1、.,1,糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）馬鞍山市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科鄭諶,.,2,全球,2000 2030,154 m 370 m,55 m 84 m,發(fā)達(dá)國家,發(fā)展中國家,99 m 286 m,WHO, March 2003,糖尿病的全球負(fù)荷（20002030）,.,3,?,.,4,內(nèi)容提要,糖尿病腎病概述 糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制 糖尿病腎病臨床表現(xiàn) 糖尿病腎病的防治 預(yù)防 治療,.,5,1.糖尿病腎病概況,糖尿病腎病是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。 30%-40%的1型糖尿病、20%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎

2、病,.,6,.,7,2.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制,遺傳因素 血流動(dòng)力學(xué)異常 糖代謝異常 細(xì)胞因子和生長因子 其他因素,.,8,發(fā)病機(jī)理,腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張,高血糖,終末糖基化物產(chǎn)生,腎小球高灌注、高壓力,IV型膠原增生變性,炎癥因子產(chǎn)生,血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合,腎小球蛋白降解,血漿蛋白濾過,內(nèi)皮損傷,系膜損傷,上皮損傷,血栓形成,細(xì)胞增生 基質(zhì)增生,蛋白尿,腎小球硬化,腎單位數(shù)量,系膜間質(zhì)增生,細(xì)胞增殖,蛋白尿,形成自身惡性循環(huán),高血壓,.,9,3.糖尿病腎病臨床表現(xiàn),.,10,糖尿病腎病的分期 Mogensen,.,12,Adapted from Breyer JA et al. Am J

3、Kid Dis 1992; 20(6): 535.,時(shí)間 (年),0,5,20,30,糖尿病開始,蛋白尿開始,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變,高血壓,糖尿病腎病的自然進(jìn)程,明顯腎病,(GFR降低),初期腎病 (高濾過,微白蛋白尿,血壓升高),臨床前的腎病,.,13,DN臨床轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥,DN一旦形成，病變的發(fā)展是很難逆轉(zhuǎn)的，目前尚無很好的治療方法。,.,14,實(shí)驗(yàn)室檢查,尿蛋白：主要診斷依據(jù) 其他生化指標(biāo)：層黏蛋白P1，型膠原，硫酸乙酰肝素蛋白多糖，纖維連接蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白免疫球蛋白等 反映腎小管功能障礙的標(biāo)志物：包括2微球蛋白，視黃醇結(jié)合蛋白，1微球蛋白，尿蛋白-1 尿酶檢測 腎活檢病理學(xué)診斷 腎小球?yàn)V

4、過率和腎臟體積測量：早期GFR，腎臟體積 ，后期GFR ,.,15,4.糖尿病腎病的防治,三級預(yù)防 一級：阻止早期DN的發(fā)生 二級：阻止早期DN臨床DN 三級：阻止已確定的臨床DNESRD,.,16,主要措施 控制血糖 控制血壓 定期監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)微量清蛋白尿 系統(tǒng)教育、監(jiān)測、治療糖尿病 避免腎損害藥物應(yīng)用 適時(shí)透析或胰腎聯(lián)合移植,.,17,治療,飲食治療：低蛋白+酮酸飲食治療 控制血糖 降壓治療：ACEI、ARB首選 調(diào)脂治療 腎功能不全治療,.,18,從臨床DN期開始低蛋白飲食治療 腎功能正常DN病人 飲食蛋白入量為0.8g/kg/d 腎小球?yàn)V過率下降后 飲食蛋白入量為0.6g/kg/d,2

5、003年ADA對DN病人低蛋白飲食治療的建議,.,19,1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用復(fù)方a酮酸/氨基酸制劑 2.保證每日熱量達(dá)3035Kcal/Kg以避免發(fā)生營養(yǎng)不良,糖尿病腎病低蛋白營養(yǎng)治療方案,.,20,蛋白入量 從臨床腎病期開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kgd 從GFR下降開始，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kgd。,糖尿病腎病 營養(yǎng)治療實(shí)施方案,.,21,熱量攝入 實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于3035kcal/kg d 肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250500 kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用,其它營養(yǎng)素 各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充 磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d),.,22,治療面對的主要問題,腎功能進(jìn)行性的喪失（GFR） 大量蛋白尿 伴發(fā)的高血壓 血糖控制/胰島素抵抗 血脂紊亂 由無法排泄的代謝產(chǎn)物 的積聚所引起的尿毒癥癥狀,.,23,對糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮,增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性 為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。,.,24,糖尿病腎病