1、.,1,腹腔鏡下快速建立腦室-腹腔分流術(shù)腹腔端放置技術(shù)的臨床研究,武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,.,2,分流管腹腔端阻塞是腦室腹腔分流術(shù)失敗的主要原因之一，結(jié)合腹腔的解剖及病理生理，20032007年，我們采用腹腔鏡技術(shù)治療腦積水患者72例，目的在于探討腹腔鏡在腦室腹腔分流術(shù)中腹腔端放置的臨床分析和改進(jìn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。,.,3,1 臨床資料與方法 1.1 一般資料 本組72例，男46例，女26例，年齡1362歲，平均31.6歲。其中外傷性腦積水44例，先天性腦積水4例，腦腫瘤、腦囊蟲(chóng)病等引起的梗阻性腦積水15例，交通性腦積水19例。其中2例曾于外院行開(kāi)腹腦室腹腔引流術(shù)，術(shù)后癥狀不緩解，CT顯示引流管位于擴(kuò)

2、大的腦室內(nèi)。,.,4,1.2 方法 1.2.1 手術(shù)指征 腦積水患者有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，顱腦CT提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。腰椎穿刺檢查顯示顱內(nèi)壓增高。腰椎穿刺檢查顯示顱內(nèi)壓雖不增高，但經(jīng)過(guò)腦室外引流后癥狀改善者。腹部無(wú)較大手術(shù)史，腹腔及顱內(nèi)無(wú)感染跡象。,.,5,1.2.2 手術(shù)禁忌癥 如顱內(nèi)感染、腦室內(nèi)出血尚未吸收者、腦脊液含高蛋白質(zhì)，蛋白凝固可阻塞分流管小孔、腦脊液含腫瘤細(xì)胞可循分流管進(jìn)入腹腔，造成腫瘤種植。以上情況若危及生命時(shí)可做腦室外引流術(shù)。,.,6,1.2.3 手術(shù)方法 每例手術(shù)分神外組和普外組共同進(jìn)行。全身麻醉氣管插管機(jī)控呼吸，患者平臥位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。神外組常規(guī)切開(kāi)、鉆孔、穿刺腦室，成功

3、后固定分流泵，然后經(jīng)頸胸腹打皮下隧道入劍突下肝圓韌帶左側(cè)，將分流管引至腹腔。同時(shí)，普外組在臍緣穿刺建立氣腹后，插入直徑10mm套管，維持CO2氣腹壓力在14mmHg（1.87kPa）以下，腹腔鏡探查腹腔，按壓分流泵可見(jiàn)分流管腹腔端有腦脊液流出。,.,7,在右側(cè)鎖骨中線與肋弓交點(diǎn)下10cm做10mm切口，插入直徑10mm套管，用無(wú)損傷鉗將分流管腹腔端經(jīng)穿刺套管牽出腹外，于分流管尖端用56/0 prolene不可吸收線縫合一針預(yù)制直徑約1.5cm的線環(huán)，在距尖端10cm分流管上用同樣線結(jié)扎固定，預(yù)制直徑1.5cm的線環(huán)，將帶有2個(gè)結(jié)扎線環(huán)的分流管送回腹腔，使用裝有鈦夾的鈦夾鉗一支臂插入預(yù)制的分流管

4、尖端線環(huán)中，推送分流管至右膈下，適當(dāng)用力直接將鈦夾鉗的一支臂刺入膈腹膜中，夾閉鈦夾，借線環(huán)和鈦夾將分流管固定于右膈下。將距離分流管尖端10cm的預(yù)制線環(huán)以鈦夾固定于肝圓韌帶。如感操作不便，可在左側(cè)鎖骨中線與肋弓交點(diǎn)下8cm做5mm切口，插入直徑5mm套管及無(wú)損傷抓鉗輔助操作，可明顯加快操作速度。按壓分流泵，確認(rèn)腹腔內(nèi)分流管有腦脊液流出，解除氣腹，結(jié)束手術(shù)。,.,8,2 結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)與神外組同時(shí)進(jìn)行，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間僅需810min，均短于神外組。本組5例腹腔導(dǎo)管固定后引流不暢，其中2例經(jīng)沖洗導(dǎo)管內(nèi)積血，另3例經(jīng)調(diào)整腦室內(nèi)導(dǎo)管位置后，引流通暢。本組2例外院分流術(shù)后患者，先行腹腔鏡探查，取出

5、右下腹粘連組織中的導(dǎo)管，反復(fù)按壓分流泵，確認(rèn)導(dǎo)管堵塞后拔除。安放新分流管后引流通暢。全組手術(shù)均獲成功。術(shù)中無(wú)出血，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，腹部?jī)H有2個(gè)1cm切口，術(shù)后分流效果良好。術(shù)后隨訪418個(gè)月，平均9個(gè)月，未發(fā)生引流管堵塞。,.,9,3 討論 腦室肝膈間隙分流的理論依據(jù) 腹腔的周壁由腹膜構(gòu)成，腹膜由表面的漿膜層及其下富于血管的結(jié)締組織構(gòu)成，所以腹膜有很強(qiáng)的吸收能力，這是腦脊液分流于腹腔的基礎(chǔ)。膈肌腹腔面和肝膈面組成光滑面無(wú)網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，分流管末端置于此，不易被游離的網(wǎng)膜所阻塞。,.,10,分流管腹腔端堵塞最常見(jiàn)的是分流管末端被大網(wǎng)膜包裹，其它有分流管異位、滑脫、逆行感染等。堵塞的原因是大網(wǎng)膜包繞，腹腔

6、端周圍炎癥及異物，以及來(lái)自腹膜的內(nèi)皮細(xì)胞所致。有個(gè)別嚴(yán)重的并發(fā)癥是游離于腹腔的分流管，可以穿入腸腔，尚有自臍部或陰道穿出體外。,.,11,腹腔鏡下腦室腹腔分流術(shù)，主要是利用腹腔鏡技術(shù)，改進(jìn)腹腔內(nèi)導(dǎo)管固定位置及方法。我們將導(dǎo)管固定于膈腹膜下，發(fā)生網(wǎng)膜包裹粘連堵塞機(jī)會(huì)少，而且腹腔并發(fā)癥少。并可在腹腔鏡觀察下，確認(rèn)導(dǎo)管固定后引流通暢，保證引流效果，還可探查既往引流失敗原因，酌情糾正解決。腦室腹腔分流導(dǎo)管系統(tǒng)，建議采用分體連接型，較整體型導(dǎo)管系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是可調(diào)整導(dǎo)管長(zhǎng)度，又不破壞導(dǎo)管末端裝置。避免過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管拖入腹腔帶來(lái)的隱患。,.,12,腹腔鏡改進(jìn)方法僅需2個(gè)1cm腹部切口，避免了開(kāi)腹手術(shù)切口及并發(fā)癥。其中1個(gè)切口位于臍緣，符合美容要求。有條件者還可采用直徑5mm腹腔鏡及鈦夾鉗，僅在腹部做2個(gè)5mm切口，充分體現(xiàn)微創(chuàng)外科的優(yōu)勢(shì)。,.,13,人工氣腹使肝膈間隙顯露良好，視野開(kāi)闊，手術(shù)操作空間大；手術(shù)在腹腔鏡直視下操作，可避免損傷腹內(nèi)臟器，且分流管末端捆綁了預(yù)制的線環(huán)自動(dòng)張開(kāi)，固定方便，容易操作；所采用的鈦夾及prolene線免疫原性低，不易引起腹腔內(nèi)的炎癥免疫反應(yīng)形成粘連，和纖維包裹，引流管固定確切，能維持不間斷性的可靠減壓效果；術(shù)中可直接觀察分流效果并對(duì)分流管加以調(diào)整；同時(shí)可探查既往引流失敗原因，酌情