1、口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃第一、醫(yī)療質(zhì)量1、傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性和有效性，是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評(píng)價(jià)和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。2、美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（jcaho ）對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)（技術(shù)水平、條件及能力）的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度?，F(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對(duì)醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。第二、醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，包含基

2、礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包含各項(xiàng)工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。三級(jí)質(zhì)量管理：基礎(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。終末質(zhì)量，成果質(zhì)量管理。一、 醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理：基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 2、人力資源管理：按照

3、一級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。 4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時(shí)間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 （二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理： 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因

4、此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 、抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

5、、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 、抓好查對(duì)工作。 、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。 、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。 、抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。 、做好病歷書寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保

6、工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 、病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。 (三)終未醫(yī)療質(zhì)量管理： 1、單病種管理： （1）、確定單病種：能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。 （2）、規(guī)范診療方案。 （3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 （4）、分析與評(píng)價(jià)：是

7、否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，每季度1次，并督促整改。 2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 二、醫(yī)療質(zhì)量控制：醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療

8、終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。 醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動(dòng)和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。 1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)： （1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。 （2）、科室主任（護(hù)士長(zhǎng)）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。 （3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對(duì)各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排、組織檢查。2、療質(zhì)量控制目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。 3、

9、醫(yī)療質(zhì)控的方法： （1）、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。 （2）、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對(duì)全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。 （3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對(duì)各科進(jìn)行檢查。 （4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評(píng)價(jià)、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。 （5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。 （6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。 （7

10、）、環(huán)節(jié)管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。 4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理： （1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。 （2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控人員、上級(jí)醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時(shí)指出當(dāng)事人的錯(cuò)誤，提出批評(píng)教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。

11、具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會(huì)、周會(huì)、科室晨會(huì)，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。 對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對(duì)不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。 對(duì)不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。 當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對(duì)糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。 患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對(duì)投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。 三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案 培訓(xùn)

12、目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營(yíng)造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識(shí)、規(guī)范意識(shí)，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。 醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。 我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。 實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。 培訓(xùn)內(nèi)容： 全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。 三基訓(xùn)練：各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識(shí)理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格

13、要求，嚴(yán)格掌握。 由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎(jiǎng)懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理 （一）狠抓病歷書寫質(zhì)量關(guān) 1 、重視病歷書寫質(zhì)量的重要性 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞，其中重要的一環(huán)便是病歷的書寫，它的重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的記載，不但對(duì)患者疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義，而且是臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料，

14、同時(shí)也是衡量醫(yī)療質(zhì)量好壞的重要標(biāo)志、是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件、是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。因此，書寫病歷必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度，病歷書寫質(zhì)量的好壞不僅反映出醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量 方面的整體水平。 2 、病歷書寫質(zhì)量中，存在的常見問題存在問題有： （1）文字缺陷：即錯(cuò)字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認(rèn)； （2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點(diǎn)不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、 抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時(shí)不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等； （3）病史記錄不夠翔實(shí)：敘述層次不清，缺乏嚴(yán)密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的

15、治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、對(duì)危重病人的搶救 及臨床病例討論不全等； （4）忽視醫(yī)療文書的書寫：部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時(shí)，以及不能按時(shí)完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。 3 、對(duì)策針對(duì)以上問題，提高病歷質(zhì)量的重要途徑就是要求我們每個(gè)醫(yī)生努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高對(duì)疾病的診療水平，加強(qiáng)責(zé)任心。醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院的客觀實(shí)際出發(fā)，依據(jù)上級(jí)頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)制度，制訂切合本院實(shí)際的質(zhì)量管理目標(biāo)要求和檢查評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，制訂實(shí)施計(jì)劃和監(jiān)督制約措施，進(jìn)行定期檢查考評(píng)，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，嚴(yán)格按照病歷書寫質(zhì)量的要求，建立健全病歷質(zhì)量控

16、制體系，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。 （二）建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量特性的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體。多個(gè)互為補(bǔ)充的評(píng)價(jià)指標(biāo)集合在一起，共同構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。體系的優(yōu)劣直接關(guān)系到質(zhì)量評(píng)價(jià)的客觀性與可靠性。在評(píng)價(jià)過程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)是進(jìn)行科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)之所在。針對(duì)醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中引入工作質(zhì)量評(píng)價(jià)中有關(guān)的同類指標(biāo)，如三級(jí)查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)前后訪視率、交接班合格率、會(huì)診及時(shí)率、危重患者護(hù)理合格率等，能極大地促進(jìn)評(píng)價(jià)的指向性。同時(shí)，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)中注重了對(duì)成本產(chǎn)出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，引入質(zhì)量成本指導(dǎo)，優(yōu)化評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)。此外，突出對(duì)服

17、務(wù)流 程人性化的關(guān)注程度，進(jìn)行病人滿意度評(píng)價(jià)，用服務(wù)對(duì)象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。 (一) 、門診部與急診門診工作1、門診日志登記 登記率100%，登記合格率 95%2、門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率95%3、各種檢查單書寫合格率 98%4、處方書寫合格率 92%5、傳染病登記與報(bào)告 3天內(nèi)報(bào)告率98%，漏報(bào)率 0%，報(bào)告合格率 95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%6、門、急診入出院診斷符合率 90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率 98%8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率 100%9、無菌技術(shù)

18、操作合格率 95%10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 100%，三基訓(xùn)練合格率98%，補(bǔ)考合格率100%11、醫(yī)療事故與糾紛 一、二級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率0，三、四級(jí)0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度 95%13、急救電話 登記率100%五分鐘急救出車率 98%急救病人登記 登記率100%，登記合格率 95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率 100%急救車狀況與故障（50公里行程油） 出車過程無障礙 98%，50公里行程不加油100%(二) 住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級(jí)病歷率 90%2、搶救成功率 80% 3、三日確診率 95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率 95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率 95%

19、6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率 90%7、治愈好轉(zhuǎn)率 95%8、處方書寫合格率 98%9、傳染病登記與報(bào)告 三日內(nèi)報(bào)告率98%，報(bào)告合格率 95%，漏報(bào)率 0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書寫合格率 98%11、分科收治病人與及時(shí)轉(zhuǎn)科率 100%12、會(huì)診準(zhǔn)時(shí)率 100%13、疑難死亡病例討論率 95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率 100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90%16、護(hù)理文書書寫合格率 95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 018、搶救室工作 搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對(duì)急重病掌握

20、 100%20、醫(yī)患溝通 溝通率100%，溝通記錄率 98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育 合格率 98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率 95%，三基訓(xùn)練合格率 98%，補(bǔ)考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級(jí)事故發(fā)生率0，三四級(jí)事故0.5/萬,醫(yī)療糾紛3/萬23、病員滿意度 95%五、考核方法1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。2、每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評(píng)定分為五個(gè)檔次，考核分92分為優(yōu)秀，考核分92、85分為良好，考核分85、75分為一般，考核分75、65分為差，考

21、核分65分為較差。4、考核評(píng)定作為效益工資的30%部份之核算依據(jù)。六、各崗位考核標(biāo)準(zhǔn)1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核3、護(hù)理質(zhì)量考核口腔科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)( 月份) 填報(bào)日期： 年 月 日 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分一、科室管理（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。一票否定或倒扣分（做到打，做不到打）2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)

22、月質(zhì)控考評(píng)為零分。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人

23、搶救制度，手術(shù)分級(jí)及分類管理制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)安全核查制度，處方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。82、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、護(hù)士條例，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥

24、品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。43、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。74、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。62、有與相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。45、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼

25、續(xù)教育制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施的酌情扣分。32、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。43、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。46、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。52、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上（含區(qū)級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1001、

26、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。52、門診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家/?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。83、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會(huì)診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。54、對(duì)門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。55、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突

27、發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。106、醫(yī)師以上職稱門診所占比例60%。未達(dá)比例者不得分。37、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。52、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。52、門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。33、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法，疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。72、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒

28、。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。53、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。54、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未做好無菌操作，酌情扣分。54、口腔?？崎T診管理規(guī)范。1、口腔門診標(biāo)識(shí)清楚，專業(yè)布局合理。未按相關(guān)要求執(zhí)行不得分。42、嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。73、嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理辦法認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。未按辦法執(zhí)行不得分。54、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救藥品、藥品準(zhǔn)備。無

29、相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。85、口腔?？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關(guān)要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分)2001、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。102、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。103、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。102、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住

30、院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。202、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。103、在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分。204、急診手術(shù)必須請(qǐng)示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。103、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和

31、臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。102、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任

32、以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。5）手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。6）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分

33、輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。9）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項(xiàng)不得分，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。304、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，

34、視其情節(jié)輕重酌情扣分。202、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。203、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。105、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。無相關(guān)記錄者不得分。102、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。10四、

35、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）2001、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。22、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。不符合要求各扣1分。23、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。84、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1分；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性

36、能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。42、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無補(bǔ)充、無定期修改的酌情扣0.5分。62、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。43、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1

37、分。64、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。65、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。83、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄?？剖覠o相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。122、“

38、基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率大于100%。現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。84、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。42、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.1分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。43、

39、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分。44、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。45、病人衣著整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。46、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分，未標(biāo)識(shí)扣0.5分，未達(dá)到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。48、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理

40、級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。抽查3名患者，護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。49、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)不到位各扣0.5分。410、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。211、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。無自查原始資料扣1分，對(duì)存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無記錄扣1分。45、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、病區(qū)、

41、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。 42、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。43、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每 一項(xiàng)扣0.5分。64、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。66、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。 1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反

42、應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。32、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。無不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。43、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。34、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。45、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識(shí)不

43、規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標(biāo)識(shí)扣1分。46、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。對(duì)高危患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。87、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣0.5分。47、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行規(guī)范記錄。1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。42、體溫單填

44、寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項(xiàng)扣0.5分。43、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分；未做到班班查對(duì)扣1分。64、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。68、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項(xiàng)扣1分。22、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。33、

45、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“七步” 洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。24、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。35、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。36、使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無過期。消毒液過期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。27、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。28、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時(shí)。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。3五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)(50分)501、醫(yī)療服務(wù)的可及性與

46、連貫性。1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。服務(wù)流程秩序混亂不得分。32、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。42、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。52、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。

47、無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。73、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。33、患者投訴與糾紛處理。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。科室未建立投訴渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。54、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。35、就診環(huán)境

48、管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。22、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。26、患者評(píng)估。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。無患者病情評(píng)估不得分。32、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。33、住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。填寫評(píng)價(jià)表一式兩份，一份存科室，一份交醫(yī)務(wù)科。4六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）501、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)

49、3種方法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方法者酌情扣分。22、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。33、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。患者無腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。22、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。32、建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。無手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。33、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。無相關(guān)手術(shù)安全檢

50、查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度與工作流程不得分。33、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。32、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。34、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。科室未建立報(bào)告制度不得分。32、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。無“危急值”報(bào)告登記不得分。33、科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。35、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語言提示等，

51、防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。22、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。23、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。無相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。24、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。26、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分

52、。53、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)(100分)1001、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。22、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情。42、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。

53、違反抗生素使用原則酌情扣分。43、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。44、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，i類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，ii類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，iii類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。35、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。36、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌( mdro)的檢測(cè)，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。33、病區(qū)院感防控1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作