1、.,二零一二年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試第二考站考前輔導(dǎo),* 1314,.,第二考站包括：,體格檢查20分（13） 基本操作20分（11）,.,第二考站特點(diǎn)：,面試：考官全程觀察并提問(wèn) 考生最容易緊張,.,為順利通過(guò)第二考站要注意以下幾方面：,.,光背書(shū)不行，操作不流暢要扣2分，所以輔導(dǎo)材料中所有的檢查與操作，對(duì)每一項(xiàng)都要練幾次，每一個(gè)項(xiàng)目都有抽到機(jī)會(huì)。,.,熟悉,外文名稱，如Brudzinski布魯金斯基,.,不熟練+緊張=完了。,.,職業(yè)素質(zhì)4分，整潔，修指甲，愛(ài)傷意識(shí)，說(shuō)明檢查或操作目的，并予勸慰，所有病人溫暖雙手與胸件，事后整理服裝與被蓋。如操作還要講明可能發(fā)生的意外。結(jié)束后不要忘交待，昏迷告知家人

2、，送醫(yī)院。,.,口罩、帽子與洗手1分，最易忘掉，進(jìn)考場(chǎng)時(shí)就戴好。不要戴手表。,.,不管體檢還是操作站在病人右側(cè)。,.,回答問(wèn)題吃不準(zhǔn)時(shí)寧可多講幾條，只要其中提到了就不扣分。,.,熟悉確切的解剖部位,.,超過(guò)30秒,每個(gè)心瓣膜區(qū)，測(cè)呼吸，脈博。腹部聽(tīng)診一分鐘，呼吸二個(gè)周期,.,查淋巴結(jié),甲狀腺,神經(jīng)系，腋淋巴結(jié)，腹部等放松肌肉,所有胸腹檢查屈雙腿.腹淺部觸診手放平問(wèn)痛否.告有否肌衛(wèi)，肝脾觸診呼吸配合.,.,去枕,腦膜剌激征 心肺復(fù)蘇,.,兩側(cè)檢查,神經(jīng)系，頸動(dòng)脈博動(dòng)，皮膚彈性，水腫，脈博，肺觸叩聽(tīng)，腎區(qū)叩擊痛，甲狀腺，乳房等,.,檢查程序,乳房，腹觸診，心肺聽(tīng)診,.,檢查內(nèi)容,脈博（率，律）肺（

3、呼吸音 附加音 羅音 摩擦音 語(yǔ)音共震）心（率 律 心音 雜音 心包摩擦音等）腹部聽(tīng)診（腸嗚音 血管雜音 摩擦音 搔彈音）。按望、觸、叩、聽(tīng)，如脊柱檢查應(yīng)包括生理、病理彎曲；辣突、椎旁壓痛；間、直接叩痛。,，,.,需記錄,止血帶 吸氧 洗胃,.,胸腹部視診切線水平及俯視，淋巴結(jié)、乳房及腹部腫塊滑動(dòng)觸診。由淺入深。,.,肝脾觸診囑腹式呼吸，所有檢查時(shí)想一下，要什么體位、肌肉松弛、兩側(cè)對(duì)比，肛門指檢深呼吸、按摩。,.,淺表淋巴結(jié)檢查手法：三指并攏的指腹；多方向滑動(dòng)。淋巴結(jié)、腹部腫塊、乳房腫塊描述：部位、大小、數(shù)量、硬度、壓痛、活動(dòng)度、粘連、皮膚紅腫、疤痕、瘺管。,.,胸壁望診（肋間隙 靜脈 皮疹

4、疤痕 蜘蛛痣） 胸廓望診（形狀 對(duì)稱 畸形 局部隆起）,.,肺聽(tīng)診忘語(yǔ)音共振(不同于語(yǔ)音震顫,.,肺下界與下界移動(dòng)度搞錯(cuò),.,氣管移位見(jiàn)于,積液、氣、縱膈腫瘤、甲狀腺腫大 對(duì)側(cè)肺不張、肺纖維化、胸膜粘連。,.,振水音與液波震顫混淆,.,乳房望診,對(duì)稱、外形 皮膚顏色、靜脈擴(kuò)張、紅腫、桔皮樣變、酒窩征、潰瘍 乳頭位置、大小、對(duì)稱、凹陷、溢液。,.,胸膜摩擦惑（音）,前下胸活動(dòng)度最大（腋中線5，6肋間）吸氣末呼氣初胸膜接觸最緊密，屏氣消失，見(jiàn)于干性胸膜炎 胸膜腫瘤 肺梗死 尿毒癥,.,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：,血管檢查：脈搏、脈律、水沖脈、頸動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管搏動(dòng)、掄擊音。 心臟雜音：主動(dòng)脈辮區(qū)或第二聽(tīng)

5、診區(qū)，舒張期嘆息樣，前傾位心尖區(qū)舒張期（Austin Flint）。,.,心臟望診,水平位再正俯視： 外形（隆起、凹陷） 心尖搏動(dòng) 異常搏動(dòng),.,正面胸部體表標(biāo)志（正中，胸骨,胸骨旁、鎖骨中、腋前）線，（胸骨上、鎖骨上、下及腋）窩，（腹上，胸骨）角。,.,胸廓形態(tài),正常 不正常（桶狀、扁平、雞、隆起、凹陷、脊柱畸形）,.,心臟觸診：,心尖搏動(dòng)單指腹 震顫、磨擦音小魚(yú)際 順序按聽(tīng)診瓣膜區(qū) 內(nèi)容：心尖搏動(dòng)，震顫、摩擦音,.,肺部聽(tīng)診異常,干、濕羅音， 異常呼吸音、 語(yǔ)音共振異常、 胸膜摩擦音。,.,胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）縮小，消失見(jiàn)于： 左胸積液，大量心包積液、脾或肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺

6、水。,.,神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括： 神經(jīng)反射（深、淺） 椎體束的病理反射 腦膜刺激征(頸項(xiàng)抵抗,克氏,布氏征),.,椎體束病理反射： 巴賓斯基（Babinski） 足底外側(cè)緣 奧本海姆（Oppenheim） 戈登（Gordon） 查多克（Chaddok） 足背外側(cè)緣 陽(yáng)性：上運(yùn)動(dòng)神元損害，大腦失去對(duì)脊髓、腦干的抑制作用。1.5歲以下可以陽(yáng)性。,.,先消毒再鋪巾不要忘了麻醉,原則：先0.5碘伏或酒精消毒皮膚再鋪巾，手術(shù)野消2-3遍，逐次縮小1-2CM,不留空白，碘酊干后擦第二遍，鋪巾先對(duì)側(cè)或會(huì)陰,巾鉗夾交匯處.穿刺消毒15CM,換藥5CM.傷口用雙氧水或N.S.擦或沖洗.會(huì)陰部用0.5碘伏或0.1潔爾

7、滅(剌激小).皮膚膠布?xì)埩粲闷突蛩晒?jié)油擦去.,.,自帶手套2付，大1號(hào),.,清創(chuàng)時(shí)查傷口深度,異物,出血情況,N或肌腱損傷,記引流條數(shù).清創(chuàng)目的減少污染.骨折固定防再損傷.四肢10-12天拆線.換藥時(shí)查看傷口(1分)，清除壞死組織，敷料12-16層。氣性壞疽穿隔離衣，手套，敷料單獨(dú)存放處理。,.,手術(shù)室清創(chuàng),戴手套 沖洗傷口與皮膚 再洗手穿手術(shù)衣，戴手套 ，消毒鋪巾， 局麻，清刮創(chuàng)后雙氧水沖洗，放引流。 消毒皮膚包札。 10h污染嚴(yán)重縫合扣4分,.,縫合,安裝刀片(1分) ，固定皮膚(1分) ，針、邊距(1分) ，剪線(1分) ，皮膚對(duì)合(1分) ，,.,1 接臺(tái)手術(shù)先脫衣再手套，不能污染手

8、。2 術(shù)中肘部污染可換衣或無(wú)菌袖套復(fù)蓋。3 兩人換位子背靠背轉(zhuǎn)體。,.,所有創(chuàng)傷病人均先全身評(píng)估（生命體征，神志）再查局部,.,吸氧，心肺復(fù)蘇，插胃管，三腔管前均先清理呼吸道（2分），取出義齒（1分），查有否舌后墜，必要時(shí)拉出（1分）。,.,吸痰,只吸咽喉部，忘了深部(吸氣時(shí)快速插入),.,口對(duì)口呼吸時(shí)深吸一口氣用力吹(1秒以上)，目的提高氧濃度增潮氣量，連吹5次后5秒一次(每分10-12次,每次400-600ml)，最后送醫(yī)院。CPR 30:2, 按壓100次/分。,.,無(wú)菌操作失誤每次扣2分！,.,穿刺點(diǎn)選擇,胸穿 腹穿 骨穿 動(dòng)脈穿刺,.,動(dòng)脈抽血,肝素生理鹽水沖洗注射器 穿刺點(diǎn)定位：腹

9、股溝中點(diǎn)下方搏動(dòng)處，兩指間刺入，鮮血直升入注射器，抽血后針頭刺入橡皮塞。 另可選撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。,.,深靜脈穿刺適應(yīng)癥,1 長(zhǎng)期輸液 ， 2 靜脈營(yíng)養(yǎng)， 3 采血困難， 4 測(cè)中心靜脈壓。,營(yíng)養(yǎng),.,骨折固定,上臂骨折三角巾懸吊后固定于側(cè)胸壁，下肢骨折固定于對(duì)側(cè)肢體，夾板放兩側(cè) 過(guò)關(guān)節(jié)襯綿墊。,.,穿隔離衣:,抖手,系領(lǐng)袖,.,手術(shù)操作,切開(kāi)皮膚垂直進(jìn)出，水平走刀，切口整齊，深度均勻。縫合 夾針 打結(jié) 剪線（1cm）。上腹7至9天拆線，四肢10-12天拆線。,.,所有操作前洗手、擺體位,.,有氣囊查有否漏氣和通 如導(dǎo)尿管、三腔管、氣管插管,.,撥導(dǎo)尿管前3天，2小時(shí)放一次（恢復(fù)膀胱的容量與功能）。 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿每日清潔尿道口，膀胱沖洗，每1-2周換管。 膀胱高度充盈，放大量尿液突然減壓使粘膜出血；腹壓下降過(guò)快，血液滯留腹腔而虛脫。,.,換藥、清創(chuàng)等準(zhǔn)備哪些東西,器具（盆、鑷子、三角巾、夾板）、皮膚消毒、傷口用藥、敷料、膠布超過(guò)紗布5Cm。,.,胸外心臟按壓的有效標(biāo)志： 大動(dòng)脈搏，面色、瞳孔、呼吸、神 志，BP60 mmhg、神經(jīng)反射出現(xiàn)。 并發(fā)癥：肋骨骨折、肺、肝、脾傷。,.,導(dǎo)尿步驟多易扣分，F(xiàn)oley尿管見(jiàn)尿再挿710厘米、普通2厘米,.,消毒,穿刺、小手術(shù)消毒環(huán)形由里向外。大些手術(shù)縱向自上向下、由