1、風(fēng)溫肺熱?。ɡ?年 人 肺 炎）診療方案,1,一般描述：,肺炎是肺實(shí)質(zhì)的急性炎癥，有肺泡毛細(xì)血管充血、水腫、肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細(xì)胞浸潤及 至實(shí)質(zhì)等病理改變。以發(fā)熱咳嗽、胸痛為主要臨床表現(xiàn)。60歲以上的老年人患感染性肺炎的發(fā)病率很高，并隨年齡而增加。 老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一 老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長呈上升趨勢 調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的 74.5%,2,一.診斷,一）疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(zy/T001.1-94)。 2.臨床表現(xiàn)：老年人肺炎多發(fā)

2、于冬春季節(jié)。起病緩慢。常有全身情況惡化，精神萎靡，乏力，甚至神志模 糊。也有以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)者，出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。多有 咳嗽，但常?？人詿o力。痰量或多或少，白粘或黃色膿性。但低熱和中度發(fā)熱。,3,主要體征：,胸廓變形，多成桶狀胸。觸診、聽診、叩診可見肺氣腫體征。可有早搏等心律失常。缺氧時(shí) 可出現(xiàn)紫紺、呼吸困難。干性羅音也多見。,4,輔助檢查：,貧血，白細(xì)胞可升高可不升高甚至可降低。血沉多增快。血培養(yǎng)可有致病菌發(fā)現(xiàn)。痰涂片檢 查業(yè)可能發(fā)現(xiàn)致病菌。血液生化檢查可有低鉀、低鈉、低氯表現(xiàn)；血中尿素氮增高、肝功能 可異常、血?dú)夥治隹沙霈F(xiàn)呼吸性霜中毒、呼吸性堿中毒或混合型酸堿

3、平衡紊亂，低氧血癥多 見，動(dòng)脈血氧分壓低于正常。 X線檢查：病變分布，右肺多于左肺，右下肺多于左下肺。呈斑片狀、網(wǎng)狀及條索狀陰影多 見。,5,診斷要點(diǎn)：,細(xì)菌性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病急劇，有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膿性或血性痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克 癥狀，肺部有實(shí)變體征和濕羅音。 血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均升高。X線表現(xiàn)可見分布于肺葉段的炎性陰影，也有呈大片 絮狀，濃淡不等的陰影，在一側(cè)或兩側(cè)肺。 臨床上如遇到不明原因的休克，不明原因的突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱伴有呼吸道癥狀者，均應(yīng)考慮肺 炎的可能。,6,西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照12版實(shí)用內(nèi)科學(xué)李錫瑩老年人肺炎）,診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老

4、年患者，有時(shí)呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診 有的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷,7,診斷與鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 細(xì)菌培養(yǎng) X線表現(xiàn) 血?dú)夥治?血生化,8,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類,半數(shù)以上病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 但也有一些患者白細(xì)胞總數(shù)正?；蛘邷p低，但中性粒細(xì)胞百分比常在80%以上，特別見于老年重癥患者,9,細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌學(xué)診斷對有效地治療非常重要 痰培養(yǎng)可幫助確定病原體 藥敏試驗(yàn)有助于抗菌素種類的選擇 痰涂片進(jìn)行革蘭氏染色后，可以粗略地估計(jì)致病菌，作

5、為首選抗菌素的參考 血培養(yǎng)陽性率較低，一般應(yīng)在治療前進(jìn)行血培養(yǎng),10,X線表現(xiàn),X線胸片對老年性肺炎診斷非常重要，但是患者發(fā)病之初，胸片可能是正常的 通常在糾正脫水 24小時(shí)之后，胸片可出現(xiàn)肺部新的浸潤灶，證實(shí)肺炎的診斷 一般胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，約占 80%以上，典型的大葉性肺炎較為少見，而節(jié)段性改變?？梢姷?11,X線表現(xiàn),X線顯示，病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶 支氣管及周圍間質(zhì)炎癥，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊 小葉性滲出與實(shí)變，則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變可累及多個(gè)肺葉,12,血?dú)夥治?通過血?dú)夥治隹梢耘袛嗖∏榈妮p重 監(jiān)

6、測血?dú)庾兓梢耘袛嗖∏榈霓D(zhuǎn)歸,13,血生化,包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等,14,(二)證候診斷 （參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）,1.邪犯肺衛(wèi)；發(fā)病初起，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咯痰不爽、口渴、頭痛、鼻塞、舌邊尖紅、苔薄黃 或黃白相兼，脈浮數(shù)。 2.痰熱壅肺；高熱不退，煩渴、咳喘胸痛、咯黃痰或帶血、呼吸氣促，小便黃赤，舌紅苔黃或膩、脈洪數(shù)或滑數(shù)。 3.熱餡心包；灼熱夜甚、神昏譫語、咳喘氣促、痰聲漉漉、舌蹇肢厥，舌紅絳、脈細(xì)滑數(shù)。 4.正虛邪戀；低熱不退，動(dòng)則氣促，干咳少痰，神疲乏力，氣短懶言。口渴煩躁，舌紅嫩有裂紋，少苔，或舌淡而少津，脈細(xì)數(shù)或無力。,15,5.

7、陰竭陽脫證；高熱驟降、大汗肢冷、顏面蒼白、呼吸急迫、痰涎壅盛、唇甲青紫、神志恍惚，脈微欲絕、血壓下降，舌紅少津。 6.氣陰兩傷、余熱不盡；低熱夜甚、干咳少痰、口燥咽干、五心煩熱、神倦納差、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。,16,二.治療方案,（一）辯證選擇口服中藥湯劑或中成藥 1.邪犯肺衛(wèi)證： 治法：辛涼解表，宣肺清熱。 主方：銀翹散加減 加減：煩熱，加山梔、黃芩；胸痛、加郁金；無汗，加荊芥；舌紅，口干，加沙參、蘆根。 2.痰熱壅肺： 治法：清熱解毒，宣肺化痰。 主方：麻黃杏仁甘草石膏湯加減 加減：咳嗽痰多，加桑白皮、葶藶子；胸悶、脘疼、嘔惡、苔膩，去麻黃、石膏，加半夏、 黃連、瓜蔞；咳嗽胸痛、咯痰白粘而腥

8、，加冬瓜子、薏仁、桔梗、魚腥草、郁金；便秘，去 麻黃，加馬兜鈴、瓜蔞仁、麻子仁、蜂蜜；腹瀉，去麻黃、石膏，加葛根、黃連、敗醬草； 痰中帶血，加小薊、白茅根、茜草根。,17,3.熱餡心包： 治法：清營解毒，化痰開竅。 主方：清營湯加減 加減：面紅汗多，煩渴引飲，加生石膏、知母、金蕎麥；神昏譫語，加牛黃清心丸；四肢抽搐，加羚羊角、鉤藤、地龍，紫雪丹；痰鳴氣涌，加服猴棗散。 4.正虛邪戀： 治法：益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。 主方：麥門冬湯合瀉白散。 加減：加強(qiáng)陰化痰之功力，加天花粉、石斛、北杏仁、川貝母、魚腥草、金蕎麥根；若低熱不退，加白薇、銀柴胡，竹葉石膏湯。,18,5.陰竭陽脫： 治法：益氣回陽，斂陰

9、救脫。 主方：四逆湯合生脈飲加減 加減：畏寒明顯，加干姜；顴紅口干，加西洋參、沙參、生地。 6.氣陰兩傷 余熱不盡： 治法：益氣回陽，斂陰救脫。 主方：四逆湯合生脈飲加減 加減：畏寒明顯，加干姜；顴紅口干，加西洋參、沙參、生地。,19,（二）靜脈滴注中藥注射液,20,（三）其他療法,根據(jù)患者病情和臨床實(shí)際情況，可選用耳尖放血療法、中藥保留灌腸法、刮痧法、拔罐法、針刺清喘穴等。,21,西醫(yī)治療,22,一般支持對癥治療,在老年肺炎整個(gè)過程中，精心護(hù)理極為重要。對活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息 對急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患

10、者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90% 急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，注意出入量平衡，鼓勵(lì)患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食 不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢,23,一般支持對癥治療,體溫超過39者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38以下，必要時(shí)給予藥物降溫 鼓勵(lì)患者咳嗽，咯出痰液，對房間空氣進(jìn)行濕化，并給予祛痰藥。定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢 除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。,24,抗菌素治療,及早合理的應(yīng)用抗菌素，直接關(guān)系到老年肺炎的預(yù)后 對病情較重的老年患者應(yīng)靜脈給藥。老年人對藥物的吸收分布、代謝及排泄率的

11、差異比較大，由于胃酸的缺乏和胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定。 主要的是根據(jù)感染程度，是院內(nèi)感染或院外感染，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，治療反應(yīng)等，來選擇抗菌素及用藥療程,25,抗菌素治療,一般可以血清肌酐量做為判斷腎功能減退的指標(biāo)，但有時(shí)血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害的程度 老年人由于內(nèi)臟血流減少，可導(dǎo)致腎血流量減少，盡量減小對腎功能的影響等這些因素在選用抗菌素之前都應(yīng)加以考慮 50歲以上的患者腎功能逐漸減退，用藥劑量應(yīng)酌情而定,26,抗菌素的選擇,健康老人患肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌及混合菌叢。若為輕、中型肺炎，可考慮用阿莫西林、氨芐西林、二代頭孢菌素或環(huán)丙沙星 發(fā)生在上呼吸道感染或流感之后的肺

12、炎，病原體多為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，葡萄球菌等。輕、中度感染考慮選擇二代或三代頭孢菌素加氨基甙類藥物 有慢性支氣管炎或嚴(yán)重吸煙史者的肺炎，病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、革蘭陰性菌。輕、中度感染可用二、三代頭孢菌素，重度感染可用三代頭孢菌素加氨基甙類或環(huán)丙沙星,27,抗菌素的選擇,誤吸引起的肺炎，病原體多為混合厭氧菌叢。輕、中度感染可選用二代或三代頭孢菌素加甲硝唑。重度感染選用三代頭孢菌素加甲硝唑或環(huán)丙沙星加甲硝唑 若病原體為嗜肺性軍團(tuán)桿菌支原體，輕者可用紅霉素，重者用紅霉素加第三代頭孢菌素或環(huán)丙沙星 院內(nèi)感染，病原體多為革蘭陰性桿菌,輕者可用二、三代頭孢菌素，重者用三代頭孢菌素加氨基

13、甙類或環(huán)丙沙星加氨基甙類。如有不確定的誤吸可加用甲硝唑,28,局部用藥,抗菌素的霧化吸入、氣霧劑治療效果不但取決于所選用的藥物種類，也與氣霧顆粒的大小密切相關(guān) 通常直徑為1-5um的氣霧顆粒易于進(jìn)入小氣道，并可達(dá)到肺泡 氨基糖甙類、廣譜青霉素及某些頭孢菌素類，均可霧化吸入治療肺部感染，除此之外，也有人報(bào)道經(jīng)纖維支氣管鏡局部給藥治療肺炎,29,并發(fā)癥的治療,老年性肺炎的并發(fā)癥有時(shí)可引起嚴(yán)重的后果，積極治療并發(fā)癥尤為重要 呼吸衰竭的發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)吸氧及呼吸興奮劑使用，如仍不能改善，可考慮機(jī)械通氣 心力衰竭是肺炎死亡的主要原因之一。心力衰竭的處理：立即給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、茶堿類、鎮(zhèn)靜等治療,

14、30,并發(fā)癥的治療,心律失常，可根據(jù)不同類型選用抗心律失常的藥物 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂極為重要 休克多見于低血容量休克和感染性休克，應(yīng)補(bǔ)充血容量，并合理選用血管活性藥物,31,護(hù)理：,1. 情志調(diào)護(hù)：多與換種進(jìn)行面對面溝通，給予耐心的開導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵(lì)，幫助按照正確認(rèn)識自己的病情、保持心情舒暢、了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2.生活調(diào)護(hù)：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮；禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒。 3.飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌

15、辛辣刺激、甜膩肥厚之品。,32,療效評價(jià),療效評定 治愈：癥狀及體征消失，實(shí)驗(yàn)室及X線等檢查恢復(fù)正常。 好轉(zhuǎn)：癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等有所改善，x線檢查肺部病灶尚未完全吸收。 未愈：病情未見好轉(zhuǎn)。,33,評價(jià)方法,1.疾病療效評估方法：主要針對患者的癥狀、體征為觀察指標(biāo)，其中對于“痰”指標(biāo)包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變；壯熱的觀察指標(biāo)包括了持續(xù)時(shí)間、熱勢、退熱時(shí)間、熱勢改變；咳嗽的發(fā)作持續(xù)時(shí)間、劇烈程度；患者的主觀感受；實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)作為參考。 2.中醫(yī)癥候療效評估方法 參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)制定療效判定方法如下：,34,中醫(yī)癥候積分分級量化指標(biāo),（1）發(fā)熱： -分 0分=0級；2分=級；4分=級；6分=級；8分=級。 （2）咳嗽：分 （由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽癥狀，對照計(jì)分表進(jìn)判斷，并記錄于患者日記卡