國(guó)家重性精神疾病基本數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)所有表格_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

1、信息采集原始表格信息采集原始表格 共包括11個(gè)表格,表格1到表格5為患者個(gè)人信息及隨訪信息數(shù) 據(jù)的來(lái)源表格?;疑咨珮?biāo)記的條目為需錄入系統(tǒng)的數(shù)據(jù)項(xiàng)。 表格6為患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表,是無(wú)原始來(lái)源表格數(shù) 據(jù)項(xiàng)條目的匯總,以便責(zé)任報(bào)告人完整收集相關(guān)信息。 表格7到表格11為匯總表格?;疑珮?biāo)記且畫橫線的條目不需錄入。 表格表格1 1 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范附件附件3 3 個(gè)人基本信息表個(gè)人基本信息表 姓名:姓名: 編編號(hào)號(hào)- 性 別0 未知的性別 1 男 2 女 9 未說(shuō)明的性別 出生 日期 身份證號(hào)工作單位 本人電話聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人 電話 常住類型1 戶籍 2 非

2、戶籍 民 族1 漢族 2 少數(shù)民族 血 型1 a 型 2 b 型 3 o 型 4 ab 型 5 不詳 / rh 陰性:1 否 2 是 3 不詳 / 文化程度1 文盲及半文盲 2 小學(xué) 3 初中 4 高中/技校/中專 5 大學(xué)專科及以上 6 不詳 職 業(yè) 1 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 2 專業(yè)技術(shù)人員 3 辦事人員和有關(guān)人員 4 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及 有關(guān)人員 7 軍人 8 不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 5 未說(shuō)明的婚姻狀況 醫(yī)療費(fèi)用 支付方式 1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2 城

3、鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 貧困救助 5 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6 全公費(fèi) 7 全自費(fèi) 8 其他 / 藥物過(guò)敏史1 無(wú) 有:2 青霉素 3 磺胺 4 鏈霉素 5 其他 / 暴 露 史1 無(wú) 有:2化學(xué)品 3毒物 4射線 / 疾病 1 無(wú) 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病9 結(jié)核病 10 肝炎 11 其他法定傳染病 12 職業(yè)病 13 其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 手 術(shù)1 無(wú) 2 有:名稱 1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1

4、 無(wú) 2 有:名稱 1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 既 往 史 輸 血 1 無(wú) 2 有:原因 1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 家 族 史 1 無(wú) 2 高血壓 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 惡性腫瘤 7 腦卒中 8 重性精神疾病 9 結(jié)核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遺傳病史1 無(wú) 2 有:疾病名稱 殘疾情況 1 無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3 聽力殘疾 4 言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾 6 智力殘疾 7 精神殘疾 8 其他殘疾 / 廚房排風(fēng)設(shè)施1 無(wú) 2 油煙機(jī) 3 換氣扇 4 煙囪 燃料類型 1 液化氣 2 煤 3 天然氣 4 沼氣 5

5、 柴火 6 其他 飲水 1 自來(lái)水 2 經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其 他 生活環(huán)境* 廁所1 衛(wèi)生廁所 2 一格或二格糞池式 3 馬桶 4 露天糞坑 5 簡(jiǎn)易棚廁 禽畜欄1 單設(shè) 2 室內(nèi) 3 室外 表格表格2 2 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范附表重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范附表 1 1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 姓名:姓名: 編編號(hào)號(hào) 監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系 監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話 轄區(qū)村(居)委會(huì)聯(lián)系人、電話 知情同意 1 同意參加管理 0 不同意參加管理 簽字: 簽字時(shí)間 年 月

6、日 初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日 既往主要癥狀 1 幻覺(jué) 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無(wú)常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷 人毀物 8 悲觀厭世 9 無(wú)故外走 10 自語(yǔ)自笑 11 孤僻懶散 12 其他 / 門診 1 未治 2 間斷門診治療 3 連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日 既往治 療情況 住院曾住精神專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院精神???次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次 治療效果 1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 患病對(duì)家庭 社會(huì)的影響 1 輕度滋事 次 2 肇事 次 3 肇禍 次 4 自傷 次 5 自殺未遂 次 6 無(wú) 關(guān)鎖情況 1 無(wú)關(guān)鎖 2 關(guān)鎖

7、 3 關(guān)鎖已解除 經(jīng)濟(jì)狀況 1 貧困,在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2 非貧困 3 不詳 ??漆t(yī)生的意見 (如果有請(qǐng)記錄) 填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字 表格表格3 3 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范附表重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范附表 2 2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名:姓名: 編編號(hào)號(hào) 隨訪日期 年 月 日 危險(xiǎn)性0 (0 級(jí)) 1(1 級(jí)) 2(2 級(jí)) 3(3 級(jí)) 4(4 級(jí)) 5(5 級(jí)) 目前癥狀 1 幻覺(jué) 2 交流困難 3 猜疑 4 喜怒無(wú)常 5 行為怪異 6 興奮話多 7 傷人毀 物 8 悲觀

8、厭世 9 無(wú)故外走 10 自語(yǔ)自笑 11 孤僻懶散 12 其他 / 自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情況1 良好 2 一般 3 較差 飲食情況1 良好 2 一般 3 較差 個(gè)人生活料理1 良好 2 一般 3 較差 家務(wù)勞動(dòng)1 良好 2 一般 3 較差 生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1 良好 2 一般 3 較差 9 此項(xiàng)不適用 學(xué)習(xí)能力1 良好 2 一般 3 較差 社會(huì) 功能 情況 社會(huì)人際交往1 良好 2 一般 3 較差 患病對(duì)家庭 社會(huì)的影響 1 輕度滋事 次 2 肇事 次 3 肇禍 次 4 自傷 次 5 自殺未遂 次 6 無(wú) 關(guān)鎖情況1 無(wú)關(guān)鎖 2 關(guān)鎖 3 關(guān)鎖已解除 住院情況

9、 0 從未住院 1 目前正在住院 2 既往住院,現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 實(shí)驗(yàn)室檢查1 無(wú) 2 有 服藥依從性1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥 藥物不良反應(yīng)1 無(wú) 2 有 治療效果1 痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無(wú)變化 4 加重 是否轉(zhuǎn)診 1 否 2 是 轉(zhuǎn)診原因: 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室: 藥物 1:用法:每日(月) 次 每次劑量 mg 藥物 2:用法:每日(月) 次 每次劑量 mg用藥情況 藥物 3:用法:每日(月) 次 每次劑量 mg 1 生活勞動(dòng)能力 2 職業(yè)訓(xùn)練 3 學(xué)習(xí)能力 4 社會(huì)交往 5 其他 康復(fù)措施 / 本次隨訪分類1 不穩(wěn)定 2 基本穩(wěn)定 3 穩(wěn)定 0 未訪到 下次隨訪日期 年

10、 月 日隨訪醫(yī)生簽名 表格表格4 4 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范重性精神疾病管理治療工作規(guī)范附件附件1 1 表表1-51-5 重性精神疾病失訪重性精神疾病失訪( (死亡死亡) )患者登記表患者登記表 報(bào)告期間:報(bào)告期間: 自自 年年 月月 日日 至至 年年 月月 日日 填報(bào)單位:填報(bào)單位: 報(bào)告人:報(bào)告人: 填報(bào)時(shí)間:填報(bào)時(shí)間: 年年 月月 日日 患者姓名 性別 年齡 患者編號(hào) 失訪原因 2 死亡原因 2 注:1.該表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫。 2.失訪原因(標(biāo)出以下編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因):死亡 外出打工 遷居他處 走失 連續(xù) 3 次失訪 其他(請(qǐng)說(shuō)明): 。 3.死亡原因(標(biāo)出以下

11、編號(hào)或?qū)懗鼍唧w原因): 軀體疾?。ㄟx適合項(xiàng)目,其他請(qǐng)具體說(shuō)明):腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、 肺 動(dòng)脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺 炎、 心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。 自殺(選適合項(xiàng)目,其他請(qǐng)具體說(shuō)明):自縊、服毒(精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他) 、 投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。 他殺(選適合項(xiàng)目,其他請(qǐng)具體說(shuō)明):中毒(精神藥物 、農(nóng)藥 、滅鼠 藥 、其他 ) 、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。 意外(選適合項(xiàng)目,其他請(qǐng)具體說(shuō)明):中毒(精神藥物 、農(nóng)藥 、滅 鼠

12、藥 、其他 )墜河、撞車、高墜、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。 并發(fā)癥:粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。 其他(請(qǐng)說(shuō)明): 。 表格表格 5 5 重性精神疾病管理治療工作規(guī)范重性精神疾病管理治療工作規(guī)范附件附件 1 1 表表 1-91-9 表表 1-91-9重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單重性精神疾病應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單 應(yīng)應(yīng)急醫(yī)急醫(yī)療處療處置置單單位:位: 患者姓名患者姓名性別性別年齡年齡患者編號(hào)(非本地患者填身份證號(hào))患者編號(hào)(非本地患者填身份證號(hào)) 第一處置地點(diǎn) 報(bào)告人報(bào)告時(shí)間 報(bào)告途徑 報(bào)告人身份 (劃) 監(jiān)護(hù)人 親屬 目擊者 警察 社區(qū)管理者 其他

13、處置開始時(shí)間處置結(jié)束時(shí)間 現(xiàn)場(chǎng)情況簡(jiǎn)要描述 (包括患者當(dāng)時(shí)的 表現(xiàn)、人員財(cái)產(chǎn)損 失、大致處置過(guò)程 等情況) 執(zhí)行人員 精神科醫(yī)師 1:精神科護(hù)士 1: 精神科醫(yī)師 2:精神科護(hù)士 2: 公安機(jī)關(guān)名稱: 簽字人: 處置緣由 (劃“” ) 輕度滋事 肇事肇禍 其他危險(xiǎn)行為 自傷自殺行為 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 其他情況: 主要處置措施 (劃“” ) 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置 精神科門診/急診留觀 精神科緊急住院 會(huì)診 其他: 診斷 確定診斷: 疑似診斷: 處置性質(zhì)自愿治療 保護(hù)性治療 強(qiáng)制性治療 資料移交精神科門診 精神科住院部 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 處置效果有效 部分有效 無(wú)效 當(dāng)?shù)鼐幼?,已?jīng)納入重性精神疾病

14、管理治療 當(dāng)?shù)鼐幼。瑳](méi)有納入重性精神疾病管理治療 處置對(duì)象來(lái)源 非本地常住居民 費(fèi)用支付方式自費(fèi) 免費(fèi) 填填報(bào)報(bào)人:人: 填填報(bào)時(shí)間報(bào)時(shí)間: : 年年 月月 日日 表格表格6 6 重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表重性精神疾病患者個(gè)人信息和隨訪信息補(bǔ)充表 職業(yè) 1 、在崗工人 2、 在崗管理者 3 、農(nóng)民 4 、下崗或無(wú)業(yè) 5 、在校學(xué)生 6 、退休 7 、專業(yè)技術(shù)人員 8 、其他 9、 不詳 文化程度 1、 文盲 2 、半文盲 3、 小學(xué) 4、 初中 5 、高中或中專 6、 大專 7、 大學(xué) 8 、大學(xué)以上 9 、不詳 兩系三代 重性精神疾病家族史 0 無(wú) 1 有 9 不詳 是否為 6

15、86 項(xiàng)目管理患者0 否 1 是 進(jìn)入 686 項(xiàng)目時(shí)間年 月 日 注:兩系三代指直系和旁系親屬(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、 子女、(外)孫子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表 兄妹。 表格表格7 7 非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表非在管重性精神疾病患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報(bào)表 報(bào)告月: 年 月 輕度滋事 人人次 肇事肇禍 人人次 其他危險(xiǎn)行為 人人次 自傷自殺行為 人人次 急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng) 人人次 處置緣由 其他 人人次 現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性處置 人人次 精神科門診/急診留觀 人人次 精神科緊急住院 人人次 會(huì)診 人人次 處置措施 其他 人人次 精神分裂癥 人 偏執(zhí)性精神病 人

16、分裂情感性障礙 人 雙相(情感)障礙 人 癲癇所致精神障礙 人 精神發(fā)育遲滯(伴發(fā)精神障礙) 人 確定診斷 其他精神疾病診斷 人 疑似診斷 人 自愿治療 人人次 保護(hù)性治療 人人次處置性質(zhì) 強(qiáng)制性治療 人人次 處置對(duì)象來(lái)源當(dāng)?shù)爻W。呀?jīng)納入重性精神疾病管理治療 人(次)數(shù) 當(dāng)?shù)爻W?,沒(méi)有納入重性精神疾病管理治療人人次 本市人人次 非常住居民 外市人人次 不詳人人次 期間應(yīng)急醫(yī)療處置總?cè)藬?shù)、總?cè)舜螖?shù) 注:1.人數(shù):當(dāng)月發(fā)生過(guò)某行為/情況則計(jì)為1 人。 2.人次數(shù):當(dāng)月實(shí)際發(fā)生該行為/情況的次數(shù)之和。 填報(bào)單位: 填報(bào)時(shí)間: 年 月 日 表格8 _ ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)重性精神疾病患者?。ㄗ灾螀^(qū)、

17、直轄市)重性精神疾病患者 危險(xiǎn)行為發(fā)生及解鎖情況年度報(bào)表危險(xiǎn)行為發(fā)生及解鎖情況年度報(bào)表 報(bào)表時(shí)限:自 年 月 日至 年 月 日 填報(bào)人:_ 審核人:_ 報(bào)告單位:_ 填表說(shuō)明: 1. 本表由各區(qū)縣填寫,按照區(qū)縣地市省國(guó)家級(jí)順序逐級(jí)匯總上報(bào)。涂黑 且劃?rùn)M線的方框不用填寫。 2. 每年3 月1 日前,各省精防機(jī)構(gòu)將上年度1 月1 日12 月31 日期間的數(shù)據(jù) 匯總后填寫本年度報(bào)表,另以書面形式加蓋公章于3 月10 日前上報(bào)衛(wèi)生部疾控 局。 3. 危險(xiǎn)行為即指輕度滋事和肇事肇禍行為。 4. 未納入管理患者:要求附上信息來(lái)源、對(duì)患者的后續(xù)處理情況等說(shuō)明。 5. 輕度滋事:是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育

18、等處理的案情,例如患者打、 罵他人或者擾亂秩序,但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的,應(yīng)當(dāng)屬于此類。 6. 肇事肇禍:包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類。肇事行為是指患者行為 觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯我國(guó)刑法,例如患者有行兇傷人 毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍行為是指患者行為觸犯了我國(guó)刑法 精神疾病患者危險(xiǎn)行為發(fā)生情況 輕度滋事肇事肇禍 解鎖救治 關(guān)鎖患者情況 信息來(lái)源 人數(shù)人次人數(shù)人次 納入管理患者 衛(wèi)生部門 掌握數(shù) 未未納入管理患者 同級(jí)公安部門報(bào)告數(shù) - 情況 ,屬于犯罪行為的。 7、解鎖情況按當(dāng)年實(shí)際解鎖人數(shù)填寫。 表格表格 9 9 省(自治區(qū)、直轄市)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)重性精神疾

19、病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表重性精神疾病管理治療工作機(jī)構(gòu)及人員情況年度報(bào)表 報(bào)表時(shí)限:自報(bào)表時(shí)限:自 年年 月月 日至日至 年年 月月 日日 填報(bào)人:填報(bào)人:_ _ _ 審核人:審核人:_ _ _ 報(bào)告單位:_(蓋章) 省級(jí)省級(jí)地市級(jí)地市級(jí)區(qū)縣級(jí)區(qū)縣級(jí)街道街道/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn) 人員數(shù)量人員數(shù)量人員數(shù)量人員數(shù)量機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 機(jī)構(gòu) 數(shù)量醫(yī)生護(hù)士其他 精神??漆t(yī)院 綜合醫(yī)院精神科 其他醫(yī)院_ 疾病預(yù)防控制中心 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室 合合 計(jì)計(jì) 填表說(shuō)明:填表說(shuō)明: 1. 該表按照縣區(qū)地市省級(jí)國(guó)家順序逐級(jí)匯總

20、上報(bào)。 2. 每年 1 月 28 日前,各省級(jí)衛(wèi)生行政部門主管處室將上年度 1 月 1 日12 月 31 日期間的數(shù)據(jù)匯總后填寫進(jìn)度報(bào)表,以書面形式報(bào)到衛(wèi)生部疾控 局。 3. 涂黑且劃?rùn)M線的方框不用填寫。 4.人員數(shù)量:包括專職(全職)人員和兼職人員。專職(全職)人員按照實(shí)際人數(shù)統(tǒng)計(jì),兼職人員應(yīng)折算成全職人員的人數(shù)。折算方法為:每個(gè)人 全年實(shí)際付出的工作時(shí)間占全年工作時(shí)間的百分比之和,例如醫(yī)生甲全年有 30%時(shí)間參與工作,按 0.3 名計(jì)算;醫(yī)生乙有 50%時(shí)間參與工作,按 0.5 名 計(jì)算。兩人合計(jì)0.8 名。 表格表格1010 省(自治區(qū)、直轄市)重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表省

21、(自治區(qū)、直轄市)重性精神疾病管理治療工作基本情況年度報(bào)表 報(bào)表時(shí)限:自報(bào)表時(shí)限:自 年年 月月 日至日至 年年 月月 日日 填報(bào)人:填報(bào)人:_ 審核人:審核人:_ 報(bào)告單位:報(bào)告單位:_(蓋章)(蓋章) 全省(自治區(qū)、直轄市)地市總數(shù):全省(自治區(qū)、直轄市)地市總數(shù): 縣區(qū)總數(shù):縣區(qū)總數(shù): 中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目其他項(xiàng)目 本級(jí)經(jīng)費(fèi) 合計(jì)(萬(wàn)元)需方補(bǔ)助(萬(wàn)元)能力建設(shè)(萬(wàn)元)工作經(jīng)費(fèi)(萬(wàn)元) 類別 數(shù)量 (個(gè)) 覆蓋人 口(萬(wàn)人) 年度實(shí) 際到位 期間使 用 年度實(shí) 際到位 期間使 用 年度實(shí) 際到位 期間使 用 年度實(shí) 際到位 期間使 用 數(shù)量(個(gè)) 覆蓋人 口(萬(wàn)人) 本級(jí)經(jīng) 費(fèi) 中央經(jīng)費(fèi) - 省級(jí) 省級(jí)經(jīng)費(fèi) - 本年度開展工作 - 地市級(jí) 其中:新增數(shù)量 - 本年度開展工作 - 區(qū)縣級(jí) 其中:新增數(shù)量 - 經(jīng)費(fèi)合計(jì) - 填表說(shuō)明:填表說(shuō)明: 1. 該表由縣區(qū)、地市、省級(jí)分別填寫,按照縣區(qū)地市省級(jí)國(guó)家順序逐級(jí)匯總上報(bào)。

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