1、抑郁癥治療的STARD研究CPA,抑郁癥治療的STAR*D研究,2007512,抑郁癥治療的STARD研究CPA,提 綱,資料來源 研究背景與方法 主要研究結果 小結與啟發(fā),抑郁癥治療的STARD研究CPA,STAR*D是什么？,Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) 抑郁癥的序列性治療選擇研究 PubMed search (64) 主要參考文獻 American Journal of Psychiatry (6) New England Journal of Medicine (2),抑郁癥治療的STAR

2、D研究CPA,背景,療效（efficacy）有效性（effectiveness） 有效（response） 完全緩解（remission） 入組標準嚴格寬松 研究機構挑選的患者醫(yī)生日常接觸到的 廠商資助政府資助,抑郁癥治療的STARD研究CPA,特點,NIMH項目，耗時6年，投資3500萬美元 規(guī)模最大的前瞻性研究。共有來自41個機構的4000多個病人參與了該研究 入組標準寬，因此本研究更能代表在臨床實踐中的患者。“Real world” 門診患者，不伴精神病性癥狀,抑郁癥治療的STARD研究CPA,主要研究目的,目前的治療在現(xiàn)實中的通科和精神科機構的有效性如何 ? 對難治性抑郁癥，如何使治療

3、結果達到最佳?,抑郁癥治療的STARD研究CPA,多重評估,癥狀 臨床痊愈（Remission）: QIDS-SR16 5; HAMD177 有效（Response）: QIDS-SR 50% 功能 副反應負擔 患者和醫(yī)生滿意度 醫(yī)療服務的利用和費用,抑郁癥治療的STARD研究CPA,1.入睡困難 2.夜間失眠 3.清晨失眠（早醒） 4.嗜睡 5.心境 (悲傷) 6.食欲 (減退) 7.食欲 (增加) 8.體重 (降低),9.體重 (增加) 10.注意力/決策 11.自我評價 12.自殺意念 13.負疚 14.活力/易疲勞 15.精神運動性遲緩 16.精神運動性激越,QIDS = Quick

4、Inventory for Depressive Symptomatology C = clinician rated SR = self-rated; 16 and 31 item versions; Rush AJ, et al. Int J Meth Psychiatr Res 2000;9:45-59.,QIDS-C16(),抑郁癥治療的STARD研究CPA,QIDS16量表的效度,Rush AJ, et al. Biol Psychiatry, 2003; Carmody TJ, et al., J Affect Disord,抑郁癥治療的STARD研究CPA,研究方法,隨機、開放性

5、研究(在第2-4階段 ) 每次臨床隨訪時進行癥狀/副作用評定： 在第2、4、6、9和12周時 臨床醫(yī)生以流程/監(jiān)督為指導 “強制性的”劑量調(diào)整以實現(xiàn)臨床痊愈，直至達到推薦劑量的上限 對所有患者進行教育,抑郁癥治療的STARD研究CPA,Rush AJ, Trivedi M, Fava M. Am J Psychiatry. 2003 Feb;160(2):237.,STAR*D 研究流程,初始治療：西酞普蘭,轉(zhuǎn)換：安非他酮（緩釋）、認知治療、舍曲林、文拉法辛（緩釋） 或增效：安非他酮（緩釋）、丁螺環(huán)酮、認知治療,（僅限于在第2階段中接受認知治療者） 轉(zhuǎn)換：安非他酮(緩釋）或文拉法辛（緩釋）,轉(zhuǎn)

6、換：米氮平或去甲替林 或增效：鋰鹽或T3，僅與安非他酮(緩釋)、舍曲林、文拉法辛(緩釋),轉(zhuǎn)換：反苯環(huán)丙胺或米氮平聯(lián)合文拉法辛（緩釋）,第1階段,第2階段,第2a階段,第3階段,第4階段,抑郁癥治療的STARD研究CPA,STAR*D的主要結果,第1階段治療（2006年1月）西酞普蘭 第2階段轉(zhuǎn)換選擇（2006年3月）布普品、舍曲林、文拉法辛 第2階段強化治療（2006年5月）布普品、丁螺環(huán)酮 第3階段轉(zhuǎn)換選擇（2006年6月）米氮平、去甲替林 第3階段強化治療（2006年9月）鋰鹽、T3 第4階段治療（2006年9月）反苯環(huán)丙胺、文拉法辛米氮平 總體療效結果（2006年11月）4個階段的比較

7、 認知治療（2007年5月）單獨或聯(lián)合認知治療的療效,抑郁癥治療的STARD研究CPA,獲得知情同意書,西酞普蘭,隨訪,第二階段,療效滿意,療效不滿意*,STAR*D研究開始和第一階段治療,*定義為未獲臨床痊愈. Rush AJ, et al. Am J Psychiatry 2003;160:237.,抑郁癥治療的STARD研究CPA,STAR*D初級保健機構和精神科醫(yī)療機構中第一階段臨床痊愈率* (N = 2,876)1,臨床痊愈定義為HAM-D 7; QIDS-SR 5 西酞普蘭平均劑量為41.8 mg (20-60 mg/day) Trivedi M et al., Am J Psyc

8、hiatry 2006; 163:28-40,抑郁癥治療的STARD研究CPA,初級保健機構和精神科醫(yī)療機構中達到有效及臨床痊愈的時間接近 (N=2876),時間 (周),Trivedi et al., Am J Psychiatry 2006;163:28-40,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在最終治療有效的患者中，有2/3在6周內(nèi)起效,n=2,876 有效率 = 50% QIDS-SR16,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,65.2%,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在最終獲得臨床痊愈的患者中，有1/2在治療6周實

9、現(xiàn),n=2,876 臨床痊愈= QIDS-SR16 5,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,52.9%,抑郁癥治療的STARD研究CPA,焦慮障礙共病與不能獲得痊愈相關 (QIDS-SR16) (N=2876),比值比,Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.02),(p=.0001),(p=.0007),(p=.02),(p=.03),(p=.12),抑郁癥治療的STARD研究CPA,伴隨的內(nèi)科疾病與不能獲得痊愈相關 (QIDS-SR16) (N=287

10、6),Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006,(p=.001) 與GMC = 0相比,比值比,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在所接受的治療策略范圍內(nèi)進行隨機分組,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,認知治療,CIT + BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,轉(zhuǎn)換治療,聯(lián)合（增效）治療,獲得知情同意書,治療策略是否接受?,退出研究,STAR*D第二階段治療選擇,否,是,抑郁癥治療的STARD研究CPA,治療結果 (臨床痊愈率)(第二階段轉(zhuǎn)換治療),Rush et al., N Engl J Med 2006

11、;354(12):1231-42,抑郁癥治療的STARD研究CPA,達到臨床痊愈所需時間（周）(第二階段轉(zhuǎn)換治療),Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42,抑郁癥治療的STARD研究CPA,副反應 (第二階段轉(zhuǎn)換治療),BUP-SR SERT VEN-XR 特征 (N=239) (N=238) (N=250) 第二階段最大副作用負擔 (%) 無副作用28.722.923.0 輕微輕度32.438.532.3 中度顯著31.027.135.4 嚴重不能耐受7.911.59.3 因不能耐受而退出 (%)a 27.921.521.9,a 包括無論

12、何種原因在4周前退出者，4周后退出者僅限于患者認為退出由于不能耐受的副作用所致,Rush et al., N Engl J Med 2006;354(12):1231-42,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在所接受的治療策略范圍內(nèi)進行隨機分組,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,認知治療,CIT + BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,轉(zhuǎn)換治療,聯(lián)合(增效)治療,獲得知情同意書,治療策略是否接受?,退出研究,STAR*D第二階段治療選擇,否,是,抑郁癥治療的STARD研究CPA,治療結果 (臨床痊愈率)(第二階段增效治療),(n=279),(n=286),Trived

13、i et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52,抑郁癥治療的STARD研究CPA,獲得臨床痊愈所需時間（周）(第二階段增效治療),Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52,獲得臨床痊愈的時間（周）,臨床痊愈的累計率,安非他酮-SR 丁螺環(huán)酮,抑郁癥治療的STARD研究CPA,副作用 (第二階段增效治療),BUP-SR BUS 特征 (N=279) (N=286) 第二階段最大的副作用負擔 (%) 無副作用23.428.4 輕微輕度49.040.5 中度顯著23.427.2 重度不能耐受4.23.9

14、 因為不能耐受而退出 (%)c12.721.0,Trivedi et al., N Engl J Med 2006;354(12):1243-52, P .05 a包括無論何種原因在4周前退出者，4周后退出者僅限于患者認為退出由于不能耐受的副作用所致,抑郁癥治療的STARD研究CPA,增效治療組的臨床痊愈率 轉(zhuǎn)換治療組？,兩組患者沒有可比性: 大多數(shù)患者愿意僅在轉(zhuǎn)換或增效治療組內(nèi)進行隨機化分組，極少患者愿意隨機接受轉(zhuǎn)換治療或增效治療 對西酞普蘭耐受良好且部分有效者更愿意接受增效治療，而其他患者更愿接受轉(zhuǎn)換治療,Rush AJ: Am J Psychiatry 2007; 164:201-204

15、,抑郁癥治療的STARD研究CPA,STAR*D第二階段認知治療的療效,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在所接受的治療策略范圍內(nèi)進行隨機分組,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,認知治療,CIT + BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,轉(zhuǎn)換治療,聯(lián)合(增效)治療,獲得知情同意書,治療策略是否接受?,退出研究,轉(zhuǎn)換成（單獨）認知治療的療效,否,是,抑郁癥治療的STARD研究CPA,轉(zhuǎn)換（單獨）認知治療的療效比較臨床痊愈率,(n=36),(n=86),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,抑郁癥治療的STARD

16、研究CPA,達到臨床痊愈的時間和累積臨床痊愈率換成認知治療VS換成藥物,Log-rank=0.0067, p=0.9350.,Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在所接受的治療策略范圍內(nèi)進行隨機分組,舍曲林,丁氨苯丙酮,文拉法辛,認知治療,CIT + BUP(279),CIT + BUS(286),CIT + CT,轉(zhuǎn)換治療,聯(lián)合(增效)治療,獲得知情同意書,治療策略是否接受?,退出研究,聯(lián)合（增效）認知治療的療效,否,是,抑郁癥治療的STARD研究CPA,聯(lián)合（增效）認知治療的療效比較臨床痊愈率

17、),(n=65),(n=117),Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,抑郁癥治療的STARD研究CPA,達到臨床痊愈的時間和累積臨床痊愈率聯(lián)合認知治療VS聯(lián)合藥物,55.3天 40.1天 Log-rank=5.2124, p=0.0224,Thase et al., Am J Psychiatry 2007 164(5):739-752,抑郁癥治療的STARD研究CPA,單獨或聯(lián)合認知治療的有效率(QIDS-SR),(n=36),(n=86),(n=117),(n=65),Thase et al., Am J Psychiatry

18、 2007 164(5):739-752,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在所接受的治療策略范圍內(nèi)進行隨機分組,米氮平,去甲替林,鋰鹽,T3,轉(zhuǎn)換治療,聯(lián)合(增效)治療,獲得知情同意書,治療策略是否接受?,退出研究,STAR*D第三階段治療選擇,否,是,抑郁癥治療的STARD研究CPA,19.8,12.3,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在所接受的治療策略范圍內(nèi)進行隨機分組,米氮平,去甲替林,鋰鹽,T3,轉(zhuǎn)換治療,聯(lián)合(增效)治療,獲得知情同意書,治療策略是否接受?,退出研究,STAR*D第三階段治療選擇,否,是,抑郁癥治療的STARD研究CPA,15.9%,24.7%,因不良反應脫落的更多 減分少,Nierenberg,抑郁癥治療的STARD研究CPA,在所接受的治療策略范圍內(nèi)進行隨機分組,反苯環(huán)丙胺,文拉法新米氮平,轉(zhuǎn)換治療,獲得知情同意書