1、十五病區(qū)中醫(yī)個(gè)案護(hù)理查房腰腿痛,沈君,一、簡要病史,姓名：謝坤良 性別：男 年齡：54歲 住院號00601 入院時(shí)間：2014-01-07 患者10天前無明顯誘因下出現(xiàn)腰骶及右臀下肢酸痛，以右臀及右下肢后外側(cè)緣酸痛為主，翻身轉(zhuǎn)側(cè)受限，行走受限，無間歇性跛行，無鞍區(qū)麻木，起病后病情持續(xù)性發(fā)作，口服活血、止痛藥物后癥狀改善不顯，至我院查腰椎CT：L3-4椎間盤膨隆，L4-5，L5-S1椎間盤突出，腰椎退變，為進(jìn)一步診治在門診擬診斷為“中醫(yī)診斷：腰腿痛 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥”收住入院?？滔拢夯颊哐炯坝蚁轮嵬?，以右臀及右下肢后外側(cè)緣酸痛為主，活動(dòng)受限，神清，無消瘦，納食可，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)

2、淡紫，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊呷朐簳r(shí)查體：T:36.2C P:70次/分 R:18次/分 BP:130/90mmHg,?？茩z查:腰部生理弧度平坦，功能活動(dòng)受限，腰部兩側(cè)肌肉痙攣，L3-L5棘突右側(cè)肌肉壓痛（+），右側(cè)臀中肌、梨狀肌壓痛（+），右側(cè)腓骨后緣廣泛壓痛，直腿抬高試驗(yàn)：左80右70，4字試驗(yàn)：左（-）右（-），挺腹試驗(yàn)（+），拾物試驗(yàn)（+）。 輔助檢查：1、末梢隨機(jī)血糖：5.4mmol/L 2、腰椎CT： L3-4椎間盤膨隆L4-5,L5-S1椎間盤突出，腰椎退變。 中醫(yī)診斷：腰腿痛 氣滯血瘀證 西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥,二、概述及病因病機(jī),概述：腰腿痛主要是由椎間盤突出，骨質(zhì)增生，骨質(zhì)疏

3、松，腰肌勞損，風(fēng)濕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等炎癥，腫瘤、先天發(fā)育異常等誘發(fā)。以2550歲長期體力勞動(dòng)或長期久坐人群為多發(fā)。以腰部和腿部疼痛為主要癥狀，主要包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腰椎間盤突出癥、腰椎椎管狹窄癥等。 腰腿痛的病因、病機(jī) (一)慢性勞損：長時(shí)間的固定體位，搬抬重物用力不當(dāng)，工作強(qiáng)度過大或運(yùn)動(dòng)量過大等急、慢性損傷，而致氣血阻滯不通，發(fā)生腰痛。 (二)風(fēng)寒侵襲：受風(fēng)、冒雨涉水等，使人感受寒濕之邪，導(dǎo)致腰腿經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢，而發(fā)生腰腿痛。 （三)退行性病變：腰部長時(shí)間承受種種負(fù)荷，使椎間關(guān)節(jié)、椎間盤發(fā)生退行性改變，其周圍軟組織亦發(fā)生相應(yīng)的病理改變，引起嚴(yán)重的腰腿痛,中醫(yī)認(rèn)為腰腿痛的病因病機(jī) (1)因久

4、居濕地，汗出過多或勞汗當(dāng)風(fēng)，冒雨涉水，衣著濕冷等感受寒濕之邪。寒性凝滯收引，濕邪粘滯不化，致使腰腿經(jīng)脈受阻，氣血運(yùn)行不暢 (2)濕熱交蒸之季，感受濕熱之邪，阻礙經(jīng)脈，引起腰腿疼痛。 (3)跌打閃挫，體位不正，用力不當(dāng)導(dǎo)致氣血阻滯不通，瘀血停著而發(fā)生腰腿疼痛。 (4)先天稟賦不足，后天失調(diào)，久病體虛年老體衰，房事不節(jié)，以腎經(jīng)虧損，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈而發(fā)生腰腿疼痛。 以上諸因關(guān)鍵所在為腎虛，風(fēng)寒濕熱的痹阻不行常因腎虛而容。反之，雖感外邪，也不會出現(xiàn)腰腿疼痛。另外勞力扭傷與淤血有關(guān)，若腎的精氣不足，損傷也易恢復(fù)。,三、臨床表現(xiàn),(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突出癥患者有此癥狀?；颊咦杂X腰部持續(xù)性鈍痛，平

5、臥位減輕，站立則加劇，一般情況下尚可忍受，腰部可適度活動(dòng)或慢步行走，另一種為突發(fā)的腰部痙攣樣劇痛，難以忍受，需臥床位息，嚴(yán)重影響生活和工作。 (2)下肢放射痛：80%患者出現(xiàn)此癥，常在腰痛減輕或消失后出現(xiàn)。表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺激或麻木感，直達(dá)足底部。重者可為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者可行走，呈跛行狀態(tài)；重者需臥床休息，喜歡屈腰、屈髖、屈膝位。 (3)下肢麻木、冷感及間歇性跛行：下肢麻木多與疼痛伴發(fā)，少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純麻木，有少數(shù)患者自覺下肢發(fā)冷、發(fā)涼。主要是因?yàn)樽倒軆?nèi)的交感神經(jīng)纖維受到刺激所至。 (4)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于中央型髓核脫出癥，臨床上較少

6、見?？沙霈F(xiàn)會陰部麻木、刺痛，大小便功能障礙。女性可出現(xiàn)尿失禁，男性可出現(xiàn)陽萎。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不全性癱瘓。,四、治療原則,1、臥床休息（硬板床）及限制體力活動(dòng)，使腰肌放松，起到減輕椎間壓力的作用有利于消炎、消腫及損傷的修復(fù)，可促進(jìn)癥狀的消除。但臥床不宜超過一周。 2、戴圍腰：可增加腰椎穩(wěn)定性，減輕椎間隙的壓力，減少對神經(jīng)根的刺激。術(shù)前保守治療及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)使用。 3、物理治療：常用的方法有使用中藥封包、高光照射、中藥熏洗、肌肉電刺激儀、短波透熱、超聲波療法等，物理治療可提高組織溫度，改善血液循環(huán)及組織代謝加速，損傷修復(fù)，直接或間接地達(dá)到消除疼痛的目的。一般每日23次，每次30分鐘

7、，于疼痛明顯處使用。 4、腰椎牽引：術(shù)前適用，牽引重量為體重的1715，牽引時(shí)間一般每次30 分鐘，每天1-2次。兩周為一療程。減輕椎間隙壓力，并使部分膨出的椎間盤還納。 5、運(yùn)動(dòng)治療：腰背肌訓(xùn)練，包括伸肌訓(xùn)練和屈肌訓(xùn)練，如五點(diǎn)支撐（仰臥位，頭、雙肘、雙足支撐）；四點(diǎn)支撐（仰臥位，雙手、雙足支撐）；三點(diǎn)支撐（仰臥位，頭、雙肘支撐）直腿抬高訓(xùn)練，燕飛（俯臥位，頭肩及雙下肢同時(shí)上翹）。加強(qiáng)腰背肌肌力，防止靜脈血栓形成。 6、藥物治療：如雙氯芬、芬必得等，為消炎鎮(zhèn)痛作用，對癥止痛，緩解癥狀。 7、皮質(zhì)激素局部注射：短時(shí)激素治療可使用骶管封閉：2-3次，2%利多卡因德寶松一支或強(qiáng)的松龍配成20毫升注射

8、液，于骶裂孔注入，消除神經(jīng)疼痛并使神經(jīng)根消腫。 8、心理治療：正確了解該疾病，一旦確診應(yīng)勇敢面對，增加信心，克服心理障礙。,五、治療方法,腰腿痛的治療需結(jié)合實(shí)際病癥選擇正確治療方法：因腰部組織結(jié)構(gòu)豐富，造成腰腿痛的具體原因亦多種多樣，如果在未辨識具體原因之前盲目施治，容易造成血管神經(jīng)進(jìn)一步受到壓迫和刺激，加重原有病情。治療宜采用腰部推拿按摩手法，宜以腰圍固定腰部，靜臥硬板床休息，適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。亦可配合熱敷、理療、針灸、局部封閉及內(nèi)服活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)之劑。 （1）藥物療法：以消炎鎮(zhèn)痛為主，目前常用的口服藥物有如下幾種：非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、肌肉松弛劑、輔助性鎮(zhèn)痛藥、中成藥、維生素類藥等。缺點(diǎn)：

9、首先通過藥物治療常存在不能對癥下藥的情況。多數(shù)藥品只起到消炎止痛效果，而并非針對腰部組織本身產(chǎn)生物理變化，所以只能暫時(shí)性緩解疼痛，無法根治癥狀。其次，大部分消炎鎮(zhèn)痛藥物胃腸道反應(yīng)等副作用明顯。 （2）物理療法：以鎮(zhèn)痛、消炎、興奮神經(jīng)肌肉和松解粘連為主。常用的有低、中、高頻電療，超短波，短波療法等。優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)生可根據(jù)患者病情選擇適用儀器，治療時(shí)間，治療周期。因此患者能夠得到系統(tǒng)有效的治療。 （3）小針刀療法：小針刀療法操作的特點(diǎn)是在治療部位刺入深部到病變處進(jìn)行輕松的切割，剝離等不同開工的刺激，以達(dá)到止痛祛病的目的。其適應(yīng)證主要是軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變引發(fā)的腰腿疼痛。優(yōu)點(diǎn)：治療過程操作簡單，不

10、受任何環(huán)境和條件的限制。治療時(shí)切口小，不用縫合，對人體組織的損傷也小，且不易引起感染，無不良反應(yīng)，病人也無明顯痛苦和恐懼感，術(shù)后無需休息，治療時(shí)間短，療程短，患者易于接受。,六、中醫(yī)辨證分型,（）風(fēng)寒濕型：腰痛時(shí)輕時(shí)重，酸脹重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇冷加劇，得溫則減。舌苔白膩，脈沉細(xì)。 （）濕熱型：腰痛，伴有熱感，腿痛為脹痛或跳痛，小便濁黃，口苦。舌苔薄白或黃膩，脈弦數(shù)。 （）氣滯阻絡(luò)型：腰痛急劇，走竄不定，轉(zhuǎn)側(cè)困難，雙下肢均可受累。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈澀。 （）瘀血內(nèi)積型：腰腿痛，痛有定處，雙下肢麻木重著，腰部僵硬。舌質(zhì)紫暗，瘀斑，脈澀不利。 （）肝腎虧虛型：腰痛而酸軟，雙下肢乏力，腰痛遇勞加重，

11、休息后減輕，喜按喜壓。舌苔薄白，脈細(xì)。,七、護(hù)理診斷與措施,一、疼痛-與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)有關(guān) 1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間。理解、同情病人的感受，幫助病人調(diào)整舒適的體位，減少或消除引起疼痛的原因。 2、保持病室環(huán)境安靜，舒適，整潔，減少刺激。 3、臥硬板床休息，指導(dǎo)運(yùn)用放松技術(shù)，如看電視、談心、聽音樂等方法分散注意力。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，以便有效的控制疼痛。 二、焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后情況等有關(guān) 1、入院后細(xì)心介紹科室環(huán)境以及科室的基本情況，床位醫(yī)生及床位護(hù)士，增強(qiáng)病人安全感，樹立信心，減輕緊張恐懼心理。 2、經(jīng)常巡視病房，多與病人交談，了解病人的心理情緒變化，有針

12、對性的進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)；解除病人憂慮心情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 3、舉例相同病例，幫助其打消顧慮。,4、介紹有關(guān)治療和護(hù)理的目的、方法，使其配合。 5、安慰病人，給其信心，促進(jìn)早日康復(fù)。 三、舒適的改變：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)有關(guān) 1、經(jīng)常巡視病房，耐心傾聽患者訴說，正確指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情緒。 2、為患者提供舒適的環(huán)境，加強(qiáng)生活護(hù)理，保持舒適的姿勢，協(xié)助患者翻身。 四、知識缺乏：缺乏腰椎間盤突出癥相關(guān)知識 1、向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。如：臥床休息的目的，方法及注意事項(xiàng)，功能鍛煉的重要性等。 2、耐心地向病人做好本病的健康指導(dǎo)。 3、針刀病人做好術(shù)前、術(shù)后宣教。 4、做好飲食指導(dǎo)，囑其進(jìn)食

13、清淡，易消化，富有營養(yǎng)的食物。 腰椎間盤突出癥病人的護(hù)理要點(diǎn)： 1、急性期應(yīng)睡硬板床，絕對臥床3周。 2、避免咳嗽、打噴嚏，防止便秘。 3、癥狀明顯好轉(zhuǎn)后，可逐步進(jìn)行背肌鍛煉，并在腰圍保護(hù)下，下地做輕微活動(dòng),八、功能鍛煉,腰背肌鍛煉的方法簡便易行、成本低廉，每天都可自我完成?；緵]有其它各種治療方法的不良反應(yīng)。 鍛煉時(shí)可以俯臥床上，去枕，雙手背后，用力挺胸抬頭，使頭胸離開床面，同時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直，兩大腿用力向后也離開床面，持續(xù)35秒，然后肌肉放松休息35秒為一個(gè)周期，這種方法俗稱“燕飛”或“小燕飛”；對于腰肌力量較弱或者肥胖的人士來說，上述方法比較費(fèi)力，可以采用“五點(diǎn)支撐”的方法鍛煉，仰臥在床上，

14、去枕屈膝，雙肘部及背部頂住床，腹部及臀部向上抬起，依靠雙肩、雙肘部和雙腳這五點(diǎn)支撐起整個(gè)身體的重量，持續(xù)35秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息35秒為一個(gè)周期?？梢愿鶕?jù)自己的實(shí)際情況，選擇適合方法進(jìn)行鍛煉。 腰背肌鍛煉的次數(shù)和強(qiáng)度要因人而異，每天可練十余次至百余次，分35組完成。應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)，每天可逐漸增加鍛煉量。如鍛煉后次日感到腰部酸痛、不適、發(fā)僵等，應(yīng)適當(dāng)?shù)販p少鍛煉的強(qiáng)度和頻度，或停止鍛煉，以免加重癥狀；鍛煉時(shí)也不要突然用力過猛，以防因鍛煉腰肌而扭了腰。,常用鍛煉方法,（1）蜻蜓點(diǎn)水式 又稱飛燕式。方法是患者俯臥于木板床上，雙手置于臀部，同時(shí)挺胸仰頸及雙下肢呈伸直狀后伸，此時(shí)由于雙側(cè)腰肌的

15、收縮而使全部身體僅腹部與床面接觸，似蜻蜓點(diǎn)水或飛燕的姿勢。,（2）倒退走 慢性腰痛患者可以每天抽出一定時(shí)間（30分鐘左右），進(jìn)行倒退走鍛煉，這對放松腰背肌肉、緩解腰部肌肉痙攣有很大的幫助。一般堅(jiān)持倒走10天以上就能感到有明顯的效果。但老年患者倒退走時(shí)要注意，防止絆倒摔傷。 （3）抱腿滾腰法 患者仰臥于床上，雙膝屈曲，雙手抱膝，使大腿盡量貼近胸部，前后滾動(dòng)身體，持續(xù)片刻，然后雙腿伸直，重復(fù)5-10次。 （4）五點(diǎn)式 患者仰臥于床上，雙下肢呈屈曲狀置于床上，雙肘（或雙手）及頭后部作為支點(diǎn)，通過挺胸及雙側(cè)腰肌的收縮而達(dá)到人體呈弓形。因有5個(gè)支點(diǎn)，故稱為5點(diǎn)法。本法開始練時(shí)不宜過多，逐漸增多次數(shù)。一般

16、每天做2-3次，每次做30遍左右。,腰突癥的?？茩z查,（一）、站立位檢查 囑患者做前俯后仰動(dòng)作：.前俯癥狀加重椎管外的病變.后仰癥狀加重椎管內(nèi)的病變 （二）、坐位檢查 虛拳叩擊在橫突間的關(guān)節(jié)囊處，看有無疼痛和放射痛 （三） 、仰臥位檢查 1.雙下肢形態(tài)和長度的對比 （1）形態(tài)對比 患者雙下肢自然伸直，術(shù)者立在患者的足跟前。雙手握持患者雙踝關(guān)節(jié)上提3040cm,松手讓其自然下落，觀察雙足著床后的形態(tài)。 .正常：雙足一致向上稍外展 .內(nèi)收：或者提示大腿前內(nèi)側(cè)內(nèi)收肌痙攣、緊張 .外展：或者提示大腿后外側(cè)外展肌痙攣、緊張 （2）.長度對比 術(shù)者雙手掌托在患者的踝關(guān)節(jié)下面，雙拇指握持在踝關(guān)節(jié)的前面。邊下

17、蹲，邊把患者的踝關(guān)節(jié)向下方拉直足跟，比較兩足跟的長短。 不等長提示腰骶段和骨盆有移位和傾斜,?？茩z查,2.直腿抬高實(shí)驗(yàn) .1030開始放射性疼痛加重陽性體征 .4060開始放射性疼痛加重弱陽性體征 .7090開始放射性疼痛加重陰性體征 3.“4”字實(shí)驗(yàn) 踝關(guān)節(jié)放在對側(cè)膝關(guān)節(jié)上，如果不能接觸到或者勉強(qiáng)可接觸床面但是髖部不適髖關(guān)節(jié)有問題。 4.反“4”字實(shí)驗(yàn) 踝關(guān)節(jié)放在對側(cè)膝關(guān)節(jié)上，一手按在患者肩上，一手將膝部向?qū)?cè)按壓，如臀及下腰部若牽拉不適骶髂關(guān)節(jié)、臀中小肌、梨狀肌有問題 （四）、俯臥位檢查 胸腹墊枕試驗(yàn) （1）.胸下墊30cm高枕，雙手自然放兩側(cè)，使腰段向下凹陷如腰部疼痛加劇，提示椎管內(nèi)病變、多伴有放射癥狀 （2）.腹下墊30cm高枕，雙手自然放兩側(cè)，使腰段向后凸起如腰部疼痛加劇，提示椎管外病變、不伴有放射癥狀,如何預(yù)防腰椎間盤突出的復(fù)發(fā),1、不能長時(shí)間坐姿和蹲著，避免腰部處于彎屈狀態(tài)，坐位時(shí)將腰部伸直，可減輕腰背肌的牽拉，防止勞損。 2、不要彎著腰抬重物，彎腰抬重物時(shí)，軀干上部距腰部受力點(diǎn)的力臂較長，腰部承受的重力遠(yuǎn)大于所抬的重物，易發(fā)生腰部損傷。所以在抬重物時(shí)正確的姿勢應(yīng)是蹲下將腰挺直抬重物。 3、有腰支具的保護(hù)，可有效防止腰部再次受傷。 4、臥硬板床，不睡軟床，防止腰部在睡眠