1、1,.,診斷學(xué) 第四節(jié) 咳嗽與咳痰 長沙醫(yī)學(xué)院 周毅,2,.,課時(shí)安排：1節(jié) 教學(xué)課型：理論課 教學(xué)目的要求： 掌握：咳嗽、咳痰定義，咳嗽的臨床表現(xiàn)。 熟悉：咳嗽咳痰病因和伴隨癥狀,問診要點(diǎn)。 了解: 咳嗽與咳痰的發(fā)生機(jī)制。,3,.,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn)：咳嗽的性質(zhì)，咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律，咳嗽的音色，痰的性狀與痰量。 難點(diǎn)：導(dǎo)致咳嗽病因。 教學(xué)方法：課堂講授法 教學(xué)手段：多媒體教學(xué),4,.,咳嗽與咳痰：P24 一.概述 1.咳嗽定義: 是一種反射性防御動(dòng)作,通過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。 2.咳痰定義： 是氣管、支氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱為咳嗽。,5,.

2、,二.發(fā)生機(jī)制 (一)咳嗽發(fā)生機(jī)制 耳、鼻、咽、喉、支氣管、胸膜等感受器刺激 傳入延髓咳嗽中樞 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng) 咽肌、膈肌和其他呼吸肌的運(yùn)動(dòng)完成咳嗽動(dòng)作。,6,.,（二）咳痰發(fā)生機(jī)制：咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象。 呼吸道發(fā)生炎癥 粘膜充血、水腫、粘液分泌物增多、毛細(xì)血管通透性增加，漿液滲出與紅細(xì)胞、白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白、吸入的塵?；旌铣商?。 隨咳嗽動(dòng)作而排出,7,.,三.病因 （一）呼吸道疾病 呼吸道各部位感染、異物、腫瘤、出血以及 刺激性氣體吸入 咽喉 、氣管、支氣管、肺,8,.,（二）胸膜疾病 胸膜炎 胸膜間皮瘤 自發(fā)性氣胸 胸腔穿刺,胸膜間皮瘤,9,.,（三）心血管疾病 1.二

3、尖瓣狹窄或其它原因所致左心衰竭引起的肺瘀血與肺水腫，肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性漏出物或血性滲透出物，可引起咳嗽。 。,10,.,2.右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落引起肺栓塞時(shí)，也可出現(xiàn)咳嗽。,肺動(dòng)脈栓塞,肺栓塞,11,.,（四）中樞神經(jīng)因素 從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞 可隨意引起咳嗽或抑制咳嗽反射 腦炎 腦膜炎,12,.,三.臨床表現(xiàn) （一）咳嗽的性質(zhì) 1.咳嗽而無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽。 急性咽喉炎 支氣管炎的初期 胸膜炎 輕癥肺結(jié)核 早期肺癌: 咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱是肺癌的四大初期警號(hào),13,.,2.咳嗽伴有痰液時(shí)，稱為濕性咳嗽。 肺炎 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺膿腫 空洞型肺結(jié)核,

4、14,.,（二）咳嗽出現(xiàn)的時(shí)間與規(guī)律 1.突發(fā)性咳嗽 原因：由于呼入刺激性氣體或異物、淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管或支氣管分叉引起。 大支氣管內(nèi)異物,15,.,2.長期慢性咳嗽 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 肺結(jié)核等,左下囊狀支氣管擴(kuò)張,16,.,3.發(fā)作性咳嗽 百日咳 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 腫瘤壓迫氣管等。 4.夜間咳嗽 左心衰 肺結(jié)核 原因: 夜間肺淤血和夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,17,.,（三）咳嗽的音色：是指咳嗽聲音的特點(diǎn)。 1.咳嗽聲音嘶啞 原因：聲帶炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致 喉炎 喉結(jié)核 喉癌,18,.,2.雞鳴樣咳嗽 表現(xiàn)：連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回聲 百日咳 會(huì)厭疾患 喉部疾患 氣管受壓

5、,19,.,3. 金屬音咳嗽 縱隔腫瘤 主動(dòng)脈瘤 支氣管肺癌 直接壓迫氣管所致,20,.,4.咳嗽聲音低微或無力 極度衰弱的病人 聲帶麻痹 嚴(yán)重肺氣腫,21,.,（四）痰的性狀與痰量 1.痰的性質(zhì)：粘液性、漿液性、膿性、血性等。 （1）粘液性痰： 急性支氣管炎 支氣管哮喘 大葉性肺炎初期 （2）漿液性痰：肺水腫 （3）膿性痰：化膿細(xì)菌致下呼吸道感染 （4）血性痰：支擴(kuò)、肺癌、慢支等,22,.,痰的性質(zhì)與疾病關(guān)系： 無色透明痰:多見于病毒感染 痰呈黃色:提示有化膿菌感染 草綠色痰:多為綠綠膿桿菌感染 鐵銹色:肺炎球菌肺炎的特征 血痰:要警惕肺癌 灰黑色痰:多與大氣污染或 塵肺有關(guān): 例如礦工,2

6、3,.,咳出的痰液有惡臭:提示是厭氧菌感染 白色粘液或泡沫痰:慢支 急性支氣管炎起初有白色粘液痰，以后為 黃色粘稠膿性痰。,24,.,粉紅色泡沫狀:急性肺水腫,25,.,2.每日痰量: 量的多少: 痰量：24h咳痰量超過100ml為大量痰 痰量與體位、時(shí)間的關(guān)系: 慢支、支擴(kuò)患者在晨起或夜間剛躺下時(shí)咳嗽加劇并咳出大量膿痰。 大量痰靜止時(shí)分三層： 上層為泡沫 中層為漿液或漿液膿液 下層為壞死物質(zhì),26,.,痰中帶血絲、血塊或血痰混合，紅色或淡紅色： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張 肺癌 肺吸蟲病 肺鼠疫 肺炎 肺梗塞 肺膿腫 肺出血型鉤端螺旋體病 呼吸道外傷和潰瘍,27,.,型題 長期咳白色粘液或泡沫痰的疾

7、病是? A.支氣管擴(kuò)張 B.肺癌 C.肺膿腫 D.慢性支氣管炎 E.肺炎球菌肺炎,28,.,四.咳嗽伴隨的癥狀 (一)伴有發(fā)熱:常表示呼吸道和肺部有感染存在 如肺膿腫、支氣管擴(kuò)張并感染。,29,.,（二）伴有胸痛:常見于 胸膜炎 肺炎 肺栓塞 自發(fā)性氣胸 支氣管肺癌,30,.,（三）伴呼吸因難 喉水腫 喉腫瘤 支氣管哮喘 肺結(jié)核 大量胸腔積液 支氣管異物,大量胸腔積液，右側(cè)肺不張,31,.,（四）咳嗽伴咯血 支擴(kuò) 肺結(jié)核 肺膿腫 支氣管肺癌 二尖瓣狹窄：為什么會(huì)咯血？,32,.,二尖瓣狹窄咯血 痰中帶血或血痰： 與支氣管炎，肺部感染，和肺充血或毛細(xì)血管破裂有關(guān)； 大量咯血： 是由于左心房壓力突

8、然增高，以致支氣管靜脈破裂出血造成。 粉紅色泡沫痰： 為毛細(xì)血管破裂所致，屬急性肺水腫的特征。,33,.,（五）咳嗽伴大量膿痰 支擴(kuò) 肺膿腫 肺囊腫合并感染 支氣管胸膜瘺,34,.,（六）伴有哮喘音: 常見于: 支氣管哮喘 心源性哮喘 氣管內(nèi)異物 痙攣性支氣管炎,侯耀文突然去世診斷為心源性哮喘,35,.,心源性哮喘： 是由于左心衰竭和急性肺水腫等引起的發(fā)作性 氣喘，其發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)可與支氣管哮喘相似。 心源性哮喘既往有高血壓或心臟病歷史，哮喘時(shí)，伴有頻繁咳嗽、咳泡沫樣特別是血沫樣痰，心臟擴(kuò)大，心律失常和心音異常等。,36,.,（七）咳嗽伴杵狀指（趾）：為什么會(huì)發(fā)生？ 支擴(kuò) 慢性肺膿腫 支氣管

9、肺癌 膿胸,37,.,杵狀指（趾）產(chǎn)生的機(jī)理： 是因指（趾）端組織長期缺氧，通過血管活性物質(zhì)的作用，使指（趾）端組織血管擴(kuò)張，發(fā)生局部水腫，最后促使組織增生而形成杵狀指（趾）。 一旦出現(xiàn)杵狀指（趾），就要加強(qiáng)對(duì)心，肺疾病的檢查。若經(jīng)治療去除病因，杵狀指（趾）可逐步恢復(fù)正常形態(tài)。,38,.,五問診要點(diǎn) （一）發(fā)病性別與年齡 兒童嗆咳：異物吸入、支氣管淋巴結(jié)核。 青壯年：長期咳嗽 肺結(jié)核 支擴(kuò) 40歲以上男性吸煙者 慢支 肺氣腫 支氣管肺癌,39,.,（二）咳嗽程度與音色 .單聲咳：干性胸膜炎、大葉性肺炎 .聲嘶：炎癥、腫瘤壓迫喉反神經(jīng) .雞鳴樣咳嗽：百日咳、喉部疾病 .金屬音咳嗽：胸部腫瘤,40

10、,.,（三）咳嗽伴隨癥狀 高熱：肺炎、肺膿腫、膿胸、胸膜炎 胸痛：肺炎、肺膿腫、胸膜炎 咯血：肺結(jié)核、支氣管肺癌 大量膿臭痰：支擴(kuò)、肺膿腫 體重進(jìn)行性下降：肺癌,41,.,作業(yè)與思考 一.填空題 1.咳嗽是一種 反射動(dòng)作。 2.咳嗽是由于 咳嗽中樞受刺激引起。 3.痰是呼吸道內(nèi) 分泌物。 4.痰的性質(zhì)可分為 、 、 、 等。 5.膿痰有惡臭氣味者，提示有 感染。,42,.,填空題答案:1-5題 1.保護(hù)性 2.延髓 3.病理性 4.粘液性、漿液性、膿性、血性 5.厭氧菌,43,.,二、判斷題 1.咳嗽是最常見呼吸道癥狀，并可見于胸膜疾病和心血管疾病。（ ） 2.咳嗽既是一種保護(hù)性反射動(dòng)作，亦屬

11、一種病理現(xiàn)象。（ ） 3.當(dāng)延髓功能損害喪失時(shí)，咳嗽反射消失。（ ） 4.當(dāng)某患者痰量驟然減少時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)予警惕和檢查。（ ） 5.在詢問咳嗽與咳痰，務(wù)必詢問有無咯血。（ ）,44,.,二、判斷題 1. 2. 3. 4. 5.,45,.,三.選擇題 A型題 1.咳嗽與咳痰疾病中，下列哪些疾病最常見? A.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 B.呼吸道疾病 C.胸膜疾病 D.心血管疾病 E.消化系統(tǒng)疾病,46,.,2.咳嗽與咳痰中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的。 A.咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作 B.咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象 C.咳嗽控制中樞在延髓 D.咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象 E.胸膜疾病或心血管疾病不會(huì)出現(xiàn)咳嗽。,47,.,X型題 1.下列哪些疾病咳嗽與咳痰多見：（ABCD ） A.肺炎 B.肺結(jié)核 C.支氣管擴(kuò)張 D.肺膿腫 E.肺癌,48,.,2.大量膿痰常見于哪些疾病？（ABCD ） A.支氣管擴(kuò)張 B.肺膿腫 C.慢性支氣管炎 D.肺囊腫合并感染 E.急性支氣管炎,49,.,五、問答題 （一）咳嗽與咳痰的病因如何分類