1、,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥,云南省第一人民醫(yī)院麻醉科,1,.,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥的病因 如何分類？,2,.,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會2012年,3,., ,1.椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥 1)低血壓和心動過緩 2)呼吸抑制,3)全脊髓麻醉,4)異常廣泛脊神經(jīng)阻滯 5)惡心嘔吐 6)尿潴留,4,., ,2.藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 1)全身毒性反應(yīng) 2)馬尾綜合癥,3)短暫神經(jīng)癥(TNS),5,., ,3.穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 1)椎管內(nèi)血腫 2)感染 3)硬脊膜穿破后頭痛 4)神經(jīng)機(jī)械性損傷 5)脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合征, ,6)導(dǎo)管折斷或打結(jié) 7)背痛,6,.,什么是馬尾綜合征？,7,.,馬尾綜合征,馬尾綜合

2、征是以脊髓圓錐水平以下神,經(jīng)根受損為特征的臨床綜合征 表現(xiàn)：不同程度的大便失禁及尿道括,約肌麻痹、會陰部感覺缺失和下肢運(yùn)動 功能減弱, ,病因,1.局麻藥鞘內(nèi)直接神經(jīng)毒性 2.壓迫性損傷：硬膜外血腫或膿腫 3.操作因素?fù)p傷,8,.,危險因素,主要因素 影響因素 備注,蛛網(wǎng)膜下腔 給藥劑量 最重要的因素 神經(jīng)周圍的 局麻藥濃度,局麻藥濃度,影響局麻藥 重比重(高滲葡萄糖)，更接 在蛛網(wǎng)膜下 近尾端的間隙，注藥速度緩 腔分布的因 慢，致局麻藥分布受限增加,素,其在尾端積聚，加重對神經(jīng) 的毒性作用,局麻藥種類 血管收縮劑,局麻藥直接的神經(jīng)毒性,腎上腺素本身無脊髓損傷作 用，加腎上腺素可加重鞘內(nèi) 應(yīng)用

3、局麻藥引起的神經(jīng)損傷,9,.,預(yù)防,局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無有效治療,方法，預(yù)防尤為重要： 1.連續(xù)腰麻導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深 度不宜4cm,以免置管向尾過深 2.采用能滿足手術(shù)要求的最小局麻藥 劑量，嚴(yán)格執(zhí)行局麻藥最高限量, ,3.選用最低有效局麻藥濃度 4.注入蛛網(wǎng)膜下腔葡萄糖的終濃度,(,1.25-8%)不得8%,10,.,治療,1,.早期大劑量激素、脫水、利尿、營,養(yǎng)神經(jīng) .后期高壓氧治療、理療、針灸、功 能鍛煉 .局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合征,2,3,者，腸道尤其是膀胱功能失常較為明 顯，需支持療法以免繼發(fā)感染等其他 并發(fā)癥,11,.,什么是短暫性神經(jīng)綜合征 Transient ne

4、urologic syndrom TNS) ？,(,12,.,表現(xiàn),表現(xiàn)：癥狀發(fā)生于腰麻作用消失后24,小時內(nèi)，在6小時到4天消除 大多數(shù)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛，50- 00%并存背痛，少部分為放射至大腿前 部或后部感覺遲鈍 診斷：體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng) 學(xué)陽性改變 發(fā)生率：利多卡因4-33%，布比卡因 極少。截石位30-36%，仰臥位4-8%, 1,13,.,病因與危險因素, ,目前病因不清楚 危險因素 1.局麻藥特殊神經(jīng)毒性：利多卡因發(fā),生率高, ,2.體位影響：截石位仰臥位 3.手術(shù)種類：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 4.穿刺針損傷、坐骨神經(jīng)牽拉引起神,經(jīng)缺血、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻 藥的濃聚等,

5、14,.,預(yù)防與治療,預(yù)防：盡可能采用最低有效濃度和劑,量的局麻藥 1.出現(xiàn)背痛和腰腿痛，首先排除椎管,內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等，再開始 TNS治療, ,2.最有效的藥物為非甾體抗炎藥 3.對癥治療：熱敷、下肢抬高 4.伴隨有肌肉痙攣使用環(huán)苯扎林 5.對非甾體抗炎藥治療無效加用阿片,類藥物,15,.,椎管內(nèi)血腫如何處理？,16,.,椎管內(nèi)血腫, 椎管內(nèi)血腫是罕見但后果嚴(yán)重的并發(fā) 癥,表現(xiàn)：在12小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重背痛，短,時間后出現(xiàn)肌無力及括約肌功能障礙， 最后發(fā)展到完全性截癱,如阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高 則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生 診斷主要靠臨床癥狀、體征及影像學(xué) 檢查,17,.,椎管內(nèi)血

6、腫,形成因素 1.椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ艿膿p 傷,2,.椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自,發(fā)性”出血。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于,抗凝或溶栓治療后，后者最危險,危險因素 1.患者因素：高齡、女性、并存有脊柱 病變或出凝血功能異常,2,.麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч堋?穿刺或置管時出血、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo) 管的置入及拔除 .治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療,3,18,.,椎管內(nèi)血腫,1 2,.穿刺及置管時操作輕柔，避免反復(fù)穿刺 .對有凝血 1)對凝血功能異常者評估，權(quán)衡施,障礙及接受 行椎管內(nèi)阻滯的利益和風(fēng)險做出個 抗凝治療者 體化選擇。血小板8010 /L椎管 盡量避免椎 內(nèi)血腫風(fēng)險明顯

7、增大 管內(nèi)阻滯,9,2,)圍手術(shù)期應(yīng)用不同抗凝藥物治療 者，參考美國專家共識 )神經(jīng)功能監(jiān)測的時間間隔，行溶 栓治療者每2小時1次 .產(chǎn)科凝血異常和血小板減少癥常見，麻醉前 血小板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要，血 小板進(jìn)行性下降提示椎管內(nèi)血腫風(fēng)險較大,3,3,19,.,椎管內(nèi)血腫, ,臨床上預(yù)防性使用抗凝藥物 冠狀動脈疾病/心肌梗塞/經(jīng)皮冠狀動,脈血管成形術(shù)+置入抗阻塞器 急性冠狀動脈綜合癥/頸動脈粥樣硬 化/腦梗史, ,人工瓣膜、血管置換術(shù)后 長期房顫史 骨科手術(shù)后/高凝傾向/血栓史,20,.,椎管內(nèi)血腫, ,抗血小板藥,NSAIDS/阿斯匹林 氯吡格雷(波力維) 噻氯匹定(抵克力得) 抗

8、凝血藥 肝素/低分子肝素 華法令/雙香豆素 纖維蛋白溶解藥 鏈激酶/尿激酶,21,.,椎管內(nèi)血腫, ,面對使用抗凝藥的病人的思考 繼續(xù)使用抗凝藥-手術(shù)中傷口出血,增加, ,增加椎管內(nèi)血腫的機(jī)會 停用抗凝藥-血栓形成機(jī)會增加 由動靜脈血栓引發(fā)的致命性并發(fā)癥：,心梗，腦梗，肺栓塞 如何權(quán)衡，如何選擇？,22,.,椎管內(nèi)血腫, ,中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會2012年 椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治快捷指南 一般認(rèn)為 血小板80109/L 椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大 美國局麻學(xué)會(ASRA)2003年抗凝病,人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作指南 血小板5萬/mm3不可實(shí)施椎管內(nèi)麻 醉,23,.,椎管內(nèi)血腫,1 1,.普通肝素 )靜脈

9、用肝素,2.低分子肝素 1)與抗血小板藥、,停藥4小時方可穿刺、置管、拔管 口服抗凝藥增加風(fēng) 穿刺、置管、拔管后1小時可應(yīng)用 險,與抗凝、溶栓聯(lián)合增加風(fēng)險,2)單次腰麻安全 3)預(yù)防量12小時后、,2 ,)皮下肝素,10000單位/天無禁忌(衰弱者除 治療量24小時后可 穿刺 10000單位/天，同靜脈肝素， 4)術(shù)前2小時則避免,外) ,應(yīng)用5天以上者必須行血小板測 椎管內(nèi)阻滯 定，正常后方能應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯 5)穿刺24小時后， 且在拔管2小時后方,可在術(shù)后應(yīng)用,24,.,椎管內(nèi)血腫,3 1 2,.口服抗凝藥 )穿刺前停用，PT值恢復(fù)正常 單獨(dú)使用阿斯匹林、 )術(shù)前華法林36小時，每天 非甾

10、體抗炎藥不增加,4.抗血小板藥物,監(jiān)測PT和INR，停藥后3-5天才 風(fēng)險，如與其他抗凝 能恢復(fù)正常 藥聯(lián)合則增加風(fēng)險 )口服華法林不36小時，不 影響凝血狀態(tài) )INR1.5方可拔管(國際標(biāo) 準(zhǔn)化比值),3,4,25,.,椎管內(nèi)血腫,5 1 2,.溶栓藥和纖維蛋白溶解藥 )避免實(shí)施椎管內(nèi)阻滯 )用藥10天內(nèi)禁忌椎管內(nèi)阻滯，椎管內(nèi)阻滯10天內(nèi),禁忌用藥,3 1 4 5,)已施行椎管內(nèi)阻滯至少每2小時進(jìn)行神經(jīng)功能評估 次 )以最小范圍阻滯以利于神經(jīng)功能評估 )纖維蛋白原恢復(fù)正常方可拔出硬膜外導(dǎo)管,26,.,椎管內(nèi)血腫,施行椎管內(nèi)阻滯前推薦的停藥時間如,下：噻氯匹定為14天、氯吡格雷為7天、 血小

11、板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑依替 非巴肽和替羅非班為8小時,中草藥，如大蒜、銀杏、人參，不增 加椎管內(nèi)阻滯血腫發(fā)生風(fēng)險 但這些藥與其他抗凝血藥物聯(lián)合應(yīng),用，口服抗凝劑或肝素，會增加出血的 風(fēng)險,27,.,診斷與治療,1,.椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā),現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生不可逆 性損害，脊髓壓迫8小時則預(yù)后不佳,2,.新發(fā)生的或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺 或運(yùn)動缺失、大小便失禁 .盡可能快速地進(jìn)行影像學(xué)檢查，最,3,好為核磁共振成像(MRI)，同時盡可能 快速請會診決定是否需要行急診椎板 切除減壓術(shù),28,.,硬膜刺破后如何處理？,29,.,發(fā)生率與發(fā)生機(jī)理,腰麻近年來逐漸下降，非產(chǎn)科

12、1%或以,下，產(chǎn)科1.7% 硬膜外麻醉硬膜損傷的發(fā)生率在非產(chǎn) 科0.5%，產(chǎn)科1.5% 硬膜外麻醉穿破硬膜后，52%出現(xiàn) 頭痛, 腦脊液持續(xù)泄漏引起的顱內(nèi)腦脊液壓 力降低和繼發(fā)于顱內(nèi)壓降低的代償性腦 血管擴(kuò)張,30,.,臨床表現(xiàn), ,癥狀延遲出現(xiàn) 最早1天 最晚7天發(fā)生 一般為12-48小時 很少5天,70%在7天后緩解 90%在6個月內(nèi)緩解或恢復(fù),31,.,臨床表現(xiàn),頭痛特點(diǎn): 坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛,加重，平臥后15分鐘內(nèi)頭痛減輕 頭痛為雙側(cè)性，可為前額痛或后頭痛 或兩者兼有，極少累及顳部疼痛 其它癥狀：前庭癥狀(惡心、嘔吐、,頭暈)、耳蝸癥狀(覺喪失、聽覺敏感、 耳鳴)、視覺癥狀(畏光

13、、閃光暗點(diǎn)、復(fù) 視、調(diào)節(jié)困難)、骨骼肌癥狀(頸部強(qiáng)直、 肩痛),32,.,危險因素,患者 年齡最重要，年輕人發(fā)病率高,因素,其它因素：女性、妊娠、慢性雙側(cè)性張力 性頭痛病史、既往有硬膜穿破后頭痛病史,低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬膜穿破后頭 痛的風(fēng)險最大,操作 最重要的是穿刺針型號和尖端的設(shè)計(jì)，細(xì),針發(fā)病率低、錐形針尖較切割型針尖發(fā)病 率低,因素,其它因素：穿刺針斜口與脊髓長軸方向平 行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時發(fā)病率高,33,.,預(yù)防,1 2,.24G-27G非切割型穿刺針是理想選擇 .用切割型穿刺針，穿刺針斜口應(yīng)與脊,髓長軸平行方向進(jìn)針 .阻力實(shí)驗(yàn)中使用不可壓縮介質(zhì)(鹽水) 較使用空氣發(fā)生率低

14、.意外穿破硬膜后，留置導(dǎo)管24小時 降低頭痛發(fā)生率 .延長臥床時間和積極補(bǔ)液并不能降低 硬膜穿破后頭痛的發(fā)生率,3,4,5,34,.,治療,自行 許多硬膜穿破后頭痛，輕度到中度，未經(jīng)處理自,行緩解,緩解,藥物 有作用，中度到重度等待自行緩解者用咖啡因,250mg靜脈,或300mg口服，需反復(fù)給藥口服醋氮酰 胺250mg，每天3次，連續(xù)3天,治療,硬膜 1.最有效，適用于嚴(yán)重癥狀不緩解者。有效率,9,0%，無效可重復(fù)1次。2.方法：在硬膜穿破的節(jié),外腔 充填,段或下一個節(jié)段注入無菌自體血10-20ml。3.一般 于硬膜穿破后36-48小時應(yīng)用，應(yīng)用要慎重，不建 議預(yù)防性應(yīng)用。4.注射時如發(fā)生后背

15、疼痛應(yīng)停止 注射。5.充填法應(yīng)用后應(yīng)防治繼發(fā)感染，禁用于 凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱者，目前尚無證 據(jù)證明禁用于艾滋病,35,.,什么是神經(jīng)機(jī)械性損傷？,36,.,發(fā)生率與病因,發(fā)生率:腰麻3.5-8.3/萬，硬膜外 .4-3.6/萬。直接機(jī)械損傷十分罕見,0, ,病因 1.直接機(jī)械損傷：脊髓損傷、脊髓神,經(jīng)損傷、脊髓血管損傷 2.間接機(jī)械損傷：硬膜內(nèi)占位損傷 阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)灌注引起鞘, (,內(nèi)肉芽腫)和硬膜外占位性損傷(血腫、 膿腫、脂肪過多癥、腫瘤、椎管狹窄),37,.,診斷與治療,1.穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時,出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷可能 2.出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運(yùn)動阻,

16、 滯、運(yùn)動或感覺阻滯的再發(fā)，立即懷疑,是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生 ,3.進(jìn)展性的神經(jīng)癥狀，如伴有背痛或 發(fā)熱，符合硬膜外血腫或膿腫的表現(xiàn)， 盡快行影像學(xué)檢查明確診斷,38,.,危險因素,1.單純依靠體表標(biāo)志定位椎間隙水平,是不完全可靠的，尤其是對肥胖者，需 特別注意,2.接受長期鞘內(nèi)阿片藥物治療者有發(fā) 生鞘內(nèi)肉芽腫的風(fēng)險 3.伴有后背痛的癌癥者中90%有脊 椎轉(zhuǎn)移 4.全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺,39,.,預(yù)防, ,1.凝血異常者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 2.嚴(yán)格無菌操作、仔細(xì)確定椎間隙水,平、穿刺針和導(dǎo)管置入時細(xì)心操作 3.保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不 良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜掩蓋 4.已知合并硬膜外

17、腫瘤、椎管狹窄或 下肢神經(jīng)病變者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉 5.穿刺時如伴有明顯疼痛，應(yīng)立即撤 回穿刺針,40,.,治療, ,血管性損傷目前無有效治療方法 神經(jīng)影像學(xué)檢查提示有神經(jīng)占位性,損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診 在癥狀發(fā)生8小時內(nèi)外科解除神經(jīng)壓,迫可以使神經(jīng)功能得到最大可能的恢 復(fù),41,.,永久性與暫時性神經(jīng)損傷 如何處理？,42,.,2,3,1,個月以上 1年內(nèi)恢復(fù) 1年后仍不,3,者定為暫 恢復(fù)者定 時性損傷 為永久性 損傷,不恢復(fù)者 定為嚴(yán)重 并發(fā)癥,43,.,產(chǎn)科相關(guān)的產(chǎn)后神經(jīng)損傷 并發(fā)癥,44,., ,1.腰骶干損傷 骶翼處胎兒頭部壓迫腰骶干引起 表現(xiàn)：踝部背屈和外翻無力(垂足)，,小腿

18、外側(cè)和足背感覺減弱 危險因素：產(chǎn)程過長、巨大胎兒、骶 髂關(guān)節(jié)突出的后部寬的扁平骨盆、中位,產(chǎn)鉗胎頭旋轉(zhuǎn)后,45,., ,2.腓總神經(jīng)麻痹 截石位時，腳蹬雙腿位置擺放不,佳，腓總神經(jīng)受腓骨頭壓迫引起 表現(xiàn)：類似于腰骶干損傷，但感覺 減弱的區(qū)域僅限于足背,46,., ,3.感覺異常性股痛 最常見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷 位于腹股溝韌帶下方的側(cè)方股皮神經(jīng),受壓所致, ,表現(xiàn)：大腿前側(cè)方的上部感覺減弱 危險因素：截石位或McRobert手法時,髖關(guān)節(jié)曲屈時間過長,47,., ,4.股神經(jīng)麻痹 股神經(jīng)在骨盆內(nèi)受胎頭壓迫或手術(shù)牽,拉引起，也可在腹股溝韌帶下方由于髖 關(guān)節(jié)過分彎曲而受壓 表現(xiàn)：股四頭肌無力，上樓梯時癥狀 為明顯，常伴有延伸到踝部的細(xì)長型感,覺喪失區(qū),48,., ,5.閉孔神經(jīng)麻痹 最少見的產(chǎn)科相關(guān)神經(jīng)損傷，由于在,閉孔內(nèi)神經(jīng)受壓引起 表現(xiàn)：大腿內(nèi)上部感覺減弱和髖關(guān)節(jié) 內(nèi)收及旋轉(zhuǎn)無力,49,., ,以上產(chǎn)科相關(guān)的神經(jīng)麻痹 數(shù)周到數(shù)月后神經(jīng)功能均可恢復(fù) 為控制嚴(yán)重的子宮出血而進(jìn)行的血管,結(jié)扎可能阻斷脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的血 供,導(dǎo)致永久性的神經(jīng)損傷,50,.,椎管內(nèi)麻醉必須注意的問 題,51,.,蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯禁忌證 現(xiàn)代麻醉學(xué)，第四版，P1150】 1.精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小