1、附件2 衛(wèi)生安全評價報告（格式）產(chǎn)品名稱劑型 / 型號產(chǎn)品責(zé)任單位名稱產(chǎn)品責(zé)任單位地址法定代表人/責(zé)任人郵 編電 話實際生產(chǎn)單位名稱實際生產(chǎn)單位地址實際生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證號法定代表人/責(zé)任人該產(chǎn)品名稱是否符合健康相關(guān)產(chǎn)品命名規(guī)定和消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范的要求是（ ）否（ ） 該產(chǎn)品的類別是否與企業(yè)衛(wèi)生許可的類別相適應(yīng)是（ ）否（ ）配方是否添加了禁止使用的物質(zhì)是（ ）否（ ）所用原料是否合格是（ ）否（ ）原料所用量是否符合相關(guān)法定要求是（ ）否（ ）消毒器械結(jié)構(gòu)圖是否合理是（ ）否（ ）檢驗項目是否齊全是（ ）否（ ）檢驗樣品是否符合要求是（ ）否（ ）檢驗結(jié)果是否符合要求是（ ）否（

2、）標簽、說明書是否符合消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范及相關(guān)標準、規(guī)范和規(guī)定的要求是（ ）否（ ）評價結(jié)論：xxxx產(chǎn)品是否符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標準等法定要求。是（ ）否（ ）附件： 1.配方。2.消毒器械結(jié)構(gòu)圖。3.產(chǎn)品檢驗報告。4.企業(yè)標準/執(zhí)行標準。5.標簽說明書。承 諾：本單位對xxxx產(chǎn)品的衛(wèi)生安全評價結(jié)論負責(zé)，保證本評價報告所提供包括附件（配方、消毒器械結(jié)構(gòu)圖、產(chǎn)品檢驗報告、產(chǎn)品企業(yè)標準/執(zhí)行標準、產(chǎn)品標簽、說明書）在內(nèi)的所有資料真實、有效，與所生產(chǎn)銷售產(chǎn)品相符，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。注：本表應(yīng)使用a4規(guī)格紙張打印，附件應(yīng)按順序排列，逐頁加蓋產(chǎn)品責(zé)任單位公章，并裝訂成冊。配方的書寫格式和要求附后。產(chǎn)品責(zé)任單位蓋章 評價日期： 年 月 日配方的書寫格式和要求原料名稱*cas號*原料商品名稱*原料含量原料級別投加量百分比（%）*注：單一化學(xué)原料應(yīng)填寫原料的化學(xué)名稱、cas號和商品名稱。單一的植物原料應(yīng)填寫拉丁文名稱。復(fù)合原料只填寫復(fù)合原料的商品名，但應(yīng)另行列明復(fù)合原料的組分構(gòu)成，包括各組分的原料化學(xué)名稱（或植物拉丁文名稱）、cas號以及構(gòu)成百分比。以植物提取物為原料的只填寫原料商