1、.,1,壓瘡的評估與護理,三門峽市中醫(yī)院ICU 劉娜,.,2,我們的目標是,建立主動預防的觀念 掌握預防措施 熟悉壓瘡的分期及各期護理要點,.,3,壓瘡的定義,機體某一部位因長期過度受壓，由于 壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚和 深部組織的潰瘍。,.,4,預防為何重要？,.,5,目前國內(nèi)觀念接近國際觀念,觀念轉變： 認同存在不可避免的壓瘡發(fā)生 已認為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部護理不當確能發(fā)生壓瘡 病人和政府付出大量的治療費用，發(fā)生壓瘡所需費用是預防壓瘡的34倍,.,6,預防第一步：,壓瘡風險評估！,研究表明，應用壓瘡危險因素評估表是簡便的最具預測能力的方法。我們首次接診病人即需要運用評

2、分法對病人進行評估。,.,7,Braden評分表,分數(shù)6-24分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。,.,8,科室： 床號： 姓名： 住院號：,.,9,壓瘡發(fā)生的原因,1.力學因素：壓力、摩擦力和剪切力 2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激 3.全身營養(yǎng)障礙,.,10,原因,1、力學因素,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力,垂直壓力,局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死,.,11,原因,1、力學因素（續(xù)）,三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力,摩擦力,病人在活動時，皮膚受床單、輪椅

3、墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。,.,12,1、力學因素（續(xù)）,原因,.,13,2、皮膚受潮濕的刺激,原因,皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。,除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激,.,14,原因,3、全身營養(yǎng)障礙,營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。,.,15,壓瘡高發(fā)科室,神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等,共同危險因素,.,16,.,17,壓瘡的好發(fā)部位,1、仰 臥 位,

4、.,18,2、側 臥 位,.,19,.,20,.,21,避免潮濕和浸漬,誤區(qū)1：使用爽身粉 誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑 誤區(qū)3：使用烤燈,.,22,營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。 低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素 高達82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。 補充血漿、白蛋白。,.,23,注 意：,使用便盆 搬運患者上下床或送患者去做輔助檢查時,.,24,重點1:翻身！,所有的高危人群都應更換體位。 側臥位的角度 傳統(tǒng)：90翻身法(完全側臥） 現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨

5、隆突處。 （交替著，右側，平臥，左側）,.,25,重 點2：,1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。 2、當更換體位時，抬高而不是拖拽患者 3、避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管 4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。 5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。,.,26,發(fā)生壓瘡該怎么辦？,.,27,壓瘡的局部評估,壓瘡的部位，大小，分期，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道， 有無存在感染。 周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄 竇道（sinus）由于壞死形成的開口于

6、表面的深在性盲管稱為竇道，兩端開口的通道樣壞死性缺損稱為瘺管。,.,28,壓瘡分期,可疑的深部組織損傷,期（Stage ）：淤血紅潤期 期（Stage ）：炎性浸潤期 期（Stage ）：淺度潰瘍期 期（Stage ）：深度潰瘍期 不明確分期 Unstageable,.,29,可疑的深部組織損傷,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或充血水泡，與周圍組織比較，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。,.,30,在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。

7、局部有紅腫、痛、麻木感；,壓瘡I期,期壓瘡剖面圖和患者照片,.,31,期壓瘡的護理,處理原則： 加強防護措施 解除局部受壓改善局部血運 去除危險因素 加強營養(yǎng)攝入 避免壓瘡進展,.,32,壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,.,33,二期壓瘡的護理,處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染 1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。 2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！,.,34,壓瘡III期：全

8、層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛；,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,.,35,三期壓瘡的護理,要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。,.,36,壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。,期壓瘡的組織剖面圖和患者

9、照片,.,37,四期壓瘡的處理,處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長 1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。,.,38,-期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲

10、液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,.,39,不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。,.,40,可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓 。,.,41,發(fā)生壓瘡的后果：,1.增加患者的痛苦。 2.增加患者的住院費用。 3.延長患者的住院天數(shù)。 4.增加護理難度。 5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。,壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要,.,42,一、皮膚的護理,1、全面檢查皮膚 2、按時的給予患者翻身，避免局部持續(xù)受壓

11、 3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩 4、當皮膚受到大小便污染時及時清洗 5、沐浴時使用溫水和中性肥皂 6、預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑 7、選擇合適的皮膚保護產(chǎn)品,.,43,二、經(jīng)常改變體位,1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。 2、變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域。 3、避免直接壓迫在骨隆突處。 4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。,.,44,1、使用氣墊床來減少壓力（氣墊床充氣之后不可過飽過硬） 2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點 3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫 4、保持床單平整 5、穿的衣服不要有粗大

12、的縫合處 6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分,三、使用設備來減少壓力,.,45,四、加強營養(yǎng),1、健康飲食以保持皮膚的健康 2、攝入水分充足 3、營養(yǎng)的健康教育 4、一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合,.,46,氧氣療法：適用一次性保鮮袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導管置入，調節(jié)氧流量6-8升/分，20分/次，于更換敷料前進行。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。 生物膜療法：（雞蛋內(nèi)膜、胎膜、纖維蛋白膜、骨膜等）以雞蛋內(nèi)膜為例：將創(chuàng)面消毒，生理鹽水清洗后，用新鮮的雞蛋清加冰片制成混合液（消炎、止痛、防腐）涂于

13、創(chuàng)面，再以無菌鑷取下雞蛋膜緊貼其上（覆蓋面超過創(chuàng)面）直至脫落后更換。創(chuàng)面較深時，可配合紅外線燈照射，促進干燥。,局部的營養(yǎng)支持治療,.,47,新型傷口敷料及產(chǎn)品,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品， 不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。 使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么。,.,48,1.相當一部分護士仍未意識到“對已經(jīng)壓紅的皮膚進行局部按摩”和“使用氣圈預防壓瘡”的方法不再推薦使用了，有關研究表明,按摩無助于防止壓瘡,因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護性反應,解除壓力后一般3040min會自動退色,不會形成壓瘡;如持續(xù)發(fā)紅,則表明軟組織損傷,按摩必將加重損傷程度。尸檢證明,凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性,未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。但按摩法可應用于皮膚無發(fā)紅的部位。橡膠氣圈和烤燈現(xiàn)已不主張使用,因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻,造成靜脈充血水腫,同時妨耐汗液蒸發(fā)而刺激皮膚,可出現(xiàn)圈式壓傷。烤燈可使