1、2016年壓瘡護(hù)理新進(jìn)展,11月 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),1,.,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握壓瘡的最新定義及分期 掌握壓瘡的發(fā)生機(jī)制 掌握壓瘡的預(yù)防新進(jìn)展,2,.,學(xué)習(xí)內(nèi)容,2016NPUAP最新定義及延伸,壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機(jī)制,壓瘡的最新分期,壓瘡的預(yù)防,3,.,4,.,一 壓瘡的最新定義,壓力性損傷-是位于骨隆突處，醫(yī)療或其他器械下的皮膚和（或）軟組織局部損傷。 表現(xiàn)為:局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍，并可能伴有疼痛。,5,.,黏膜壓力性損傷-醫(yī)療設(shè)備使用在黏膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無(wú)法進(jìn)行分期，所以將其統(tǒng)稱(chēng)為黏膜壓力性損傷。 醫(yī) 療 器 械 相 關(guān) 壓 力 性 損 傷-指由于使用用于

2、診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷。,壓力性損傷延伸,6,.,二 2016年壓瘡最新分期,1期（Stage 1） 2期（Stage 2 ） 3期（Stage 3 ） 4期（Stage 4 ） 不明確分期 Unstageable Pressure Injury 深部組織損傷 Deep Tissue Pressure Injury,7,.,1期壓力性損傷,指壓不變白紅斑，皮膚完整 局部組織表皮完整出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅。 局部呈現(xiàn)出的紅斑、感覺(jué)、溫 度和硬度變化可能會(huì)先于視覺(jué) 的變化。 顏色變化不包括紫色或褐紅 色變色。,8,.,1期壓力性損傷剖面圖和模型,9,.,2 期壓力性損傷,部分真皮層缺損；傷

3、口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織，不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。 該期應(yīng)與潮濕相關(guān)性皮膚損傷如尿失禁性皮炎、擦傷性皮炎、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）鑒別。,10,.,11,.,3 期壓力性損傷,皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象； 可能存在腐肉和（或）焦痂； 深度按解剖位置而異： 潛行和竇道也可能存在；但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨和骨。 如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷,12,.,13,.,4 期壓力性損傷,全層皮

4、膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌 肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。 傷口床可見(jiàn)腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)?？梢?jiàn)。 深度按解剖位置而異。 如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷,14,.,15,.,不明確分期的壓力性損傷,全層組織被掩蓋和組織缺損。 全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度，一旦腐肉和壞死組織去除后，才能判斷損傷是3期還是4期。 缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂（表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感）不應(yīng)去除。,16,.,17,.,深部組織壓力性損傷,皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床

5、或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會(huì)有疼痛和溫度變化。 在骨隆突處強(qiáng)烈的壓力和（或）持續(xù)的壓力和剪切力會(huì)致使該損傷的出現(xiàn)。,18,.,深部組織損傷,19,.,三 壓瘡發(fā)生的原因及發(fā)生機(jī)制,主要原因 促發(fā)因素,20,.,壓瘡發(fā)生的主要原因,21,.,壓瘡的三力作用,損傷深層的組織,損傷皮膚表皮,造成皮膚缺血性損害,壓力、剪切力和摩擦力,22,.,壓力引起壓瘡的機(jī)制,正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為1230mmHg。 當(dāng)局部壓力16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的 灌流。 當(dāng)局部壓力3035mmHg，持續(xù)24h,即可引起壓瘡,23,.,剪切力引起壓瘡的機(jī)制,剪切力：是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行

6、性平行滑動(dòng)的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。,骨 頭,肌 肉,脂 肪,皮 膚,24,.,摩擦力引起壓瘡的機(jī)制,摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)的力。,25,.,促發(fā)因素,1、理化因素刺激性 2、全身營(yíng)養(yǎng)不良 3、年齡 4、心理,26,.,四 壓瘡的預(yù)防,措 施,護(hù)理目標(biāo),評(píng) 估,1. 易患人群的評(píng)估 2. 易患部位的評(píng)估 3. 危險(xiǎn)因素的評(píng)估量表,患者無(wú)壓瘡發(fā)生或者將壓瘡發(fā)生率降到最低,護(hù)士，患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,27,.,預(yù)

7、防,評(píng)估壓力性損傷的預(yù)防應(yīng)從評(píng)估開(kāi)始 評(píng)估受力學(xué)因素影響的高危人群。 除評(píng)估三大力學(xué)因素外，還應(yīng)評(píng)估病人使用的醫(yī)療器械、床單和病員服的材質(zhì)、型號(hào)、大小，盡量選用大小合適，對(duì)皮膚刺激性小的醫(yī)療器械及床單和病員服。,28,.,加強(qiáng)管理,國(guó)外研究表明護(hù)士對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)尚有不足。壓力性損傷患病率的增加與護(hù)士對(duì)其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不足、防護(hù)措施不到位有關(guān). 基于護(hù)士教育和病人護(hù)理的全面、積極、協(xié)作的壓瘡預(yù)防計(jì)劃，是一個(gè)減少壓力性損傷的有效方法.,29,.,“集束化護(hù)理”的干預(yù)理念,集束化護(hù)理是指當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險(xiǎn)下進(jìn)行治療時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的護(hù)理干預(yù)集合。 “集束化護(hù)理”的干預(yù)理念即

8、將數(shù)個(gè)核心、有效的干預(yù)措施結(jié)合在一起對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，不僅體現(xiàn)了干預(yù)措施的針對(duì)性、綜合性，對(duì)措施的科學(xué)性也提出了要求。,30,.,核心干預(yù)措施,皮膚潤(rùn)滑 全身皮膚評(píng)估 浮動(dòng)床的使用 壓力再分配裝置的早期運(yùn)用 體位變換等。 Anderson 等結(jié)合 NPUAP 指南提供的預(yù)防壓瘡的證據(jù)集束化，運(yùn)用確保最佳證據(jù)成功實(shí)踐的模式，制定出了基于循證的 ICU患者難免性壓瘡發(fā)生高危風(fēng)險(xiǎn)因素的措施,31,.,“集束化護(hù)理”的干預(yù)理念,建立網(wǎng)絡(luò)及流程改進(jìn) 重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與危險(xiǎn)因素識(shí)別， 緩解與重分布?jí)毫?，?guó)內(nèi)壓瘡預(yù)防指南推薦醫(yī)療器械接觸局部使用泡沫敷料來(lái)消除局部壓力、保護(hù)皮膚。一旦發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫或受損，前期需進(jìn)行局

9、部消毒、清創(chuàng)、生理鹽水沖洗、清潔創(chuàng)面，使用銀離子抗菌材料噴灑。 加強(qiáng)患者陪護(hù)教育，即在護(hù)理中告知患者陪護(hù)器械相關(guān)性壓瘡發(fā)生率高，在這方面陪護(hù)需引起足夠重視，引導(dǎo)患者積極配合工作，消除消極心理。 加強(qiáng)健康教育，提醒患者管道固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易引起壓瘡，告訴患者容易發(fā)生的器械相關(guān)性。,32,.,美國(guó)某醫(yī)院圍繞病人制訂了8項(xiàng)輻射輪軸式的綜合措施應(yīng)用于臨床實(shí)踐 常規(guī)及壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估。 嚴(yán)格的皮膚保護(hù)。 去除外因如壓力、摩擦力、剪切力及潮濕。 皮膚營(yíng)養(yǎng)和水分的評(píng)估及干預(yù)。 使用恰當(dāng)?shù)纳眢w支撐。 病人及家屬的教育。 臨床教師的培養(yǎng)。 為護(hù)士提供壓瘡預(yù)防護(hù)理指南。,3年將該院的壓瘡發(fā)生率從7. 3%降到了1.

10、3%,33,.,預(yù)防壓瘡的誤區(qū),34,.,壓力性損傷的預(yù)防,（一）壓力性損傷預(yù)防原則 1.減壓，避免壓力、摩擦力、剪切力的持續(xù)存在，要求護(hù)理人員針對(duì)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的體位變更計(jì)劃、體位變更頻次、體位擺放方式，并選擇合適的支撐面及穩(wěn)定度。 2.控制潮濕，關(guān)注二便失禁、汗?jié)n、沖洗液、滲液等管控，針對(duì)評(píng)估結(jié)果選擇合適的控便裝置及皮膚保護(hù)、隔離劑等。 3.營(yíng)養(yǎng)支持，患者在疾病的不同階段需要不同的營(yíng)養(yǎng)管理方式，需及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)支持，當(dāng)壓瘡患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，需營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生共同會(huì)診，給出治療方案。 4.健康教育，壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理與長(zhǎng)期照護(hù)者的預(yù)防護(hù)理能力息息相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)為患者、家屬或主

11、要照護(hù)者提供壓力性損傷預(yù)防護(hù)理的健康教育。,35,.,壓力性損傷的預(yù)防,（二）壓力性損傷患者的體位安置 1.根據(jù)病情，擺放合適的體位，使壓力、摩擦力、剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度。 2.根據(jù)病情，護(hù)理并指導(dǎo)患者最大限度的活動(dòng)，或間斷性翻身更換體位，必要時(shí)設(shè)定翻身頻率。 3.所有高危人群都應(yīng)指導(dǎo)或給予定時(shí)變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。 4.體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定。 5.依賴(lài)臥床或依靠輪椅活動(dòng)者，指導(dǎo)并給予床面或椅面減壓設(shè)備。 6.為患者擺放體位時(shí)，壓力性損傷部位不能作為直接受力面。,36,.,壓力

12、性損傷的預(yù)防,（三）壓力性損傷患者的體位變更方法 1.長(zhǎng)期臥床患者建議并指導(dǎo)使用減壓床墊；側(cè)臥時(shí)使用30度體位墊或枕頭支撐；骨突處墊小枕，小腿部墊軟枕。 2.因病情需要，必須搖高床頭超過(guò)30度體位、半臥位時(shí)，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在骶尾部形成較大的剪切力。 3.沒(méi)有條件搖高床尾時(shí)，可在臀部下方墊一支撐物，如花軟枕。 4.如果病情允許，盡量選擇30度側(cè)臥位代替90度側(cè)臥位。,37,.,壓力性損傷的預(yù)防,（四）支撐面使用原則及注意事項(xiàng) 1.應(yīng)用支撐面可以有效降低壓力性損傷發(fā)生率。 2.應(yīng)用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓力性損傷預(yù)防有效的持續(xù)評(píng)估。 3.盡量在椅子或輪椅上使用減

13、壓坐墊。 4.局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒(méi)有床墊的床架之上。 5.壓力性損傷高危人群盡量使用支撐面，選擇支撐面應(yīng)根據(jù)患者病情、壓力性損傷高危因素以及醫(yī)院的自身?xiàng)l件。 6.每次重新變換體位或轉(zhuǎn)移患者時(shí)，要檢查體位的擺放是否合理，以及支撐面是否有效。,38,.,壓力性損傷的預(yù)防,（五）皮膚護(hù)理原則及注意事項(xiàng) 1.皮膚保護(hù)可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，在高危人群的高危部位使用軟聚硅酮、泡沫、水膠體等敷料進(jìn)行預(yù)防性保護(hù)。 2.壓瘡預(yù)防中需關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，可以預(yù)防性使用敷料達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。 3.關(guān)注粘膠類(lèi)敷料對(duì)皮膚的損害，更換、撕脫敷料注意技巧。 4.保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保

14、護(hù)皮膚、保護(hù)皮膚清潔，有利于預(yù)防壓力性損傷。 5.禁止對(duì)受壓部位用力摩擦。 6.保持座位和床單位表面的清潔、無(wú)渣屑、平整及完整性。 7.帶有拉鏈、紐扣、搭扣的衣服不能置于皮膚受壓點(diǎn)。 8.避免對(duì)壓力性損傷部位直接使用加熱裝置。,39,.,醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生原因,患者因素 器械特點(diǎn) 器械使用的時(shí)間和數(shù)量,40,.,醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制,醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷發(fā)生最本質(zhì)的原因被認(rèn)為是器械本身。 有研究認(rèn)為，醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是由器械對(duì)軟組織產(chǎn)生壓力和摩擦力導(dǎo)致的，這與傳統(tǒng)的壓力性損傷發(fā)生機(jī)制存在相似之處。目前已被廣泛接受的發(fā)生機(jī)制是持續(xù)外力作用(含界而壓力和剪切力)導(dǎo)致的

15、缺血缺氧性損傷，壓力、剪切力是損傷發(fā)生的最主要原因。 國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為存在缺血再灌注損傷等機(jī)制。缺血缺氧性損傷指組織受壓后，組織細(xì)胞出現(xiàn)缺血缺氧、微小血管充血和淤血、炎性浸潤(rùn)、微循環(huán)障礙。,41,.,正確使用醫(yī)療器械,護(hù)士應(yīng)每天至少兩次檢查器械下的皮膚，觀察皮膚有無(wú)紅腫、潮濕、破損。 選擇醫(yī)療器械應(yīng)注意大小合適、質(zhì)地柔軟、韌性較好、不能刺激皮膚。 使用醫(yī)療器械應(yīng)遵循廠家意見(jiàn)，避免固定過(guò)緊壓迫皮膚。 病人病情允許時(shí)，護(hù)士可變換醫(yī)療器械的位置病人變換臥位時(shí)，應(yīng)注意梳理管路，避免管路受壓， 可采用“高舉平臺(tái)法”固定管路，避免直接接觸并壓迫皮膚。,42,.,高舉平臺(tái)法,43,.,三大力學(xué)因素是導(dǎo)致壓力性

16、損傷發(fā)生的最主要因素，減輕三大力學(xué)因素的影響是預(yù)防壓力性損傷發(fā)生的重要措施。臨床上應(yīng)重視力學(xué)因素的影響，評(píng)估受力學(xué)因素影響大的高危病人，結(jié)合病人病情、經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)院現(xiàn)狀，選用合適的減壓設(shè)施、敷料、病員服和床上用品。 使用醫(yī)療器械應(yīng)遵循大小合適、對(duì)皮膚刺激性小的原則，并注意妥善安置與固定。 護(hù)理人員應(yīng)對(duì)壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，能在發(fā)生壓瘡聯(lián)合正確的翻身、體位擺放及完善的管理與及時(shí)的健康宣教，多方入手從而預(yù)防和減少壓瘡的發(fā)生。,44,.,參考文獻(xiàn)：,1. 鄧欣,呂娟,陳佳麗等.2016年最新壓瘡指南解讀.華西醫(yī)學(xué),2016,31(9);1496-1499 2. 楊小輝,趙媛媛

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