1、兒童慢性咳嗽的合理診治,主 要 內(nèi) 容,兒童慢性咳嗽研究概述 兒童慢性咳嗽的定義與分類 兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征 兒童慢性咳嗽的診斷 兒童慢性咳嗽治療,一 概 述,慢性咳嗽是兒童呼吸科門診就診病人最常見的癥狀之一，病因復(fù)雜、診斷易混淆，已成為兒科臨床診斷治療的難點(diǎn)。 兒童的慢性咳嗽在疾病的危險因素和疾病種類方面，與成人有不同的特點(diǎn)。,研究的總結(jié)報告中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究、中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀先后于2012年2月及2014年3月發(fā)表 19個省、直轄市和自治區(qū)的29所醫(yī)院進(jìn)行了基于兒科門診的中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的多中心研究，前瞻性地對4529例病人進(jìn)行了研究,中國兒童

2、慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）已發(fā)表，以上研究提供了最新的、較為詳實(shí)的中國兒童慢性咳嗽的有關(guān)臨床診斷治療的資料 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,中華兒科雜志編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)J.中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.,二 兒童慢性咳嗽的定義與分類,當(dāng)咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程4周，胸部X線未見明顯異常者，我們稱之為慢性咳嗽 按照潛在的病因?qū)⒙钥人苑譃樘禺愋钥人院头翘禺愋钥人?特異性咳嗽是指咳嗽是某一診斷明確的病因、疾病的癥狀之一 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,中華兒科雜志編輯委員會.中國兒童慢性

3、咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)J.中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.,三 兒童慢性咳嗽的病因及臨床特征,兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比狀況,(n=4529),中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究J.中華兒科雜志,2012,50（2）83-92.,。,不同年齡兒童慢性咳嗽常見病因,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組,中華兒科雜志編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)J.中華兒科雜志,2014,52（3）:184-188.,患先天性畸形包括支氣管、肺、心、胸發(fā)育畸形或原發(fā)性纖毛運(yùn)動功能障礙或免疫缺陷病、增殖體肥大、

4、呼吸道異物等情況時也有慢性咳嗽的癥狀,中國兒童慢性咳嗽診斷順序性變化,2007年兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）,參考：ACCP循證指南 中國成人咳嗽指南 中國兒童咳嗽臨床 建議：診斷性治療選擇順序,2012年中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究,研究對象：中國兒童 建議：診斷性治療選擇順序,UACS,CVA,GERC,CVA,UACS,PIC,(一)咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA）,是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見原因 臨床特征和診斷線索: (1) 持續(xù)咳嗽4周,通常為干咳,常在夜間和（或）清晨發(fā)作,運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重,臨床上無

5、感染征象或經(jīng)較長時間抗菌藥物治療無效; (2) 支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；,(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性; (4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族史，過敏原檢測陽性可輔助診斷; （5）除外其他引起疾病引起的慢性咳嗽,(二)上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS),是引起兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要原因 各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽 2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏(流)綜合征(postnasal drainage s

6、yndrome，PNDs),UACS的臨床特征和診斷線索,(1)持續(xù)咳嗽4周,伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎),咳嗽以晨起或體位變化時為甚,伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀; (2)咽后壁濾泡明顯增生,有時可見鵝卵石樣改變,或見黏液樣或膿性分泌物附著；,(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效,化膿性鼻竇炎引起的慢性咳嗽需要抗菌藥物治療24周; (4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷,(三) (呼吸道)感染后咳嗽(postinfection cough, PIC),引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見

7、原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者 臨床特征和診斷線索： (1)近期有明確的呼吸道感染病史; (2)咳嗽持續(xù)4周,呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰,(3)胸部x線片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多; (4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應(yīng); (5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周,應(yīng)考慮其他診斷; (6)除外其他原因引起的慢性咳嗽,(四) 胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC),國內(nèi)報告占兒童慢性咳嗽的4.7.“構(gòu)成比研究”報告中GERC僅占0.62,但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中,其占30.77 24小時食管下端

8、pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn) GERC的臨床特征與診斷線索:(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間;(2)咳嗽也可在進(jìn)食后加劇;(3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽,(五) 心因性咳嗽 (psychogenic cough),ACPP建議：兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動癥,并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷,常見于學(xué)齡期和青春期的兒童 臨床特征與診斷線索:(1)年長兒多見;(2)日間咳嗽為主,專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失,可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽;(3)常伴有焦慮癥狀,但不伴有器質(zhì)性疾病;(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。,(六) 其他原因引

9、起的慢性咳嗽,(1)非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 (non-asthma eosionphilic bronchitis, NAEB) 1989年年Gibson首先報道NAEB,在成人慢性咳嗽病因中占13.5% “構(gòu)成比研究”報告中NAEB僅占0.57%, 或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)尚不普及有關(guān),NAEB的臨床特征與診斷線索: 刺激性咳嗽持續(xù)4周；胸部X線片正常；肺通氣功能正常,且無氣道高反應(yīng)性；痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)3%；支氣管舒張劑治療無效,口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽,(2) 過敏性(變應(yīng)性)咳嗽（atopic cough，AC）,具有特

10、應(yīng)性體質(zhì),抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效,但其又非支氣管哮喘、CA或NAEB等 AC臨床特征與診斷線索:咳嗽持續(xù)4周,呈刺激性干咳；肺通氣功能正常,支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過敏性疾病病史,變應(yīng)原皮試陽性,血清總IgE和(或)特異性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽,(3) 藥物誘發(fā)性咳嗽,兒童不常見 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽 通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳,夜間或臥位時加重,停藥37d咳嗽明顯減輕乃至消失,(4) 耳源性咳嗽,人群中2%4%具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng)),當(dāng)中耳發(fā)生病變時,迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽 耳源

11、性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因,（5）遷延性細(xì)菌性支氣管炎(persistent b如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解,應(yīng)重新評估 患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視 對慢性咳嗽患兒要注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素,處理原則,重新制定治療方案,進(jìn)一步檢查,對癥+抗炎,病史、體查 和X線,明確病因,重新評估,經(jīng)驗(yàn)性對癥,明確病因,強(qiáng)調(diào)觀察、等待和隨訪,兒童慢性咳嗽的治療,CVA治療 可予以2受體激動劑(如丙卡特羅、特布他林、沙丁胺醇等)作診斷性治療12周,也有使用透皮吸收型2受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助診斷 一但明確診斷CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖

12、皮質(zhì)激素或可服白三烯拮抗劑或兩者聯(lián)合治療。臨床可選用BIS 0.51.0 mg次，每天2次，時間一般不少于68周。,UACS治療 根據(jù)引起患兒慢性咳嗽上氣道不同疾病，采取不同的治療方案： 1.過敏性（變應(yīng)性）鼻炎：予以抗組織胺藥物、鼻噴糖皮質(zhì)激素治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑治療 2.鼻竇炎：予以抗菌藥物治療,可選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服,療程至少2周,輔以鼻腔灌洗,選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療,3.增殖體肥大:根據(jù)增殖體肥大程度,輕中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑,治療13個月并觀察等待,無效可采取手術(shù)治療 PIC治療 PIC通常具有自限性,癥狀嚴(yán)重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等治療。臨床可選用BIS，推薦劑量為0.51mg/次，頻次依病情而定，療程23周。,GERC治療 主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動力藥多潘立酮年長兒也可以使用質(zhì)子泵抑制