1、產(chǎn)科超聲參考值分析,河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院 王佳旭,根據(jù)衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法及超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范、河北省產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法實(shí)施細(xì)則（修訂稿），結(jié)合我省及我國產(chǎn)科超聲檢查現(xiàn)狀，制定河北省產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)規(guī)范（試行）。本規(guī)范適用于開展產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前篩查的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。,產(chǎn)前超聲檢查的原則,1. 掌握適應(yīng)癥，在規(guī)定允許的最低超聲暴露條件下獲得必要的診斷信息。 2. 妊娠16-24周應(yīng)檢查出致命的胎兒畸形包括：無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損及內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全。,早孕時期；超聲診斷死胎、活胎；宮內(nèi)孕、宮外孕等最具實(shí)用價值。 使用儀器聲強(qiáng)應(yīng)在10inw

2、Cnd以內(nèi)，探頭移動掃查不超過5分鐘，固定法不超過2分鐘，禁用彩色多普勒、頻譜多普勒等大型超聲診斷儀。,中孕、晚孕時期：主要觀察胎兒發(fā)育，早期發(fā)現(xiàn)畸形及胎位確定等。 對胎兒每個器官的檢查不應(yīng)超過3分鐘，對顱腦、脊髓、眼球更應(yīng)減少檢查時間。,超聲不易診斷的胎兒畸形,十字交叉心、主動脈弓離斷、完全性肺靜脈異位引流、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、限制性心肌病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌致密化不全、 單純繼發(fā)腭裂、軟腭裂、先天性甲狀腺發(fā)育不良或缺如，先天性耳畸形（個耳、無耳、耳低位、外耳道閉鎖等）、 先天性巨結(jié)腸、胎兒尿道下裂、可復(fù)性表現(xiàn)畸形、某些肢體畸形、某些脊柱畸形，兩性畸形、子宮畸形。 皮膚血管瘤

3、、皮膚微小異常、神經(jīng)肌肉異常等。,超聲難以識別或一般設(shè)備不易診斷的胎兒畸形,小房缺、小室缺、冠狀動脈異常、主，肺動脈間隔缺損、肺動、靜脈瘺， 肺動脈起源異常、肺動脈分支缺如、肺靜脈狹窄、部分性肺靜脈異位引流、主動脈-左室通道、過渡性心內(nèi)膜墊缺損、 半月瓣輕度功能異常（早期）、右室流出道狹窄（早期）、動脈導(dǎo)管未閉， 左右眼裂大小不對稱。,非超聲診斷的異常,某些染色體、基因異常， 功能方面異常、 代謝方面異常、 行為方面異常等。,早孕檢查時間 11 - 13 +6周 中孕檢查時間 18 - 24 周 晚孕檢查時間 32 - 34 周,子宮內(nèi)有妊娠囊，應(yīng)觀察孕囊數(shù)量、形態(tài)、大小、有無胚胎，如果胚胎不

4、肯定，孕囊內(nèi)應(yīng)見到卵黃囊，否則不能確定是或不是宮內(nèi)妊娠。同時觀察有否胎心搏動。,子宮內(nèi)無妊娠囊，應(yīng)仔細(xì)檢查附件有無包塊或妊娠囊，并應(yīng)結(jié)合病史與實(shí)驗室檢查結(jié)果綜合考慮。同時應(yīng)囑病人在57天后復(fù)查。,早孕超聲所見,4-5周 可見胚泡液 5-6周 可見胎囊 6-7周 可見胎芽 7-8周 可見胎心 8-9周 可見胎動 9-10周可見胎盤 10-11周可見胎頭 11-12周可見脊柱,孕囊測量 1、選擇子宮縱徑、橫徑、前后徑，測量孕囊縱徑、橫徑、前后徑，獲取平均值推算孕周。 2、選擇子宮縱切面，孕囊規(guī)則呈橢圓形，測量孕囊上下徑粗略推算孕周。,6周孕囊直徑1.5cm 以后每天增長0.1cm 每周增長0.7c

5、m 12周孕囊直徑6.5cm,13周胎體清晰顯示此時測量頂 臀長，頂臀長6.5cm孕周。 14周后胎頭顯示清晰，此時 測量雙頂徑。,+0.5cm,卵黃囊測量 5-6周經(jīng)陰道超聲可以顯示卵黃囊。 7周經(jīng)腹超聲可以顯示卵黃囊。 卵黃囊直徑3-8mm，平均5mm。 12周卵黃囊消失。 卵黃囊是宮內(nèi)妊娠的標(biāo)志。,卵 黃 囊,NT測量,要求 1、在孕11-13+6周測量。 2、頂臀長在45-84mm之間。 3、縱切、胎動少。 4、圖像放大時測量。 正常值3mm。,雙卵雙胎（2/3） 單卵雙胎（1/3） 1/3 2/3 1/3 雙絨雙羊 單絨雙羊 單絨單羊,雙胎妊娠的分類,絨毛膜性的鑒別,1、小于7周用孕

6、囊計數(shù)法，但很難確定羊膜囊性 2、8-10周用計數(shù)法判斷絨毛膜性和羊毛膜性 3、10-14周用兩胎連接處結(jié)構(gòu)判斷 Y 字形征為雙胎峰征是雙絨雙羊 T 字形征為單絨雙羊 Y 字形征,T 字形征都不存在,未見分隔羊膜為單絨單羊,4、中孕期用 胎盤計數(shù) 分隔膜有無;分隔膜厚度 Y 字形征,T 字形征 兩胎兒性別不同時,可提示雙絨毛膜性，性別相同時不能作為常規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn).,T,A,Y,雙胎問題,1、雙胎輸血綜合征 2、雙胎之一生長發(fā)育受限 3、雙胎之一死亡 4、雙胎之一無心畸形 5、雙胎之一畸形 6、聯(lián)體雙胎 7、雙胎貧血-紅細(xì)胞增多癥 8、單絨單羊雙胎,中、晚孕檢查,一般產(chǎn)科超聲檢查 常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查

7、 系統(tǒng)產(chǎn)科超聲檢查 針對性超聲檢查,一般產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容,胎位，雙頂徑，胎心搏動 腹圍，股骨長。 羊水最大深度。 胎盤附著部位，胎盤成熟度，厚度。,常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容,顱骨、大腦、腦中線、側(cè)腦室、丘腦； 唇； 四腔心切面； 頸、胸、腰、骶尾段脊柱； 腹壁的完整性、肝、胃、腎、膀胱； 胎兒四肢； 胎兒臍帶及其附著部位； 胎盤附著部位，胎盤成熟度，厚度。,此期對衛(wèi)生部產(chǎn)前診斷技術(shù)管理條例所規(guī)定于妊娠1824周應(yīng)診斷的致死性畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸、腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全進(jìn)行檢查。,系統(tǒng)胎兒超聲檢查（1828周） 側(cè)腦室橫切面、丘腦橫切面、小腦橫切

8、面； 唇冠狀切面，橫切面、矢狀切面。雙眼橫切面； 脊椎 頸、胸、腰骶尾椎縱切面； 四腔心，左、右心室流出道，三血管;,腹圍測量橫切面。雙腎橫切面。臍帶插入胎兒腹部切面。膀胱兩側(cè)臍動脈橫切面； 股骨測量切面。雙足平面。雙手平面。雙側(cè)小腿及脛腓骨橫切面或縱切面。雙側(cè)前臂及尺撓骨橫切面或縱切面； 胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系；胎盤成熟度，厚度 羊水最大深度及羊水指數(shù)切面。,針對性超聲檢查,包括胎兒超聲心動圖檢查。 此種檢查通常要在前三種檢查的基礎(chǔ)上才能開展，針對某一特殊要求或目的進(jìn)行詳細(xì)檢查。,胎兒超聲心動圖適應(yīng)征,此前生育過先心病患兒 家庭近親屬患先心病 孕早期發(fā)熱 母親糖尿病 高齡產(chǎn)婦 心室內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn),

9、遺傳標(biāo)記（軟標(biāo)記）,1、頸項透明層厚度(NT) 2、側(cè)腦室寬度 3、脈絡(luò)叢囊腫 4、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 5、輕度腎盂增寬 6、腸回聲增強(qiáng) 7、單臍動脈,顱骨形態(tài)、側(cè)腦室、顱內(nèi)出血、延髓池間隔、延髓池寬 心內(nèi)點(diǎn)狀回聲 膽囊、結(jié)腸 腎積水 發(fā)育遲緩 宮內(nèi)感染 等參考值的應(yīng)用分析,檢查前簽署一份“知情同意書”。 報告書寫一定強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，均應(yīng)詳細(xì)記錄，并清楚地告訴孕婦，比如，這次檢查沒有檢查到胎兒唇部，報告中就應(yīng)實(shí)事求是地注明胎兒唇部因什么原因（如胎方位）顯示不清。,產(chǎn)科檢查知情同意書 產(chǎn)前超聲檢查是孕婦產(chǎn)前檢查也是篩查畸形兒的常用方法，對無腦兒、中重度腦積水、胸腹水腦

10、膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全畸形常能明確診斷，具有無創(chuàng)傷、無痛苦、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。 但超聲檢查是一門醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，同時受孕齡、胎兒方位、肢體姿勢、羊水量、胎動等因素的影響，對畸形的診斷有一定的局限性，不能保證所有畸形都能明確診斷，也不能保證經(jīng)超聲檢查后就不出生畸形兒。 對檢查中出現(xiàn)的畸形兒漏診或誤診現(xiàn)象能完全理解并愿意接受檢查請簽字。 孕婦或家屬簽字： 年 月 日,頭顱 規(guī)范切面 常見畸形,透明隔腔（第五腦室）是兩側(cè)側(cè)腦室前角中間的長條狀間隙， 是由灰質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)纖維組成的兩層薄膜之間的腔隙，16周出現(xiàn)至產(chǎn)后消失，寬度10mm，隨妊娠增加而減小。無透明隔

11、腔見于胼胝體缺失，晚期妊娠透明隔常不易顯示。,顱骨縫早閉可引起胎兒畸形 矢狀縫早閉見于長頭畸形 冠狀縫、人字縫早閉見于檸檬頭、三葉草征,露腦畸形：全顱蓋骨或大部分顱蓋骨缺失。有完整面顱及腦組織，但腦 組織發(fā)育異常。,小腦延髓池間隔（cisterna magna septa CMS）是位于延髓池內(nèi)的線狀回聲，是布萊克陷窩的遺跡。 布萊克陷窩發(fā)育源于菱腦泡，17-19周開窗并與蛛網(wǎng)膜下腔相通形成第四腦室正中孔，以后退化形成布萊克遺跡。,后顱窩積液：第四腦室囊性擴(kuò)張,小腦蚓部發(fā)育不全,阻塞性腦積水。,全前腦：雙側(cè)腦室融合，單個腦室與相貫通的囊腫幾乎占滿了整個顱腔。丘腦融合，眶間距過窄或融合為一體，單

12、鼻孔或喙鼻、塌鼻、無鼻，唇發(fā)育異常或唇裂，可分為無葉、半葉、葉狀全前腦，全前腦可合并其他異常。,側(cè)腦室：側(cè)腦室在16周至出生恒定不變，正常側(cè)腦室體部寬度10 mm，平均7 mm ， 10 mm且15mm 為側(cè)腦室增寬，可見X性鏈鎖遺傳、常染色體隱性遺傳、染色體異常。15 mm 為腦積水。,孤立性輕度側(cè)腦室增寬,側(cè)腦室增寬為10-15mm，且不合并其他超聲可見的結(jié)構(gòu)異?；危?發(fā)生率為0.08%，最常見28-32周， 多單側(cè)，以左側(cè)為多見， 男胎多于女胎。,孤立性輕度側(cè)腦室增寬宮內(nèi)消失率占18.5%，縮小率占6.2%，穩(wěn)定占61.7%，進(jìn)展占13.5%。 孤立性輕度側(cè)腦室增寬胎兒出生后神經(jīng)行為發(fā)

13、育異常占5.4%，其中腦室擴(kuò)張10-11mm為3%，擴(kuò)張12-15mm為12%。,脈絡(luò)叢：在12周時體積大，占大腦鐮至顱骨內(nèi)徑的90%,17周減少60%-70%,20周減少到60%。,脈絡(luò)叢囊腫：脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)充滿腦脊液的假性囊腫，內(nèi)含腦脊液和一些細(xì)胞碎片，可單發(fā)也可多發(fā)，大部分在20周以前縮小或消失，妊娠18周后仍存在有意義。,胼胝體缺失：透明隔消失，側(cè)腦室呈淚滴狀擴(kuò)張，側(cè)腦室前角遠(yuǎn)離腦中線，后角接近腦中線，三腦室擴(kuò)張。,顱骨縫早閉可引起胎兒畸形 矢狀縫早閉見于長頭畸形 冠狀縫、人字縫早閉見于檸檬頭、三葉草征,顏面 規(guī)范切面 常見畸形,眼眶：內(nèi)側(cè)-內(nèi)側(cè)距離=外側(cè)-外側(cè)距離的1/3，內(nèi)側(cè)眶間距=

14、眼球的橫徑。 鼻骨：在15 - 22周進(jìn)行測量無鼻骨或2.5mm可疑唐氏兒,病例 孕26周 心律不齊,脊柱 規(guī)范切面 常見畸形,脊柱由三個骨化中心組成，兩個為后骨化中心，一個為前骨化中心。脊柱頸部展開，腰部輕微增寬，骶部聚攏。有時可見三條平行光帶（中間為椎體的骨化中心）。,脊柱裂：因胚胎期神經(jīng)管閉合不全脊柱某段中縫缺損，相鄰脊柱后部椎板愈合不全而發(fā)生裂孔。嚴(yán)重脊柱裂時脊髓外翻。以腰骶部最多見，頸胸乃至全脊柱均可見到，常伴有腦積水或腦脊膜膨出。,心臟 規(guī)范切面 常見畸形,7.4%的胎兒在孕13-16周出現(xiàn)心室強(qiáng)回聲灶，心室強(qiáng)回聲灶隨孕周增長而逐漸變淺或消失，34周83.9%消失，孕38周97.1

15、%消失。 有學(xué)者研究有心室強(qiáng)回聲灶的胎兒和無心室強(qiáng)回聲灶的胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)無明顯差異。,肺 規(guī)范切面 常見畸形,肺呈錐形，右肺面積略大與左肺，由于胎肺尚未含氣，如實(shí)性結(jié)構(gòu)，回聲呈均質(zhì)點(diǎn)狀，強(qiáng)度高于肝臟。孕1315周可看到呼吸樣運(yùn)動，36周后較規(guī)律。,彌漫性淋巴管瘤,胸水：由于淋巴液產(chǎn)生過多或回流受阻。原發(fā)多見單側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，積液多為乳糜液。繼發(fā)多見多雙側(cè)，臨床多見乳糜胸，胎兒水腫，染色體異常，膈疝，淋巴管擴(kuò)張，特發(fā)性胸腔積液，肺錯構(gòu)瘤，肺分離，肺囊性腺瘤樣病變。,先天性肺囊腺瘤樣畸形：是肺錯構(gòu)瘤之一， 其特點(diǎn)為末梢支氣管過度生長，呈腺瘤樣生長，并損害肺泡像良性先天性肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的病變，可發(fā)生在

16、雙側(cè)肺，也可為單側(cè)或只影響一葉肺。通常有肺發(fā)育缺陷和出現(xiàn)縱隔偏移，根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)可分為三型。,腹部 規(guī)范切面 常見畸形,先天性隔疝：由于隔肌發(fā)育不全腹腔臟器通過腹肌之缺損或薄弱部分進(jìn)入胸腔。左側(cè)隔疝常因胃腸進(jìn)入胸腔而將心臟擠至右胸。胸腔內(nèi)看到胃泡，腹腔內(nèi)看不到胃泡。有時因壓迫胃泡不明顯而被誤診為食道閉鎖。,胎兒結(jié)腸內(nèi)徑最小值為7.9mm，最大值為23.0mm，結(jié)腸內(nèi)徑與孕齡呈線性正相關(guān)。 國外學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸內(nèi)徑上限不應(yīng)超過18.0mm。,腹內(nèi)高回聲,腹內(nèi)高回聲的發(fā)現(xiàn)率與很多因素有關(guān)，如探頭頻率、儀器分辨率，胎兒體位、孕婦體型、診斷標(biāo)準(zhǔn)等。 多數(shù)隨訪結(jié)果于中期妊娠末或晚期妊娠消失， 部分是胎糞性腸

17、梗阻導(dǎo)致的囊性纖維化，見于腸梗阻，大網(wǎng)膜缺血，染色體異常，巨細(xì)胞病毒感染，生長受限等。,腎積水,腎積水可分為生理性腎積水和病理性腎積水。 生理性腎積水常于生后自發(fā)消失，屬功能性變化而非解剖學(xué)病理異常，在胎兒期可短暫存在或出生后1年內(nèi)消失或持續(xù)存在但無進(jìn)行性加重。 病理性腎積水主要是結(jié)構(gòu)異常，如輸尿管梗阻，后尿道瓣膜，尿道閉鎖，重復(fù)腎等，其腎積水會加重并引起腎功能損害。,生理性腎積水可單側(cè)，也可雙側(cè)，男性多于女性。腎盂分離5mm，10mm為可疑，10mm為擴(kuò)張，可能與21-三體綜合癥有關(guān)，也可能是一過性的擴(kuò)張，注意隨訪。,胎糞性腹膜炎：主要由于胎兒期腸穿孔,胎糞流入腹腔所致?？梢娔c道梗阻如胎糞性

18、腸梗阻，腸閉鎖引起上段腸曲脹大而穿孔。或自發(fā)性穿孔，原因不清楚。胎兒腹內(nèi)有圓形包塊或不同區(qū)有鈣化的環(huán)狀強(qiáng)回聲灶周圍有粘連。,臍 疝,肢體 規(guī)范切面 常見畸形,肢體缺陷 ： 四肢畸形有多種多樣，有些只是單純肢體畸形，但很多情況下與遺傳性疾病有關(guān)，屬于染色體異?；蚰承┚C合癥表現(xiàn)之一。常見有內(nèi)翻足、 手腕內(nèi)屈、 多指趾、 缺指、橈骨、脛骨缺失等。,肢體畸形,其他常見畸形,遺傳標(biāo)記（軟標(biāo)記） 1、頸項透明層厚度(NT) 2、側(cè)腦室寬度 3、脈絡(luò)叢囊腫 4、心室內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 5、輕度腎盂增寬 6、腸回聲增強(qiáng) 7、單臍動脈,無心畸形： 病因 雙胎胎盤之間存在動脈動脈,靜脈靜脈吻合,造成逆向的血流。 血流離開無心兒,影響心臟發(fā)育,占妊娠的1/3500,在單卵雙胎中占 1%。 分四類 1、頭部部分發(fā)育,軀干肢體發(fā)育,無心臟。 2、胸部以上未發(fā)育(無頭,胸,