1、.,1,中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)胰腺疾病學(xué)組中華胰腺病雜志編輯委員會(huì)中華消化雜志編輯委員會(huì),.,2,有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 臨床術(shù)語(yǔ),急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5-10。,.,3,輕度急性胰腺炎( MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低 中度急性胰腺炎（MSAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自

2、行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。,.,4,重度急性胰腺炎(SAP) 具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50% 新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念,.,5,間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液 壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死

3、程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死為表現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。,有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 影像學(xué)術(shù)語(yǔ)（新增）,.,6,1.急性液體積聚 2.急性壞死物聚集（新增） 3.胰腺假性囊腫 4.胰腺膿腫 5.包裹性壞死（新增）,有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義 其他術(shù)語(yǔ),.,7,AP 病因,常見(jiàn)病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石），乙醇，高脂血癥（三酰甘油 11.30mmHg）。 其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，胰腺分裂，壺腹周?chē)?，胰腺癌，血管炎，感染性，自身免疫性?-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生化

4、等檢查，不能確定病因者。,.,8,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射。 體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。 局部并發(fā)癥 全身并發(fā)癥：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、IAH和ACS、胰性腦病,AP診斷流程-臨床表現(xiàn),.,9,全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）,心率90次/分 體溫38 ，或36 WBC 12X109 /L，或 4X109 /L 呼吸頻率20次/分，或pCO2 32mmHg 以上符合2項(xiàng)或以上，可診斷SIRS,.,10,1. 血清酶學(xué)檢查： 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶僅作參考。 血清淀粉酶活性高低與病

5、情不呈相關(guān)性。 血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性 囊腫或膿腫。 血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其 當(dāng)血清淀粉酶已經(jīng)下降至正常時(shí) 血清淀粉酶活性增高，有互補(bǔ)作用。,AP診斷流程-輔助檢查,.,11,2. 血清標(biāo)志物： 推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死。 動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平,增高提示預(yù)后不良。 血清淀粉樣蛋白升高對(duì)AP診斷也有一定價(jià)值。,AP診斷流程-輔助檢查,.,12,在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。 推薦

6、CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍。 隨訪：每周一次。,四、AP診斷流程輔助檢查,AP診斷流程-影像學(xué),.,13,評(píng)估指標(biāo),Ranson評(píng)分 APACHE II評(píng)分 床邊指數(shù)（BISAP）評(píng)分 修正的CT嚴(yán)重度指數(shù)（MCTSI） Marshall評(píng)分,.,14,臨床上符合以下項(xiàng)特征中的項(xiàng)，即可診斷: 與符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強(qiáng)烈的上腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍以上正常上限值 增強(qiáng)或腹部超聲呈影像學(xué)改變。,四、AP診斷流程的診斷體系（新增）,AP 診斷標(biāo)準(zhǔn),.,15,AP的診斷流程,中

7、上腹痛、壓痛,血淀粉酶測(cè)定,增高,正常,動(dòng)態(tài)測(cè)定增高,AP初步建立,評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT,病因論斷,嚴(yán)重度評(píng)估,MAP,SAP,MASP,血液生化、B超,.,16,五、AP臨床處理流程,.,17,AP處理原則,發(fā)病初期的處理 臟器功能的維護(hù)（新增） 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素的應(yīng)用 AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療 局部并發(fā)癥的處理 全身并發(fā)癥的處理 中醫(yī)中藥 手術(shù)治療,.,18,發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù),糾正水、電解質(zhì)紊亂 支持治療 防止局部及全身并發(fā)癥,.,19,早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷立即開(kāi)始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。

8、 補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類(lèi)包括膠體物質(zhì)、.NaCl溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。 保護(hù)肺、腎、肝、腸等臟器功能。,臟器功能的維護(hù),.,20,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防術(shù)后胰腺炎也有積極作用。 質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軌驈V泛一致與發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少并發(fā)癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用。,.,

9、21,輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。 重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 將鼻飼管放置Treitz韌帶以下開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。 應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酚胺制劑。,營(yíng)養(yǎng)支持,.,22,對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。 對(duì)于膽源性輕癥急性胰腺炎，或重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳青霉烯類(lèi)抗生素。,抗生素的應(yīng)用,

10、.,23,碳青霉烯類(lèi)抗生素。 青霉素+B-內(nèi)酰胺酶抑制劑 第三代頭孢+抗厭氧菌 喹諾酮+抗厭氧菌 療程為7 14 d,抗生素的應(yīng)用推薦方案,.,24,膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療,對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)為膽源性者，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP、但在保守治療中病情惡化的： ERCP下行鼻膽管引流術(shù) 十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)（ EST）,.,25,局部并發(fā)癥的處理,大多數(shù)APFC和ANC可在 發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流指證。 建議有條件的單位開(kāi)展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)（假性囊腫大于6cm）或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)。,.,26,全身并發(fā)癥的處理,發(fā)生SIRS時(shí)應(yīng)盡早應(yīng)用烏司他汀或糖皮質(zhì)激素 持續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），推薦早期應(yīng)用 菌血癥或膿毒癥應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過(guò)渡至使用窄譜抗生素，足