1、腦出血的護(hù)理常規(guī),1,概 述,腦出血是腦卒中最嚴(yán)重的類(lèi)型之一，屬于出血性腦卒中，隨著高血壓等卒中危險(xiǎn)因素的有效控制，其發(fā)病率正日益下降，但病死率仍較高，半數(shù)以上的死亡發(fā)生在2天內(nèi)。腦水腫、顱內(nèi)壓升高和腦疝形成是致死的主要原因。,2,腦出血定義,是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20%-30%，病死率、致殘率極高。80%為大腦半球出血，腦干和小腦出血約占20%。腦水腫、顱內(nèi)壓增高和腦疝形成是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。,3,中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成,4,病因,高血壓是腦出血最常見(jiàn)的病因， 腦動(dòng)脈硬化、先天性動(dòng)脈瘤、腦血管 畸形、腦動(dòng)脈炎、淀粉樣血管病、血 液病等也是腦出血的常見(jiàn)原因。 其他一些能

2、使血壓驟然升高的情況如情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)、飲酒過(guò)度、大便用力等，則可能成為腦出血的誘發(fā)因素。,5,臨床表現(xiàn),以50歲以上病人多見(jiàn)，發(fā)病前常無(wú)預(yù)感 多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病 起病突然，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰 急性期表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等 發(fā)病時(shí)血壓明顯升高。,6,實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,CT檢查 （首選）早期血腫表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影； MRI檢查 可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的出血（腦干、小腦出血等） 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,7,實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查,腦脊液壓力增高，多為血性 血常規(guī) W

3、BC計(jì)數(shù)增高 尿常規(guī) 蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和血糖增高 肝功、腎功、凝血及心電圖檢查,8,血 糖 監(jiān) 測(cè),9,肝功、腎功、血脂血糖監(jiān)測(cè),10,CT顯示 基底節(jié)區(qū) 腦出血,11,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶 圓形與卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚,R,12,診斷要點(diǎn),50歲以上有高血壓病史 在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀 伴偏癱、失語(yǔ)等體征 CT檢查可明確診斷,13,治療要點(diǎn),調(diào)控血壓 降壓不宜過(guò)快過(guò)低，一般舒張壓降至100mmHg水平 控制腦水腫 20%甘露醇30min內(nèi)滴完，每6-8h一次或速尿靜推等 止血藥和凝血藥 并發(fā)消化道出血者可用6-氨

4、基乙酸、止血敏等，也可口服云南白藥 手術(shù)治療 對(duì)大腦半球出血量在30ml以上或小腦出血在10ml以上者,14,觀察要點(diǎn) 1、有無(wú)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高及腦疝癥狀。 2、有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、感覺(jué)喪失、去皮質(zhì)強(qiáng)直等。 3、其他重要臟器功能情況，如心、腎功能。,腦出血病人的監(jiān)測(cè),15,意識(shí)障礙的分類(lèi),1）嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 2）昏睡 較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)

5、反復(fù)問(wèn)話僅能作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。,16,3）昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度： 淺昏迷：患者意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無(wú)顯著改變。,17,中度昏迷：對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。 深昏迷：患者

6、意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有大小便失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。,18,Glasgow昏迷量表評(píng)估法,本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法?？偡?5分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。1314分為輕度障礙，912分為中度障礙，38分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）。,19,睜眼反應(yīng) 語(yǔ)言反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 吩咐動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 只能說(shuō)話 3 刺痛躲避 4 不睜眼 1 只能發(fā)音 2

7、 刺痛屈曲 3 無(wú)語(yǔ)言 1 刺痛強(qiáng)直 2 無(wú)反應(yīng) 1,GCS評(píng)分,20,瞳孔監(jiān)測(cè),正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、相等， 對(duì)光反應(yīng)靈敏 在自然光線下直徑約為2.5mm 4mm。,21,通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)光反射逐漸減弱至消失。 瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。 丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對(duì)光射存在。 中腦損害引起瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖,22,當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時(shí)，須確定何側(cè)為異常。 小腦幕切跡壓迫動(dòng)眼神經(jīng)時(shí)，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時(shí)縮小后才擴(kuò)大； 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner syndrome）時(shí)，該

8、側(cè)瞳孔縮小，但對(duì)光反應(yīng)正常。,23,生命體征監(jiān)測(cè),體溫 人體要維持恒溫，才能維持正常的生理狀態(tài)和新陳代謝。 正常人體溫可有變化，但基本上在370.4，如超越此范圍，常表示為病理狀態(tài)。,24,發(fā)熱程度：低熱（37.4-38）、中度發(fā)熱 （38-39）、高熱（39-40）、 超高熱（40.1） 熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不 規(guī)則熱等 .,25,1 緊張、煩躁 2 Cushing 反應(yīng)（呼吸深慢、脈搏緩慢有力、血壓升高，為腦疝典型期表現(xiàn)） 3 原有高血壓,血壓監(jiān)測(cè),血壓升高的原因,26,急性腦出血時(shí)血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動(dòng)調(diào)控機(jī)制。 降壓藥的使用仍有爭(zhēng)議，過(guò)

9、快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。 舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個(gè)體對(duì)降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。,27,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),肌力 指肢體做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。 采用05級(jí)的六級(jí)分級(jí)法評(píng)估肌力。 0-級(jí)為完全性癱 -級(jí)為不完全性癱 級(jí)為輕癱,28,0級(jí) 完全癱瘓 1級(jí) 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。 2級(jí) 肢體能在床上平移，不能對(duì)抗地心引力。 3級(jí) 肢體能抬離床面，但不能對(duì)抗阻力。 4級(jí) 肢體能對(duì)抗阻力但力量較弱。 5級(jí) 正常肌力。,29,術(shù)前護(hù)理 1、 按神經(jīng)外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。 2、病情觀察：嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征的變化，

10、遵醫(yī)囑正確使用降壓藥，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。 3、避免情緒激動(dòng)、用力排便、劇烈咳嗽等，防止血壓升高再次引起腦出血量增多。 4、體位：予平臥位，頭偏向一側(cè)，抬高床頭30，避免頭部大幅度翻動(dòng)。 5、安全護(hù)理：躁動(dòng)不安者，予適當(dāng)約束，防止意外損傷；保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，予氧氣吸入，防止窒息。,30,術(shù)后護(hù)理 1、按神經(jīng)外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。 2、預(yù)防再出血護(hù)理：根據(jù)病人年齡、病前血壓情況、病后血壓情況確定最適當(dāng)血壓水平，控制高血壓，預(yù)防再出血。 3、并發(fā)癥護(hù)理 再出血：多發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)狀況等，注意有無(wú)顱內(nèi)壓增高癥狀，控制血壓在穩(wěn)定水平，保持大便通暢，避免引起顱內(nèi)壓增高活動(dòng)。 感染：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，預(yù)防口腔、肺部及泌尿道感染的發(fā)生。,31,中樞性高熱：多見(jiàn)于術(shù)后12-48小時(shí)。體溫達(dá)40以上，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如脈搏快速、呼吸急促、瞳孔縮小等，需及時(shí)采用物理降溫或亞低溫治療，并按高熱及亞低溫治療護(hù)理。 癲癇發(fā)作：多發(fā)生于術(shù)后2-4天腦水腫高峰期。術(shù)前需常規(guī)予抗癲癇藥物以預(yù)防癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)按癲癇護(hù)理常規(guī)。 4、營(yíng)養(yǎng)：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，給予高熱量、高蛋白、低脂肪、易消化飲食，吞咽功能障礙者，給予鼻飼飲食。 5、昏迷者按昏迷護(hù)理常規(guī)。,32,保健指導(dǎo),