1、 原發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn)（摘）（一）高鈣血癥的表現(xiàn)一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)患者的血清鈣在2.63mmol/l時(shí)常無(wú)癥狀，但超過(guò)此范圍便會(huì)有明顯的多系統(tǒng)癥狀。1. 胃腸道高血鈣可引起食欲減退、胃腸道蠕動(dòng)減弱、腹脹、消化不良、便秘、惡心、嘔吐等。高血鈣刺激胃黏膜，使胃泌素分泌增加，胃壁細(xì)胞分泌胃酸增加，患者常有頑固性消化性潰瘍（十二指腸球部、胃竇、十二指腸球后潰瘍等等部位）。在高血鈣刺激下，激活胰腺管內(nèi)胰蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化應(yīng)激反應(yīng)、另外胰管內(nèi)鈣鹽沉積，引起阻塞，可導(dǎo)致急性或慢性胰腺炎。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以導(dǎo)致失眠煩躁、記憶力減退，反應(yīng)遲鈍，情緒不穩(wěn)定，輕度個(gè)性改變，抑郁、嗜睡，或劇烈的頭痛，有

2、時(shí)由于癥狀無(wú)特異性，可被誤診為神經(jīng)癥。血鈣大于3mmol/l時(shí)，容易出現(xiàn)明顯精神癥狀如幻覺(jué)、躁狂，當(dāng)血鈣大于3.75mmol/l時(shí)可出現(xiàn)代謝性昏迷。3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)倦怠、四肢無(wú)力，吞咽困難等、以近端肌無(wú)力為甚，可出現(xiàn)肌萎縮，伴有肌痛，伴肌電圖異常。運(yùn)動(dòng)后加重，休息后也難恢復(fù)。4.心血管表現(xiàn)高血鈣使血管平滑肌收縮，血管鈣化，形成高血壓，發(fā)生率20%25%，心內(nèi)膜及心肌鈣化使心功能減退；心電圖顯示q-t 間期縮短等典型的改變。5.軟組織鈣化肌腱、軟骨等處異位鈣化，導(dǎo)致非特異性關(guān)節(jié)疼痛。6.皮膚鈣鹽沉積可引起皮膚瘙癢。7.貧血重癥患者可出現(xiàn)貧血，為骨髓組織纖維化所致。8.膽石癥膽囊和膽總管石灰石性膽

3、汁，引起梗阻性黃疸。 （二）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)長(zhǎng)期高血鈣可導(dǎo)致有大量尿鈣排出，并影響腎小管的濃縮功能，出現(xiàn)多尿、口渴、多飲，還可出現(xiàn)腎結(jié)石與腎實(shí)質(zhì)鈣化，臨床上有腎絞痛，血尿或繼發(fā)尿路感染及尿路梗阻，反復(fù)發(fā)作后可引起腎功能損害甚至可導(dǎo)致腎功能衰竭（可達(dá)1/3）。本病所致的尿結(jié)石的特點(diǎn)為多發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、雙側(cè)性，結(jié)石常具有逐漸增多、增大等活動(dòng)性現(xiàn)象，連同腎實(shí)質(zhì)鈣鹽沉積，對(duì)本病具有診斷意義。尿結(jié)石患者中，約有2%5%由甲旁亢引起。甲旁亢性腎臟病變的主要特征是腎間質(zhì)鈣鹽的沉著，沉著的部位可以不同，但常常累及的是髓質(zhì)和皮髓質(zhì)的交界處，偶爾會(huì)在皮質(zhì)。早期的鈣鹽的沉積只能通過(guò)腎活檢在顯微鏡下觀察到，b超、x線片

4、都不能顯示。后期的鈣鹽沉積增加，在腹部x線下就可以觀察到腎臟中微小的鈣化，部位多位于腎錐體和髓質(zhì)區(qū)域，這和鈣在腎小管上皮的沉積有關(guān)。高鈣對(duì)腎臟的損傷主要在遠(yuǎn)端腎小管，而對(duì)腎小球和近端小管的影響是很輕微的。（三）骨骼系統(tǒng)病變初期有骨痛，可位于背部、脊椎、髖部、胸肋骨處或四肢，局部壓痛。長(zhǎng)期患病者廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限、翻身困難、臥床不起，出現(xiàn)椎體壓縮、骨骼畸形（部分患者尚有骨質(zhì)局部隆起等骨囊腫表現(xiàn)），如胸廓塌陷、駝背和身材變矮等，易發(fā)生病理性骨折。過(guò)高的pth會(huì)引起纖維囊性骨炎，遠(yuǎn)端指骨骨膜下吸收，鎖骨遠(yuǎn)端變細(xì)，顱骨斑點(diǎn)樣脫鈣，牙槽骨吸收及骨囊腫和棕色瘤等。骨密度測(cè)定往往顯示皮質(zhì)骨骨密度下降

5、，而松質(zhì)骨一般正常?；颊叩墓切纬珊凸俏罩笜?biāo)一般均升高。骨骼病變的程度是不同的。骨膜下吸收是甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的x線征象。逐漸會(huì)出現(xiàn)全身性骨質(zhì)疏松。骨囊腫是比較特異性的，它可以是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的唯一的骨骼表現(xiàn)。棕色瘤是因?yàn)槠乒羌?xì)胞、成骨細(xì)胞和纖維細(xì)胞在骨囊腫中有陳舊性的出血，從而使骨囊腫呈現(xiàn)棕黃色，叫做棕色瘤。到了最后，骨質(zhì)疏松、骨囊腫最后的結(jié)果是導(dǎo)致病理性的骨折。（ ）是甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的x線征象a. 骨囊腫b. 骨膜下吸收c. 骨質(zhì)疏松d. 骨形成和骨吸收指標(biāo)升高正確答案：b解析：骨膜下吸收是甲旁亢出現(xiàn)最早和特異性最高的x線征象。四、特殊類(lèi)型臨床表現(xiàn)（一）血鈣正

6、常的原發(fā)性甲旁亢血清總鈣正常，但離子鈣升高，病情較輕，可由于合并佝僂病或骨軟化癥，故血鈣正常。（二）多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤meni型中有4/5患者，menii型中有1/3的患者伴有甲狀旁腺腺瘤或增生，除具有pth過(guò)多所致的病理改變外，同時(shí)可具有相應(yīng)的其他內(nèi)分泌腺瘤所分泌過(guò)多激素的病理改變。（三）原發(fā)性甲旁亢合并妊娠此種情況可使高血鈣緩解，但羊水中總鈣升高，新生兒易低鈣性抽搐，死亡率較高，引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等，加重病情導(dǎo)致高血鈣危象的發(fā)生。在妊娠4 6 個(gè)月手術(shù)治療，效果滿意。（四）甲旁亢高血鈣危象如果血鈣的水平大于3.75mmol/l就會(huì)出現(xiàn)甲旁亢高血鈣危象。誘因多是惡性甲旁腺瘤，腎臟損害或高熱、脫水、

7、手術(shù)創(chuàng)傷或過(guò)度擠壓甲旁腺。病情急劇惡化，惡心、嘔吐、煩渴多尿、脫水、低血壓，出現(xiàn)急性器質(zhì)性精神障礙，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、幻覺(jué)妄想和攻擊行為等、同時(shí)可因心律失常，腎衰而致命。五、輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血（1）血鈣升高血鈣升高是最主要的生化指標(biāo)，最具有診斷的價(jià)值，需要多次測(cè)定才能確診。正常成人的血清總鈣是2.252.75mmol/l；如果2.65mmol/l，就是偏高；如果2.75mmol/l或者游離鈣超過(guò)1.25mmol/l時(shí)，可以確定為高鈣血癥。有一些特殊的情況：維生素d缺乏、腎功能不全、低蛋白血癥血清總鈣可以不高，游離鈣高。血ph值影響血鈣的測(cè)定值，酸中毒時(shí)可抑制ca2+與白蛋白結(jié)合，使

8、ca2+增高，反之，堿中毒時(shí)ca2+降低。我們查到患者血鈣正常時(shí)，要考慮有沒(méi)有這些干擾的因素。（2）血清磷降低正常成人的空腹血磷是0.971.45mmol/l，兒童為1.292.10mmol/l。 1.45 mmol/l是高血磷；低于0.97 mmol/l是低血磷。也有些特殊的情況，腎功能不全時(shí)血磷可以不低，腎功能本身影響血清離子鈣的濃度、ipth水平等，腎小球?yàn)V過(guò)率與這二者之間呈負(fù)相關(guān)。（3）堿性磷酸酶增高，骨骼病變患者就更為明顯。（4）血氯升高，血hco3-降低，代呈現(xiàn)謝性酸中毒。2.血清整分子pth （ipth）升高原發(fā)性甲旁亢主要的病因是因?yàn)榧谞钆韵龠^(guò)多地分泌甲狀旁腺激素，因此在實(shí)驗(yàn)室

9、檢查里，血清整分子pth是升高的。正常范圍是110pmol/l，平均值是3.42pmol/l。ipth水平升高或高限水平，即可確診為原發(fā)性甲旁亢。血pth水平結(jié)合血清鈣值一起分析有利于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性甲旁亢。3.尿（1）尿鈣增加血清鈣低于2.87mmol/l時(shí)，尿鈣增加是不明顯的，因?yàn)榧谞钆韵偌に乜梢越档外}的清除。我國(guó)成人24小時(shí)尿鈣排量是1.95.6mmol/l（75225mg），女性250mg或男性300mg時(shí)，是有診斷意義的。（2）尿磷正常24小時(shí)尿磷排量是小于1g，甲旁亢時(shí)常常是增高的。但是受飲食因素的影響，它的診斷意義不如尿鈣排量那么重要，有低磷血癥而尿磷19.2mmol/24h時(shí)

10、，對(duì)甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥才有診斷意義。（3）尿環(huán)磷酸酰酐的測(cè)定80%的甲旁亢病人尿中camp增高。尿camp的排泄率反映了循環(huán)中有生物活性的pth的濃度。（4）腎小管再吸收磷試驗(yàn)（t.r.p）正常時(shí)若每天攝入800900mg磷的條件下，磷從腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管能吸收8090%，即trp8090%。pth抑制腎小管對(duì)磷的重吸收。甲旁亢時(shí)抑制到1070%，低于78%即有診斷意義。（5）尿羥腹氨酸（hop）尿羥腹氨酸可以反應(yīng)骨基質(zhì)的溶解狀態(tài)，甲狀旁腺激素可以起到溶骨的作用，使骨有基質(zhì)溶液，因此尿中羥腹氨酸是增加的。它和血清堿性磷酸酶增高一樣，都是提示骨骼有明顯的受累。（6）皮質(zhì)醇抑制試驗(yàn)主要用于鑒別其他

11、原因引起的高鈣血癥。甲旁亢患者口服大劑量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松60mg/天）連續(xù)一周，血鈣大多不下降。其他原因如維生素d中毒，骨髓瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤，類(lèi)癌，牛奶堿中毒高血鈣能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。（二）影像學(xué)檢查1.x線檢查x線檢查與病變的嚴(yán)重程度是相關(guān)的，它的典型表現(xiàn)是普遍性的骨質(zhì)疏松，彌漫性的脫鈣，頭顱相是呈現(xiàn)毛玻璃樣或者是顆粒狀，少見(jiàn)局限性的透亮區(qū)，指趾有骨膜下的吸收，皮質(zhì)外緣呈現(xiàn)花邊樣的改變。牙周膜、牙槽骨硬板消失，纖維囊性骨炎在骨的去不形成大小不等的透亮區(qū)，纖維囊性骨炎多在長(zhǎng)骨干出現(xiàn)。腹部的平片一般可以提示腎臟或者輸尿管的結(jié)石和腎臟的鈣化。2.頸部和縱隔的ct頸部和縱隔的ct對(duì)于診斷原發(fā)性甲狀旁腺的定位不是很準(zhǔn)確。但是它可以用于檢出直徑大于1厘米的縱隔腺瘤以及惡性腫瘤引起的異位甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)綜合征。3.頸部超聲檢查頸部超聲