1、菏澤市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)時(shí)間 菏澤市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一印制填寫說(shuō)明一、本表根據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部統(tǒng)一樣式印制，用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。四、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。五、最后一欄由省勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省勞動(dòng)保障行政部門提交本申請(qǐng)書時(shí)，要附以下材料：1、執(zhí)業(yè)許可證副本；2、大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住

2、院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力；4、符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5、藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。 7、勞動(dòng)保障行政部門規(guī)定的其他材料。單位名稱機(jī)構(gòu)代碼法人代表所有制形式機(jī)構(gòu)類別醫(yī)院等級(jí)郵政編碼單位地址基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門聯(lián)系人聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)許可證號(hào)單位開(kāi)戶銀行及帳號(hào)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱醫(yī) 生護(hù) 士醫(yī)技人員其他人員合 計(jì)科室設(shè)置及病床數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)科 室床位數(shù)申請(qǐng)內(nèi)容 （申請(qǐng)單位印章）法人代表