1、分叉病變介入治療的策略,陳紹良,1,專業(yè)精制,二、分型及其問題,Lefevre、Medina分型,存在的問題： 1、6個與7個分型方法 2、IVa, Ivb與0,0,10,1,0和負(fù)向重構(gòu)的關(guān)系 3、分叉角度的地位不明 4、分支血管直徑意義不清,2,專業(yè)精制,一、保護性/再進入導(dǎo)絲和分叉部位幾何學(xué)關(guān)系,遠端直角分叉：主干支架后，保護性導(dǎo)絲后退困難；再進入分支難度大；后撤保護性導(dǎo)絲對分支開口段損傷重，同時損傷Polymer,3,專業(yè)精制,遠端分叉角度?。褐鞲芍Ъ芎?，后撤導(dǎo)絲總是損傷分支開口的外側(cè)緣,4,專業(yè)精制,分支導(dǎo)絲斷裂：見于分支開口、近端較為扭曲時,5,專業(yè)精制,Y型分叉 T型分叉,6,專

2、業(yè)精制,Main Issues in LMCA PCI,Site of lesion : ostium. or Shaft,or distal bifurcation.,A,7,專業(yè)精制,Main Issues in LMCA PCI,LM alone LM + 1 V disease ? LM + 2 V disease ? LM + 3 V disease ?,B,8,專業(yè)精制,Main Issues in LMCA PCI,Prognostic Factors : High Risk vs Low Risk Patients Emergency vs Elective Intervent

3、ions Risk of Late Thrombosis Risk score ?,C,9,專業(yè)精制,Different types of distal LM Stenosis,Not involving LAD or LCX Involving both LAD 490-8,Dmother3 = Ddaughter 13 + Ddaughter 23 + Murrays law,三、計算血管直徑,Structure-function scaling laws of vascular trees,13,專業(yè)精制,Proximal Distall,當(dāng)分支彌漫病變時，QCA選取遠端RVD的可靠性降

4、低，低估分支狹窄程度。 小血管的判斷往往是錯誤的,14,專業(yè)精制,四、分叉角度,MV,SB,SB,MV,SB,SB,術(shù)前 雙支架術(shù)后,15,專業(yè)精制,舒張末期遠端分叉角度(n=266),(degree),0,5,10,15,20,25,50,75,100,125,150,175,Mean=95.6 SD= 23.9,術(shù)前,LCX,LAD,0,5,10,15,20,25,25,50,75,100,125,150,(degree),Mean=91.0 SD= 22.2,術(shù)后即刻,LCX,LAD,p0.001,4,Serruys et al. EBC IV, Prague 2008,左主干末端分叉角

5、度,Role of the Bifurcation Angle (LM),16,專業(yè)精制,DKCRUSH-II測定的分叉角度,Chen SL et al. DKCRUSH-II,17,專業(yè)精制,左主干末端分叉角度最大,18,專業(yè)精制,五、是否需要預(yù)擴張分支,19,專業(yè)精制,預(yù)擴張致分支開口/近端夾層，使得再導(dǎo)絲困難,尤其是分支近端扭曲時，夾層常致分支閉塞,20,專業(yè)精制,六、改良的T支架術(shù),雙導(dǎo)絲到位后 雙球囊預(yù)擴張,21,專業(yè)精制,分支保護性導(dǎo)絲留在主干支架下，插入第三根導(dǎo)絲進分支后， 退出保護性導(dǎo)絲,保護性導(dǎo)絲的位置,22,專業(yè)精制,再次對吻擴張，然后從遠端后撤來定位分支支架避免分支支架近

6、端和主干支架交聯(lián),23,專業(yè)精制,最終，分支支架一定會突入主干內(nèi)， 突入的長度取決于遠端分叉角度,24,專業(yè)精制,實例,25,專業(yè)精制,導(dǎo)絲通過主干支架的位置,26,專業(yè)精制,七、對吻支架術(shù)V支架術(shù),V支架術(shù),適于：分叉近端無病變、短左主干末端分叉。 要求：兩個支架近端Marker要平齊、近端突入主干3mm 先交替膨脹，最后高壓對吻,27,專業(yè)精制,SKS 支架術(shù),技術(shù)要點：突入主干長度3-5mm 先交替后對吻,28,專業(yè)精制,改良的SKS技術(shù),29,專業(yè)精制,八、Culotte 技術(shù),S1：先交替擴張兩側(cè)血管,適于：分叉角度70 兩側(cè)直徑差0.8mm,30,專業(yè)精制,S2：先釋放分支(難度大

7、的一側(cè)），第三根導(dǎo)絲穿支架進入分支，交替和第一次對吻擴張,31,專業(yè)精制,S3：釋放分支支架后，最終對吻 改良的裙褲支架術(shù)式,32,專業(yè)精制,九、DK Crush技術(shù),要求：每次對吻擴張前，先高壓球囊交替擴張,33,專業(yè)精制,34,專業(yè)精制,十、 IVUS的作用,IVUS: from D1 to LAD,IVUS: from LAD,35,專業(yè)精制,Role of IVUS,Important to plan the strategy and technique Important to determine the need for debulking Important to assess

8、stent position , apposition and expansion,Should be used in all patients with LM interventions .,36,專業(yè)精制,十一、FFR的地位,37,專業(yè)精制,FFR與狹窄程度的關(guān)系,術(shù)前造影,38,專業(yè)精制,術(shù)前LAD的FFR,39,專業(yè)精制,術(shù)前LCX的FFR,40,專業(yè)精制,術(shù)后即刻造影,41,專業(yè)精制,術(shù)后即刻LAD的FFR,42,專業(yè)精制,術(shù)后即刻LCX的FFR,43,專業(yè)精制,復(fù)查造影,44,專業(yè)精制,小結(jié),1、分支是否需要保護 2、分支是否需要支架 3、雙支架術(shù) 4、單支架術(shù)，再決定分支是否需要

9、支架 5、是否需要對吻擴張,45,專業(yè)精制,1、分支是否需要保護,（1）分支直徑：2mm時，一般不需要保護，但是： * AMILAD近端閉塞、D1較長時，必須保護 * LAD只有孤立的一個近端D1時，必須保護 （2）分叉角度：一旦主干支架后，分支口狹窄加重、導(dǎo)絲難以進入時必須保護 （3）左主干末端病變，一般需要保護分支（回旋支） （4）右優(yōu)勢時，累及AM或RV的分叉病變，必須保護AM和RV （5）保護的方法：在分支血管內(nèi)預(yù)留一根導(dǎo)絲(Jailed wire) （6）分支導(dǎo)絲的作用： 路標(biāo)，引導(dǎo)第三根導(dǎo)絲進入分支 Anchoring助于支架通過扭曲的主干病變 必要時球囊 anchoring,46

10、,專業(yè)精制,2、分支是否需要支架,（1）分支出現(xiàn)：TIMI 0-2(BBC ONE) 50%狹窄、夾層(CACTUS) （DKCRUSH-II） (2) 分支存在彌漫病變 （3）分支符合前述“保護條件”,47,專業(yè)精制,3、雙支架術(shù),（1）共識：首選Provisional術(shù) （2）問題：3%從Provisional術(shù)轉(zhuǎn)入雙支架組（BBC ONE） 12%需要在分支置入支架(Ferenc et al.) 15%需要在分支置入支架（Pan et al.) 31%需要在分支置入支架(CACTUS) 29.5%需要在分支置入支架(DKCRUSH-II) (3) 從Provisional術(shù)中在分支再支架

11、時，術(shù)式的選擇 Inner Crush Modified T T with TAP 反向Culotte,48,專業(yè)精制,4、是否需要對吻擴張,（1）NORDIC-III：單支架術(shù)-不對吻更好 （2）對吻的問題： 分支沒有支架時，分支球囊小、壓力低 （3）對吻的質(zhì)量：沒有定義 KUS 分支球囊的選擇,49,專業(yè)精制,KUS: 20% residual stenosis and /or the presence of wrist during FKBI,50,專業(yè)精制,五、推薦的步驟,1、仔細(xì)閱讀多體位照相 2、選擇自己有信心的術(shù)式 3、依據(jù)研究結(jié)果，確定術(shù)式的科學(xué)性 4、至少要保證分支是通暢的 5、雙支架術(shù)需要綜合的技術(shù)基礎(chǔ),51,專業(yè)精制,剪切力和預(yù)后,52,專業(yè)精制,Step 4:D