1、華法林的臨床應(yīng)用,北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心 孫藝紅,1,主要內(nèi)容,一、華法林是什么樣的藥物？ 二、哪些因素影響華法林藥效? 三、如何選擇華法林的劑量？ 四、如何監(jiān)測(cè)華法林？ 五、哪些患者需要華法林？ 六、特殊情況的使用,2,一、華法林是什么樣的藥物？ 二、哪些因素影響華法林藥效? 三、如何選擇華法林的劑量？ 四、如何監(jiān)測(cè)華法林？ 五、哪些患者需要華法林？ 六、特殊情況的使用,主要內(nèi)容,3,口服,靜脈,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,Adapted from Weitz 151:713-719,肝、腎疾病 1 酒精濫用1 惡性腫瘤1

2、 老年1 血小板計(jì)數(shù)減少1 再次出血危險(xiǎn)2 高血壓1 貧血1 遺傳因素- 額外的跌倒危險(xiǎn)1 中風(fēng)1,23,HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分,24,華法林的禁忌證,下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療： 圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100 mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,25,如何處理出血？,較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點(diǎn) 可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果減少華法林用量1/4-1/ 8。 明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。 嚴(yán)重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血，必須停藥并立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，

3、在選擇時(shí)機(jī)重新抗凝。 危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補(bǔ)充凝血因子。,26,INR異常升高的處理建議,27,抗凝治療的管理,抗凝門診 1 患者手提式自我監(jiān)測(cè)儀 2,3 計(jì)算機(jī)輔助 4,5 提高抗凝治療質(zhì)量 減少出血,1 Arch Intern Med 1998;158:1641-7 2 Thromb Haemost 2000;839:661-5 3 Lancet 2000;356:97-102 4 Lancet 1998;352:1505-9 5 Thromb Haemost 2000;83:849-52,28,抗凝門診 vs 家庭醫(yī)生,Wilson JA . CMAJ 2003

4、:293,29,主要內(nèi)容,一、華法林是什么樣的藥物？ 二、哪些因素影響華法林藥效? 三、如何選擇華法林的劑量？ 四、如何監(jiān)測(cè)華法林？ 五、哪些患者需要華法林？ 六、特殊情況的使用,30,長(zhǎng)期口服抗凝治療的心血管疾病,心房顫動(dòng) 人工心臟瓣膜置換 心室附壁血栓 深靜脈血栓 肺栓塞 其他,31,靜脈血栓和心腔內(nèi)血栓的機(jī)制相似,動(dòng)脈血栓,靜脈血栓,血流速快,血流速慢,32,如何預(yù)防房顫相關(guān)的卒中？,有效治療心律失常 藥物治療控制心室率或節(jié)律控制 電復(fù)律 射頻消融或外科迷宮手術(shù) 抗栓治療預(yù)防心腔內(nèi)血栓形成 抗凝藥物：華法林，肝素 抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷 治療卒中的危險(xiǎn)因素 高血壓和糖尿病,33

5、,華法林預(yù)防房顫卒中的研究,薈萃分析顯示 與安慰劑比較，卒中危險(xiǎn)下降64% 與阿司匹林比較，卒中危險(xiǎn)下降38% 與雙重抗血小板治療的研究提示 卒中危險(xiǎn)下降72% 嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)相似 在高齡老年人的研究提示 與阿司匹林比較，卒中危險(xiǎn)下降54% 與阿司匹林比較， 嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加,34,根據(jù)CHADS2 評(píng)分選擇抗栓治療,充血性心力衰竭左心室功能障礙 （CHF/LV dysfunction） +1 高血壓（Hypertension） +1 年齡75 years（Age ） +2 糖尿病 （Diabetes mellitus） +1 既往卒中/TIA/外周動(dòng)脈栓塞（Prior Stroke/TIA

6、/TE） +2,Camm et al. 2010,35,2% 華法林,60% 無(wú)抗凝,阿司匹林38%,中國(guó)心房顫動(dòng)抗栓治療現(xiàn)狀,胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004； 孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260,9.64%華法林,90.36% 非抗凝,人群流調(diào) 住院病人,36,靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療,高危住院病人的預(yù)防性抗凝 骨科等高危外科手術(shù) 內(nèi)科危重病人 DVT/PE長(zhǎng)期治療,37,VTE預(yù)防 急性期首選肝素（UFH/LMWH/a抑制劑）；需要重疊 高?；颊撸═HR或TKA、脊髓損傷）術(shù)后患者需延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間者，可以采用VKA（ INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0 ）。

7、VTE長(zhǎng)期治療首選 調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.03.0） 接受無(wú)限期抗凝治療患者應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)獲益。 建議采用加壓超聲反復(fù)探查有無(wú)殘留血栓形成，或反復(fù)監(jiān)測(cè)血漿D-二聚體水平。,靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療,38,VTE長(zhǎng)期抗凝治療策略,可逆性VTE首發(fā),首次特發(fā)性VTE,癌癥患者VTE,3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月 長(zhǎng)期,*可能需要長(zhǎng)期治療,VTE復(fù)發(fā),具有血栓傾向,39,D-二聚體預(yù)測(cè)VTE復(fù)發(fā),Eichinger, JAMA 2003, 290: 1071-4.,40,人工心臟瓣膜,多數(shù)機(jī)械瓣膜 INR 2.53.5 生物瓣 INR 2.03.0 主動(dòng)脈瓣二葉式機(jī)械瓣 INR

8、 2.03.0,瓣膜類型,ESC,第一代 INR 3.04.5,第二代 二尖瓣 INR 3.03.5 主動(dòng)脈瓣 INR 2.53.0,ACCP,41,主要內(nèi)容,一、華法林是什么樣的藥物？ 二、哪些因素影響華法林藥效? 三、如何選擇華法林的劑量？ 四、如何監(jiān)測(cè)華法林？ 五、哪些患者需要華法林？ 六、特殊情況的使用,42,ACCP指南建議：應(yīng)用任何抗凝藥物前，均應(yīng)該經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)確定沒(méi)有顱內(nèi)出血并評(píng)價(jià)缺血的范圍。 對(duì)梗塞面積大，臨床癥狀惡化，不明原因頭痛，常規(guī)復(fù)查頭部CT。 沒(méi)有顱內(nèi)出血并且梗塞范圍較小的房顫患者，只要患者血壓正常，可以應(yīng)用華法林，并使INR維持在2-3。 一般2周后可以考

9、慮給藥。,卒中急性期何時(shí)開(kāi)始華法林？,43,圍手術(shù)期抗凝,肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 術(shù)前24小時(shí)停用 靜脈滴注（1300U/h）至術(shù)前5小時(shí)停用,術(shù)前 術(shù)后*,術(shù)后12小時(shí)同時(shí)給予肝素與華法林 持續(xù)45天直至INR達(dá)標(biāo),*術(shù)后出血高危，肝素和低分子肝素推遲24小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間。 對(duì)牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。,術(shù)前45天停用華法林 使INR1.31.5,維持劑量華法林 低劑量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,肝素 5000U 低分子肝素皮下注射每日兩次,高危 中危 低危,44,妊娠期間的抗凝,肝素/低分子肝素,早期* 中期 晚期 3

10、8周,華法林,華法林,肝素/低分子肝素 分娩前12小時(shí)停用，后與華法林重疊使用4-5天,*胚胎病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和出血,肝素/低分子肝素,45,急性冠脈綜合征或植入支架的患者，同時(shí)需要口服抗凝藥物 阿司匹林+氯吡格雷 阿司匹林+華法林 氯吡格雷+華法林 華法林,冠心病伴房顫的抗凝,46,嚴(yán)重出血 腦卒中,支架內(nèi)血栓 心肌梗死,47,冠心病伴房顫的抗凝,48,需長(zhǎng)期口服抗凝治療合并PCI 術(shù)后(WOEST) 氯吡格雷聯(lián)合華法林優(yōu)于三聯(lián)抗栓,主要終點(diǎn) :出血,需長(zhǎng)期口服抗凝治療合并PCI 術(shù)后(WOEST) 氯吡格雷聯(lián)合華法林優(yōu)于三聯(lián)抗栓,新型抗凝藥物,TFPI (tifacogin),Fond

11、aparinuxIdraparinux,利伐沙班LY517717YM150 DU-176b,Ximelagatran達(dá)吡加群,口服,靜脈,DX-9065a,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123),TTP889,51,華法林,Apixaban Dabigatran Rivaroxaban,新型抗凝藥物,費(fèi)用 瓣膜病 特異性拮抗劑 腎功能不全 合并用藥和藥物轉(zhuǎn)換,52,結(jié) 論,華法林通過(guò)抑制凝血因子的活化發(fā)揮抗凝作用 小劑量起始，逐漸增加劑量 規(guī)律監(jiān)測(cè)INR保證抗凝治療有效且安全 抗凝治療同時(shí)應(yīng)避免出血并發(fā)癥 華法林是血栓栓塞性疾病長(zhǎng)期治療的首選 新型口服抗凝藥物可以部分替代華法林,53,華法林的作用機(jī)制 華法林的適應(yīng)證和抗凝強(qiáng)度 華法林的劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè) 出血或INR過(guò)高時(shí)的處理 特殊情況下的治療,要 點(diǎn),54,謝謝,55,低危因素 中危因素