1、.,1,第七章 DNA合成障礙性貧血,編輯制作 侯振江 李紅巖,.,2,第一節(jié) 概 述,DNA合成障礙性貧血是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因導致DNA合成障礙，使細胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。,概念,.,3,一、維生素B12和葉酸的代謝,（一）維生素B12 維生素B12 (vitamine B12）又名鈷胺，是一種含鈷的紅色化合物。 由鈷啉環(huán)、鈷原子和一個核苷酸組成。 為水溶性B族維生素，耐熱而不耐酸堿。 人類血漿中鈷胺的主要形式是甲基鈷胺。,.,4,1.來源 維生素B12僅由某些微生物（如丙酸菌、灰色鏈霉菌和金霉菌等）合成。 人類的維生素B12主要來自動物制品：肝、腎、肉類、禽蛋、

2、乳類和海洋生物等含量豐富。 成人每天維生素B12的需要量為25 g，體內的貯存量約為45mg，可供機體35年的需要，故一般情況下不會造成維生素B12的缺乏。,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,5,2吸收和轉運 食物中的維生素B12在胃內通過鹽酸和胃蛋白酶的作用而分離，與來自唾液中的R-蛋白結合，到十二指腸，在胰蛋白酶作用下，與胃壁細胞分泌的內因子（IF）結合為維生素B12-內因子復合體。該復合體在鈣、鎂離子和適當?shù)膒H條件下，與腸粘膜中的特殊受體結合而被吸收。,一、維生素B12和葉酸的代謝,鹽酸、胃蛋白酶,12指腸、胰蛋白酶,鈣、鎂，pH,胃壁細胞的內因子,.,6,影響維生素B12吸收和轉運的

3、因素,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,7,維生素B12每天從尿中排泄約00.25g，與肌肉注射量成正比。 淚液、唾液及乳汁中排出少量，少量由膽汁排出，但隨膽汁排入腸腔的維生素B12約90%被重吸收。故除非絕對素食或維生素B12吸收障礙，一般不易發(fā)生缺乏癥。,3排泄,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,8,1組成 葉酸(folic acid，F(xiàn)A)又稱喋酰谷氨酸(pteroylglutamic acid)，是由喋啶、對氨基苯甲酸和谷氨酸組成。 2性質 FA屬水溶性B族維生素，性質極不穩(wěn)定，易被光和熱分解破壞。FA結合的谷氨酸越多，越不容易水解。,（二）葉酸,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,9,

4、3需要量 據(jù)WHO的建議每日葉酸的需要量為： 成人200g，嬰兒60g，兒童100g，哺乳期婦女300g，孕婦400g。 體內FA的貯存量約為520mg，僅可供成人4個月之用。如補充不足，容易導致缺乏。 在溶血性貧血、白血病、惡性腫瘤、妊娠和生長發(fā)育期，每日葉酸的需要量明顯增高，約為正常情況的36倍，若補充不足，容易造成葉酸的缺乏。,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,10,4.分布 FA廣泛存在于植物和動物制品中，綠葉蔬菜含量豐富。檸檬、香蕉、瓜類、香菇、酵母及動物內臟（尤其是肝）等含大量葉酸。因葉酸不耐熱，過度烹煮易被破壞。 5.合成 人類不能合成葉酸，必須從食物中獲得。,一、維生素B12和

5、葉酸的代謝,.,11,6吸收 食物中的葉酸聚合為多谷氨酸鹽，其溶解度低，需先在小腸內被-谷氨酰胺羥基肽酶分解為單谷氨酸鹽后，才能在空腸近端被吸收。人工合成的FA約80%被吸收。,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,12,7代謝 FA在腸道吸收后轉變?yōu)镹5-甲基四氫葉酸，經維生素B12的作用，去甲基后成為四氫葉酸進入細胞內。單谷氨酸的四氫葉酸通過ATP合成酶的作用，再形成多谷氨酸，在肝還原為甲基四氫葉酸等形式而儲存。,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,13,8.排泄 FA及其代謝產物主要從尿中排泄，膽汁和糞便中也有少量的FA排泄。膽汁中的FA濃度為血液中的210倍，大部分被空腸重吸收。,一、維生素

6、B12和葉酸的代謝,.,14,(三)維生素B12和葉酸在DNA合成中的作用,VitB12,影響,一、維生素B12和葉酸的代謝,.,15,二、維生素B12和葉酸代謝檢驗,（一）血清和紅細胞維生素B12 測定 1.血清維生素B12測定 常用微生物法及放射免疫法，后者的敏感度和特異度均高于前者，且測定方便。 參考區(qū)間 200900pg/ml，低于100pg/ml診斷為缺乏。,.,16,2尿甲基丙二酸測定 維生素B12缺乏使甲基丙二酰CoA轉變?yōu)殓牾oA受阻，使體內甲基丙二酸量增多并從尿中大量排出。 正常人尿中僅排出微量(03.5mg/24h)。,二、維生素B12和葉酸代謝檢驗,.,17,3維生素

7、B12吸收試驗(Schilling試驗) 口服57Co標記的維生素B120.5mg，2h后肌內注射未標記的維生素B12 1mg，用于置換體內結合的維生素B12，使標記的維生素B12隨尿排除。收集24h尿液，測定放射性同位素活性，正常人排出量為口服量的7%以上(9%36%），低于此值提示維生素B12吸收不良。,二、維生素B12和葉酸代謝檢驗,.,18,間隔5天重復上述試驗，且同時口服60mg內因子，如排泄轉為正常，則證實為內因子缺乏，有助于惡性貧血的診斷，否則為腸道吸收不良。 以廣譜抗生素代替內因子進行試驗，尿中57Co標記維生素B12排出增多，提示維生素B12缺乏是由腸道細菌過度繁殖與宿主競爭

8、維生素B12所致。,二、維生素B12和葉酸代謝檢驗,.,19,（二）血清和紅細胞葉酸測定 1.血清和紅細胞葉酸測定 用微生物法和放射免疫法測定。 參考區(qū)間 血清葉酸：620ng/ml，葉酸缺乏者常低于4ng/ml； 紅細胞葉酸：150600ng/ml，低于100ng/ml表示缺乏。 紅細胞葉酸可反映體內貯存情況，血清葉酸易受葉酸攝入量的影響，因此前者診斷價值較大。,二、維生素B12和葉酸代謝檢驗,.,20,2.尿亞胺甲酰谷氨酸(FIGlu) 排泄試驗:患者口服組氨酸1520g，收集24小時尿測定排出量。 正常成人尿FIGlu排泄量:9mg/24h以下。 葉酸缺乏時，組氨酸的中間代謝產物PIGl

9、u轉變?yōu)楣劝彼嵴系K，大量FIGlu在體內堆積隨尿排出。,二、維生素B12和葉酸代謝檢驗,.,21,3.有助于區(qū)別葉酸或維生素B12缺乏的其他檢查 (1)脫氧尿嘧啶核苷抑制試驗 (2)診斷性治療,二、維生素B12和葉酸代謝檢驗,.,22,第二節(jié)巨幼細胞貧血,巨幼細胞貧血（megablastic anemia, MA）是由于維生素B12和/或葉酸缺乏或其他原因導致DNA合成障礙，使細胞核發(fā)育障礙所致的一類貧血。,概念,.,23,一、臨床表現(xiàn),.,24,（一）巨幼細胞貧血的病因和分類,營養(yǎng)性巨幼細胞貧血 惡性貧血 其他原因所致的巨幼細胞貧血,一、臨床表現(xiàn),.,25,1.發(fā)病原因,攝入不足 吸收障礙

10、細菌、寄生蟲奪取 利用障礙 需要增加而得不到補充,一、臨床表現(xiàn),.,26,2.分類及病因,.,27,（二）發(fā)病機制,一、臨床表現(xiàn),.,28,二、實驗室檢查,.,29,二、實驗室檢查,（一）血象 紅細胞、Hb均減少，以RBC減少更為明顯。 血涂片中紅細胞大小不等，形態(tài)不規(guī)則，易見大、巨紅細胞及橢圓形紅細胞、點彩紅細胞，嗜多色性RBC，可見少數(shù)巨中、晚幼紅細胞。,.,30,網(wǎng)織紅細胞輕度增高。 白細胞減少或正常，可見成熟粒細胞核分葉過多及少數(shù)幼稚粒細胞。 血小板正?；驕p低。,二、實驗室檢查,.,31,.,32,.,33,.,34,（二）骨髓象,增生明顯活躍或活躍 。 紅系明顯增生，以原、早幼紅細胞

11、增多為主，并出現(xiàn)巨幼紅細胞常10，形態(tài)特點為：胞體多增大，胞核增大，染色質疏松，呈顆粒狀似海綿，著色淡，巨晚幼紅細胞的核可呈花瓣狀，胞漿中易見HowellJolly 小體。,二、實驗室檢查,.,35,粒細胞系統(tǒng)：略有增加或正常，各階段細胞比例相對降低。中性粒細胞自中幼階段以后可見巨幼樣變，以巨晚幼粒和巨桿狀核粒細胞多見?？梢姴糠种行粤＜毎秩~過多，各葉間大小差別甚大，可畸形，稱為巨多葉核中性粒細胞。,二、實驗室檢查,.,36,巨核細胞數(shù)量正?；驕p少，可見胞體過大、分葉過多（正常在5葉以下）與核碎裂細胞。 成熟紅細胞形態(tài)同外周血，可見嗜堿性點彩紅細胞和Cabot環(huán)。,二、實驗室檢查,.,37,.

12、,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,骨髓鐵染色 細胞外鐵、內鐵增高。 糖原染色 原、幼紅細胞呈陰性，偶見弱陽性。,（三）細胞化學染色,二、實驗室檢查,.,45,.,46,.,47,（四）VitB12檢驗,1.血清維生素B12測定 2.甲基丙二酸測定 3.維生素B12吸收試驗 4.診斷性治療試驗,二、實驗室檢查,.,48,（五）葉酸檢驗,1.葉酸測定 2.脫氧尿嘧啶核苷酸抑制試驗 3.組氨酸負荷試驗 4.血清高半胱氨酸測定,二、實驗室檢查,.,49,（六）其他檢驗,1.血清膽紅素測定 巨幼細胞貧血因無效造血伴溶血，血清間接膽紅素輕度增高。 2.胃液檢查 惡性貧血患

13、者胃液中游離胃酸消失，對組氨酸反應下降。,二、實驗室檢查,.,50,三、診斷和鑒別診斷,根據(jù)病史、體征和臨床表現(xiàn)，結合血象和骨髓象變化，巨幼細胞貧血的診斷一般并不困難。 維生素B12和葉酸測定以及尿甲基丙二酸、血清高半胱氨酸和維生素B12吸收試驗等特殊檢查，不僅有助于巨幼細胞貧血的診斷，還可進一步鑒別維生素B12缺乏抑或葉酸缺乏所致。,.,51,鑒別診斷,骨髓中典型的巨幼紅細胞增多是本病的細胞形態(tài)特征，巨幼紅細胞可達30%50%，其中原始巨紅細胞和早巨幼紅細胞可占半數(shù)以上，同時可見粒系的巨幼樣變。 紅白血?。t血病期）：PAS幼紅細胞陽性， 葉酸、VitB12治療無效。 MDS：三系病態(tài)造血，

14、鐵染色、PAS幼紅細胞可陽性，葉酸、VitB12治療無效。,二、實驗室檢查,.,52,巨幼細胞貧血診斷標準,（一）維生素B12缺乏的巨幼細胞貧血 臨床表現(xiàn)： 貧血癥狀。 消化道癥狀及舌痛、色紅、乳頭消失，表面光滑。 神經系統(tǒng)癥狀主要為脊髓后側束變性，表現(xiàn)為下肢對稱性深部感覺及振動感消失。嚴重者可有平衡失調及步態(tài)障礙，可出現(xiàn)周圍神經病變及精神抑郁。兒童表現(xiàn)精神障礙和智力低下。,二、實驗室檢查,.,53,實驗室檢查： 大細胞貧血,MCV100fl,紅細胞呈大卵圓形。 白細胞和血小板常減少，核右移，偶爾出現(xiàn)晚幼粒和中幼粒細胞。 骨髓呈典型的巨幼紅細胞生成，巨幼紅細胞10%。粒系和巨核細胞系統(tǒng)亦有巨型

15、變。,二、實驗室檢查,.,54,生化檢查 1.血清維生素12測定(放射免疫法)74 pmol/L (100ng/ml)。 2.紅細胞葉酸測定(放射免疫法)227nmol/L(100 ng/ml)。 具備上述實驗室檢查中生化檢查(1)、(2)項者，診斷為維生素12缺乏。 患者可能同時伴有臨床表現(xiàn)的第2、3項(或僅有第3項)。如加上貧血癥狀及實驗室檢查第1及第3(或2)項者診斷為維生素12缺乏的巨幼細胞貧血 。,二、實驗室檢查,.,55,臨床表現(xiàn)： 貧血癥狀。 常伴消化道癥狀，如食欲不振、惡心、腹脹及腹瀉等。舌質紅，舌乳頭萎縮，表面光滑呈“牛肉舌”。,葉酸缺乏的巨幼細胞貧血,二、實驗室檢查,.,5

16、6,實驗室檢查： 大細胞性貧血。多數(shù)紅細胞呈大卵圓形,網(wǎng)織紅細胞常減低。 白細胞和血小板常減少，核右移。 骨髓增生明顯活躍，紅系呈典型巨幼紅細胞生成。巨幼紅細胞大于10%，粒系和巨核細胞系亦有巨型變，特別是晚幼粒細胞改變明顯，核質疏松、腫脹，巨核細胞核分葉過多、血小板生成障礙。,二、實驗室檢查,.,57,生化檢查 (1)血清葉酸測定(放射免疫法)6.91nmol/L(3ng/ml)。 (2)紅細胞葉酸測定(放射免疫法)227nmol/L(100 ng/ml)。 具備上述生化檢查(1)、(2)項者，可能同時具有臨床表現(xiàn)的1、2項，診斷為葉酸缺乏。如有臨床表現(xiàn)1、2項，加上實驗室檢查1及3(或2)項者，則診斷為葉酸缺乏的巨幼細胞貧血 。,二、實驗室檢查,.,58,臨床表現(xiàn)： 貧血癥狀。 消化道癥狀及舌痛、色紅、表面光滑。 神經系統(tǒng)癥狀：典型的脊髓后側束聯(lián)合病變，及周圍神經病癥,惡性貧血,二、實驗室檢查,.,59,實驗室檢查： 1.大細胞性貧血，紅細胞多呈卵圓形,網(wǎng)織紅細胞常減低。 2.白細胞和血小板可減少，中性粒細胞核分葉過多（5葉者常在5%以上，或6葉者1%）。 3.骨髓紅系統(tǒng)呈典型的巨