘔吐及腹瀉，大便血水樣，10余次，每次量少。伴腹痛，陣發(fā)性絞痛。 2型糖尿病6年。 查體：痛苦貌，BP100/70mmHg，P90次/分，腹部平軟，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性。肝濁音界存在。腸鳴音7次/分。 血常規(guī)：血常規(guī):WBC14.8*109/L，N 84%；尿常規(guī)：Glu3+ Ket2+； 大便常規(guī)：肉眼 紅色

13、粘液血便，WBC 2-4個(gè)，紅細(xì)胞10-20個(gè)。,初步診斷：2型糖尿??；糖尿病酮癥； 急性胃腸炎,.,36,給予補(bǔ)液、胰島素降糖治療，左氧氟沙星抗感染治療，腹痛無緩解。 腹部平片：腸管擴(kuò)張，可見多發(fā)氣液平面。 行腹部CTA:腸系膜動(dòng)脈栓塞。,.,37,轉(zhuǎn)入普外科，行剖腹探查術(shù)。 術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，腹腔可見約1000毫升綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.6米至回盲部小腸黑灰色、壁薄，壞死小腸系膜至根部呈扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈栓塞。切除3.5米小腸及右半結(jié)腸。,“腸系膜動(dòng)脈栓塞”是主要疾病，糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞的原因，糖尿病酮癥是感染、應(yīng)激的結(jié)果。,.,38,反思,診斷出現(xiàn)偏差的

14、原因：糖尿病史；尿酮體、尿糖+腹痛；嘔吐、腹瀉。 診斷思維缺陷： 經(jīng)RI、補(bǔ)液消酮治療后癥狀無緩解提示有無真性腹痛？ - 內(nèi)科慣性思維（） 糖尿病酮癥能否解釋腹瀉及血便？ - 不能一元論解釋（）,.,39,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則（4）,采用排除法，多考慮常見病，也要分析其他少見急腹癥。,.,40,病例4,男，74歲，于2時(shí)00分因“突發(fā)上腹部疼痛1小時(shí)”入院。 患者1小時(shí)前睡覺時(shí)感到上腹部難受不適，出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)液體，無血液，繼而出現(xiàn)上腹部疼痛，劇痛，難以忍受，向右側(cè)胸部及右背部放射，仰臥位加重，后嘔吐物為咖啡渣樣，反復(fù)嘔吐，總量約500毫升。停止肛門排氣，未排大便。急來我院急診。胸

15、部及腹部平片未見明顯異常；上腹部B超未見明顯異常，請(qǐng)普外科會(huì)診，意見為“無外科指征，請(qǐng)內(nèi)科處理”。急診以“1、急性上消化道出血；2、腹痛原因待查”收入消化科。小便正常。,40/55,.,41,晚餐喝白酒100克左右。 既往史平素體檢。無特殊疾病史。 查體：T36.9 , BP110/70mmHg,R26次/分，神志清，精神差，表情痛苦。體型偏瘦。心肺聽診無明顯異常。腹部平坦。腹肌緊張，呈板狀，全腹部壓痛，以上腹部為重，反跳痛陽性，肝脾觸診不滿意，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音消失，未聞及腹部血管雜音。,41/55,.,42,輔助檢查,血常規(guī)“白細(xì)胞8.5109/L、中性粒細(xì)胞76.0%、

16、HB110g/L”； 心電圖：大致正常； 胸部及腹部平片未見明顯異常； 上腹部B超示“肝膽胰脾腎未見明顯異?！?。,42/55,1、急性上消化道出血：賁門黏膜撕裂？消化性潰瘍？ 2、腹痛原因待查：消化道穿孔？,.,43,普外科會(huì)診意見,普外科會(huì)診意見：考慮“急性腹膜炎”，消化道穿孔不能排除，建議復(fù)查腹部立位平片及腹部B超，結(jié)果回示后再聯(lián)系。,.,44,復(fù)查血常規(guī)“白細(xì)胞12.5109/L、中性粒細(xì)胞84.0%、HB108g/L”； 急查電解質(zhì)及腎功能正常； 腹部立平片未見明顯異常； 上腹部CT平掃：左側(cè)胸腔積液。 胸部正位片：左側(cè)胸膜腔積液。 腹部B超示“肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀胱及右下腹

17、部未見明顯異?！薄?44/55,.,45,給予抗感染、抑酸及補(bǔ)液治療，癥狀無緩解?；颊吒雇磩×?，強(qiáng)迫偏向左側(cè)半坐位，伴胸悶、左側(cè)胸痛及呼吸急促。聽診左肺呼吸音偏低。 再請(qǐng)普外科會(huì)診，考慮“消化道穿孔不能排除”，建議治療觀察，復(fù)查腹部立位平片。,45/55,復(fù)查腹部立位平片：腸管少量積氣，未見液氣平面及膈下游離氣體。復(fù)查胸片：左側(cè)胸腔積液。,.,46,胸穿抽出咖啡樣液體200毫升。 請(qǐng)呼吸科、胸外科、普外科聯(lián)合會(huì)診，建議泛影葡胺上消化道造影。,46/55,自發(fā)性食管破裂,.,47,反思,診斷出現(xiàn)偏差的原因：腹膜刺激征。 診斷思維缺陷： 出現(xiàn)腹膜刺激征就是消化道穿孔？ - 內(nèi)科慣性思維（） 自發(fā)性

18、食管破裂發(fā)病初期癥狀為惡心、嘔吐、上腹痛、胸痛。部分病人有嘔血。病人往往可有飲酒或過食史。疼痛的位置多為上腹部，也可在胸骨后、季肋部、下胸部，有時(shí)放射至肩背部。癥狀嚴(yán)重時(shí)可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等表現(xiàn)。體格檢查的表現(xiàn)多為急腹癥癥狀，可有液氣胸的相應(yīng)體征，上腹壓痛，肌緊張，甚至腹部呈板狀。 - 常見癥狀及體征有可能是不常見疾病的表現(xiàn)（）,.,48,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則（5）,充分認(rèn)識(shí)動(dòng)態(tài)觀察的重要性。,.,49,動(dòng)態(tài)觀察,對(duì)診斷一時(shí)困難或有待鑒別的病例，在情況允許的情況下，可行動(dòng)態(tài)觀察，進(jìn)一步收集診斷資料。 觀察期間給予適當(dāng)治療，如禁食、補(bǔ)液、抗感染、胃腸減壓等處理。 通過觀察和治療，有些病

19、例可以得到緩解；有些病例隨著時(shí)間的推移，病變進(jìn)展，癥狀和體征變得明顯或典型。 可反復(fù)多次實(shí)驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查。必要時(shí)進(jìn)行一些特殊的檢查，使診斷得以明確。,.,50,病例5,男性，17歲，陣發(fā)性腹痛10天 10天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，開始為上腹部，持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加重。1天后進(jìn)一步加重，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后加重，無排便、排氣停止。伴發(fā)熱，體溫37.5-37.9 。在當(dāng)?shù)卦\斷 “急性闌尾炎”，并給予了手術(shù)及抗感染治療。癥狀緩解不明顯。轉(zhuǎn)來我院，急診科以腹痛原因待查收入我科。自發(fā)病以來，患者小便正常，大便3次/日，糊狀便。 查體：腹平軟，全腹部壓痛，以右下腹部為重，反跳痛可疑陽性。腸鳴音減弱

20、。,.,51,血常規(guī)“白細(xì)胞11.5109/L、中性粒細(xì)胞85.0%”； 肝腎功能正常及電解質(zhì)； 腹部立平片未見明顯異常； 腹部B超示“肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、膀胱及右下腹部未見明顯異?！薄?大便常規(guī)：WBC 2-4個(gè)，紅細(xì)胞可見。OB（+）。,給予抗感染及對(duì)癥支持治療后癥狀有減輕，給予“地塞米松10毫克”能緩解24小時(shí)。停用糖皮質(zhì)激素癥狀再現(xiàn)。,.,52,患者住院4天因不滿意療效自動(dòng)出院，去上級(jí)醫(yī)院治療。 胃鏡：糜爛性胃炎；十二指腸球炎 結(jié)腸鏡：大腸可見間斷糜爛。 膠囊內(nèi)鏡：小腸間斷糜爛，克羅恩病不能排除。 住院10天好轉(zhuǎn)出院。,出院診斷：克羅恩??？,.,53,出院2天（發(fā)病24天）,最

21、終診斷：過敏性紫癜,.,54,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則（6）,切記盲目相信某些?？漆t(yī)生的排除性診斷,.,55,病例6,患者女性，45歲，因腹痛3小時(shí)，9:00就診急診。 患者于3小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)出現(xiàn)腹部疼痛；持續(xù)性，呈進(jìn)行性加重，無發(fā)熱、無惡心及嘔吐等癥狀，在急診給予血常規(guī)“白細(xì)胞17.5109/L、中性粒細(xì)胞89.0%，Hb 60g/L”；腹部立平片未見明顯異常；全腹部B超（包括婦科和闌尾）未見明顯異常。急診請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，胃腸外科以患者“子宮出血”請(qǐng)婦科會(huì)診，婦科意見排除了婦科疾病，患者回急診室。急診以 “急性胃腸炎”收入消化科。,.,56,既往史：20年行剖腹產(chǎn)手術(shù)。 查體：BP：100/

22、78mmHg，P：90次/分，T：36.8，表情痛苦。腹部平，腹肌緊張；全腹部壓痛，右下腹壓痛明顯，伴有反跳痛，腸鳴音消失，肝腎區(qū)無叩擊痛。 血常規(guī)：白細(xì)胞17.5109/L、中性粒細(xì)胞89.0%，Hb 60g/L。生化：腎功、淀粉酶、電解質(zhì)、心肌酶均正常。,請(qǐng)普外科再會(huì)診（初診時(shí)的大夫）意見無胃腸外科情況，建議消化科繼續(xù)治療。,醫(yī)生陪同下行腹部CTA檢查腹部動(dòng)脈及肝膽胰腺未見明顯異常。,.,57,診斷思路（1）,定性：患者為中年女性，腹痛3小時(shí)就診急診，我們首先考慮患者急性起病，無前驅(qū)癥狀及伴隨癥狀，腹痛呈進(jìn)行性加重，腹部出現(xiàn)腹膜炎體征（壓痛、反跳痛、腹肌緊張），呈持續(xù)進(jìn)展性，無心肺及其他部

23、位癥狀出現(xiàn)，考慮為急腹癥。 定位：右下腹壓痛及反跳痛，常見有闌尾：急性闌尾炎；回腸：末端回腸炎、回腸憩室炎、克羅恩??；卵巢、輸卵管：右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂、右側(cè)輸卵管炎；腎臟、輸尿管：右側(cè)腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、右側(cè)腎盂腎炎。行腹部B超檢查提示未見有腫大闌尾炎。婦科B超排除有右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢破裂。泌尿系B超排除有右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，右腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石。,.,58,診斷思路（2）,定因診斷：1.感染/炎癥：起病慢，腹痛由輕轉(zhuǎn)重，呈持續(xù)性；病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)感染中毒性休克表現(xiàn)；體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞均增高

24、。2.穿孔/破裂/出血：腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液；結(jié)合原發(fā)病史，急性腹膜炎體征腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蚰撘旱然?yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，超聲、X線和CT等檢查，診斷可以確立。3.梗阻/扭轉(zhuǎn)：起病急，腹痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，有腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排便排氣。腹痛劇烈，常伴有輕度休克；可捫及有明顯疼痛的包塊；早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。結(jié)合病史和各種化驗(yàn)超聲X線和CT檢查可做出診斷；4.血管病變：患者多有動(dòng)脈粥樣硬化、心臟病、糖尿病史，起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫

25、、較輕，早期癥狀與腹部體征不符，晚期可出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)。CTA、選擇性腸系膜動(dòng)脈造影等有助于診斷。,.,59,給予禁食、胃腸減壓、抗感染、輸血補(bǔ)液后貧血改善，腹痛無緩解，患者疼痛劇烈。 夜間2次普外科會(huì)診，均排除外科情況。,.,60,考慮到疾病發(fā)生的時(shí)間性及B超檢查的局限性，決定進(jìn)行必要的重復(fù)檢查，行腹部平片及腹部CT檢查。,.,61,局部小腸腸管擴(kuò)張，可見空腸內(nèi)排列稠密、橫貫?zāi)c腔的皺襞，及C型腸管，未見明顯氣液平面。,腹部立位平片,.,62,腹部CT平掃,腸壁水腫增厚，腸系膜水腫，腸系膜向疝囊內(nèi)集中，并呈扇形伸延至疝囊內(nèi)各隱凹，呈花瓣?duì)睢?.,63,匯報(bào)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)，普外科會(huì)診，考慮為急性

26、腹膜炎：腸梗阻？腸扭轉(zhuǎn)？小腸內(nèi)疝？。轉(zhuǎn)科手術(shù)治療。 剖腹探查：腹腔內(nèi)可見血性腹水，大網(wǎng)膜遠(yuǎn)端與子宮前壁粘連，子宮頂部與腸系膜根部粘連，下腹部可見局部腸管色黑，擴(kuò)張，部分腸管壞死，距壞死邊緣2cm處正常腸管處切斷腸管，切除壞死段小腸長(zhǎng)約40cm，遠(yuǎn)端保留小腸距回盲部約30cm，予以將近端及遠(yuǎn)端小腸兩端行端側(cè)吻合。,最終診斷：腹內(nèi)疝,.,64,急性腹痛的處理（1）,對(duì)于病情較輕，生命體征穩(wěn)定的患者-觀察加等待。 對(duì)病情較重，但暫時(shí)難以診斷的患者-邊診斷邊治療。 對(duì)于病情危重的患者-先救命后治病。,.,65,急性腹痛的處理（2）-四抗,抗休克：造成休克的主要原因是失血、感染和創(chuàng)傷造成的有效循環(huán)血量銳

27、減，心血排出 量下降，微循環(huán)阻滯，組織灌注不良和細(xì)胞缺氧引起的。所以應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以及時(shí)有效地采取措施來防止休克的發(fā)生。 抗感染：急腹癥均伴有感染，且多為大腸桿菌感染。術(shù)前要認(rèn)真做好術(shù)野的皮膚準(zhǔn)備， 以減少感染的機(jī)會(huì)。術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，胃腸脹氣，傷口疼痛，機(jī)體抵抗力下降，吻合口愈合不良，除腹腔炎癥擴(kuò)散外，且易導(dǎo)致全身性感染及其并發(fā)癥，如肺炎、敗血癥等。因此，術(shù)后的抗感染仍然十分重要，必須使用有效的抗生素治療。注意更換敷料，清醒后取半臥位；加強(qiáng)口腔護(hù)理和預(yù)防褥瘡護(hù)理；鼓勵(lì)和協(xié)助咳嗽，以減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。,.,66,急性腹痛的處理（3）-四抗,抗電解質(zhì)紊亂：由于術(shù)前嘔吐和胃腸減壓等

28、原因造成急腹癥患者消化液和體液丟失，術(shù) 后由于禁食和胃腸減壓，加之創(chuàng)傷、失血、感染、消化功能減退、肝細(xì)胞功能受損等原因，易造成電解質(zhì)紊亂。大量胃腸液丟失的患者以低血鈉、低血鉀多見，要根據(jù)生化檢查和血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充丟失的成分，特別要注意補(bǔ)鉀的原則，合理安排好用藥的時(shí)間和順序，以維持水和電解質(zhì)的平衡。 抗腹脹：腹脹是急腹癥患者術(shù)后的常見癥狀，多為急性胃擴(kuò)張、胃腸蠕動(dòng)抑制和低血鉀 等原因引起，一般術(shù)后2 3天內(nèi)患者出現(xiàn)“氣脹痛”.腹部手術(shù)后胃腸脹氣的治療重在預(yù)防。要注意術(shù)前禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等。特別要注意保持胃腸減壓通暢，避免管腔被腸內(nèi)容物等阻塞。進(jìn)食后可服些蘋果、桔子水及果汁

29、露等，即可助消化，增進(jìn)食欲，還可補(bǔ)充鉀而起到減輕腹脹的作用。,.,67,急性腹痛的處理（4）-四禁,禁食：急腹癥的病變?cè)诟骨慌K器，使胃腸道不能完成機(jī)體的消化功能。若進(jìn)食會(huì)加重腹 腔的炎癥及液體的滲出，或加重梗阻、嘔吐和發(fā)生術(shù)后出現(xiàn)的腸脹氣。 禁用止痛劑：急腹癥病人在未確診前禁用止痛劑止痛，否則會(huì)掩蓋病情，導(dǎo)致貽誤診斷 和失去搶救的時(shí)機(jī)。 禁用瀉藥和灌腸：用瀉藥或灌腸可刺激腸壁，增加腸蠕動(dòng)，使腸腔壓力增高，會(huì)造成腸 管破裂和炎癥擴(kuò)散，導(dǎo)致引起急性腹膜炎、腸瘺等而加重病情。 禁熱敷：熱敷可減輕疼痛而掩蓋癥狀。若系臟器內(nèi)出血或各種創(chuàng)傷性出血時(shí)，熱敷可使 血管擴(kuò)張而加重出血。,.,68,腹痛的十字真言,一句話，兩個(gè)