1、1,.,婦科腹腔鏡講座,濟南市第三人民醫(yī)院 婦科 張曉勇,.,2,腹腔鏡手術的儀器設備及器械,視頻設備 氣腹機 沖洗吸引裝置 高頻電刀電凝器 其它手術器械等,.,3,視頻設備腹腔鏡,腹腔鏡常用的有0和30 視角。 直徑為10、5、2.5各種規(guī)格器械。 0鏡沒有上下方位區(qū)別，鏡子繞其中軸旋轉(zhuǎn)時，圖像上下方位保持不變，若要改變方位，只能靠攝像頭移動 30 鏡可以側視，具有一定方位,.,4,視頻設備腹腔鏡,臨床上最常用直徑10mm，視角0或30的腹腔鏡。一般認為0鏡，最合適婦科手術。角度小的腹腔鏡便于手術操作，30鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術視野。如進行腹腔鏡下淋巴結摘除術，觀察髂總血

2、管分叉時，30或50角鏡更有效。,.,5,氣腹機,目的 建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間 種類 電動式 氣動式 手術用氣腹機需要每分鐘最大 充氣流量達10L以上。,.,6,氣腹針（Veress Needle）,.,7,沖洗吸引裝置,用途: 確保手術野解剖清晰 沖洗吸引裝置： 組合型和單獨型,.,8,沖洗吸引裝置,.,9,電刀電凝器,電刀電凝器 單極和雙極兩種 單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大 雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點,.,10,電切與電凝原理,切開為連續(xù)正弦波產(chǎn)生足夠熱量，使組織溫度超過100，引起組織炭化、汽化，結果為組織切開。 凝固為斷續(xù)波產(chǎn)生非連續(xù)熱量，使

3、組織溫度在90左右，故主要作用為凝固。 混合模式是指將切開頻率及凝固頻率結合起來，根據(jù)術者的需要選擇切開成分占主導地位波形或凝固成分占主導地位波形。,.,11,電手術器械,單極電凝 高頻電流被傳遞集中到一個體積小、電流集中的活動電極后，通過大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進行擴散傳導，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能通過無法預測的路徑返回，感應出一些電流強度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險性較大。,.,12,電手術器械,雙極電凝 高頻電流不必通過患者全身來完成電流循環(huán),而是通過2個電極之間很小的面積循環(huán), 無需極板。電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作

4、用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會相對減小。,.,13,電手術器械,值得注意的是，在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性，因為進入人體的高頻電流，其轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w內(nèi)的熱量有多少至今仍無法測量。因此，無論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術時，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴重損害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。,.,14,電手術器械,等離子刀（俗稱PK刀） PK刀同樣可以減少粘連、煙霧和熱損傷，熱擴散在2mm以內(nèi)，可永久閉合7mm的血管。而且PK系統(tǒng)提供視覺和聽覺上的反饋來提醒醫(yī)生并且自動停止工作。

5、PK刀可以同時完成抓、切、凝、分離、拉五種功能，可一器多用，減少了器械更換，縮短了手術時間，使手術更為簡單易行。等離子刀無電流通過人體，術者及患者都不會意外損傷，安全性有了更大的保障。,.,15,電手術器械,超聲凝固切開裝置：也稱超聲刀 ,是一種兼有凝固和切割功能的新型手術器械。 優(yōu)點：兼有凝固和切割功能，故手術過程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度100度，因而不產(chǎn)生焦痂，切割不產(chǎn)生煙霧，手術野清晰；超聲刀穿透深度可控制。超聲刀作用點外的熱播散明顯低于電手術，一般最多在0.2mm以內(nèi)，后者的熱播散范圍可達1.6mm。無電流經(jīng)過機體，術者和病人不會被電擊傷。 缺點：價格昂貴，與其他能源相

6、比雖具有上述優(yōu)點，但其凝固和切割作用不如電手術快捷。,.,16,超聲刀,.,17,腹腔鏡手術的其它常用器械,穿刺套件（1大3小或2大3?。?抓持鉗和分離鉗 腹腔鏡拉鉤 鈦夾鉗和止血夾、推結桿和打結器 其他：內(nèi)凝器、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等,.,18,“工欲善其事，必先利其器”。手術室護士作為這些先進設備儀器的管理者和使用者，應當緊跟形勢，努力學習新知識、新技術、新理念；熟練掌握腹腔鏡設備、器械的原理和性能，保證在手術使用中將其調(diào)試到最佳的工作狀態(tài)。,.,19,腹腔鏡手術的基本步驟,.,20,麻醉,一般應氣管插管，全身麻醉。 氣腹對呼吸循環(huán)的干擾 橫膈抬高, 限制肺擴張 腹胸內(nèi)壓升高

7、, 使上下腔靜脈回流受阻 二氧化碳經(jīng)腹膜吸收入血 診斷性腹腔鏡及持續(xù)時間不長的手術也可以在持續(xù)硬膜外麻醉下進行,.,21,手術采用全身麻醉，既能保證病人肌肉松弛，利于手術操作； 又可以減輕和消除氣腹對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使病人安全渡過手術期。,.,22,建立氣腹,檢查氣管、氣腹針是否通暢 排除管內(nèi)積液，測試彈簧功能，氣腹機的壓力顯示 臍上下緣切口 進針角度約與切口成60角，針頭指向恥骨，兩次突破，彈簧安全機制啟動，水柱自然下降 沖入CO2氣體,.,23,采用CO2建立氣腹的原因：其有很強的脂溶性和彌散作用，很易溶解于血液中， 不易造成氣栓；具有不助燃性，價格低廉。,氣腹機,氣腹導管,氣腹針,

8、血氧飽和度,心率,血壓,.,24,穿刺孔的定位,根據(jù)具體手術來定 穿刺鞘與皮膚成45角旋轉(zhuǎn)前進,.,25,基本操作,腹腔鏡的把持 組織分離 剪切 止血,.,26,基本操作,結扎技術 縫合吻合技術 標本取出 沖洗吸引 閉合技術,27,.,手術室護士的一般準備與配合,.,28,1.手術前的準備,（1）儀器設備的準備 電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術床，碎瘤器系統(tǒng)等。查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣是否充足以保證手術順利進行。 （2）術前迎接病人 術前由巡回護士到病房將病人用平車接入手術室，注意保護病人隱私，途中注意保暖，避免碰撞。器械護士

9、在手術室門前迎接并自我介紹。查對病人信息防止差錯事故。,.,29,2.手術中的配合,(1)巡回護士配合 1.再次查對病人信息及醫(yī)囑，確認無誤后用輸血器接三通管及靜脈延長管，建立靜脈通路，用大單固定雙上肢于體側避免臂叢神經(jīng)損傷，增加肩頸痛的發(fā)生率。 2.協(xié)助麻醉，并監(jiān)測病人血壓、脈搏、心率、血氧飽和度。 3.協(xié)助擺好手術體位，注意患者臥位的舒適與安全，肢體不能接觸金屬，防止電灼傷。,.,30,4.置手術監(jiān)視器于手術床尾，沖洗裝置、吸引裝置、碎瘤器系統(tǒng)放于手術床右側。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設定參數(shù)。根據(jù)手術進程調(diào)節(jié)CO2氣壓與速度，與器械護士清點縫針、敷料、器械，填寫護理記錄

10、單。 5.嚴密控制非手術人員參觀流動，監(jiān)測手術人員的無菌技術操作以減少感染機會。 6.術中嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術進程。,.,31,(2)器械護士配合 1.檢查手術器械，提前15分鐘洗手。鋪2個無菌臺，與巡回護士清點器械、敷料、縫針。 2.將經(jīng)熏蒸、浸泡滅菌的器械用無菌生理鹽水沖洗干凈安裝備用。 3.將攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線、吸引管之尾部遞給巡回護士，協(xié)助醫(yī)生妥善固定于手術床上，注意勿打折。,.,32,4. 將2把巾鉗、1把小彎血管鉗、手術刀、氣腹針放入彎盤遞給醫(yī)生，并準備干紗布一塊。注射生理鹽水證實氣腹針在腹腔后接氣腹管注氣，待腹腔內(nèi)壓達1214 mmHg后遞

11、10mmTrocar刺入腹腔，置腹腔鏡頭探查腹、盆腔。然后在鏡子的指引下分別于左右下腹做第二、三、四穿刺孔，分別遞5mmTrocar刺入腹腔，最后根據(jù)需要遞相關器械。,.,33,手術過程中的注意事項,1、各項操作必須嚴格無菌操作。 2、及時了解手術進度，提前備好相關器械和物品。 3、少發(fā)牢騷，盡量不聊家常，不談與工作無關的事情，尤其是在非全麻的情況下。,.,34,4、對待病人應體貼照顧，調(diào)節(jié)好室溫，遮蓋病人暴露的肢體，及時更換滴注完的液體；應加強觀察，嚴密監(jiān)測脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等變化。,35,.,常見婦科腹腔鏡手術的器械準備與配合,.,36,LM的手術步驟,36,1.穿刺形成氣

12、腹，置鏡探查，穿刺置入器械 2.子宮肌層及肌瘤包膜表面注射垂體后葉素 3.切開肌瘤表面包膜，剔除肌瘤 4.縫合修復子宮創(chuàng)面 5.粉碎取出肌瘤 6.沖洗盆腹腔，退鏡、放氣、關腹,.,37,腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術,腹腔鏡子宮肌瘤切除手術 (laparoscopic my omectomy, LM) 體位：平仰臥位或膀胱截石位 器械：雙極、單極、剪刀、持針器、穿刺針、吸引器、砕瘤器、舉宮器、 15mmTrocar 藥品：垂體后葉素（臺上）、縮宮素（臺下）,37,.,38,輸卵管或附件切除術,異位妊娠（宮外孕）最常見 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 老年女性婦科良性腫瘤 輸卵管卵巢膿腫等,38,.,39,輸卵管或附件

13、切除術,體位：平仰臥位 器械：雙極、剪刀、吸引器,39,.,40,腹腔鏡探查術,常見疾?。翰辉邪Y、慢性腹痛、婦科急腹癥、子宮內(nèi)膜異位癥 體位：平仰臥位或膀胱截石位 器械：吸引器、雙極、剪刀、單極,.,41,良性卵巢腫瘤剔除術,腹腔鏡已成為首選的手術模式 婦科良性腫瘤包括：成熟畸胎瘤、單純性囊腫、卵巢良性上皮性腫瘤、卵巢冠囊腫、巧克力囊腫等 體位：平仰臥位 器械：雙極、單極、剪刀、吸引器、穿刺吸引器、持針器,41,.,42,腹腔鏡子宮切除手術分類,腹腔鏡下全子宮切除術 (total laparoscopic hysterectomy TLH ) 腹腔鏡下次全子宮切除術 (Laparoscopic

14、 supracervical hysterectomy LSH ) 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術 (classic intrafascial supracervical hysterectomy CISH) 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術 (laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy LAVH ) 陰式輔助下腹腔鏡全子宮切除術 (vagina-assisted laparoscopy hysterectomy VALH ),42,.,43,腹腔鏡子宮切除手術,體位：膀胱截石位 器械：雙極、單極、剪刀、持針器、吸引器、舉宮器、超聲刀、砕瘤器、穿刺針、陰式子宮包、15mmTrocar 藥品：垂體后葉素、腎上腺素,43,.,44,手術步驟： 穿刺形成氣腹，置鏡探查，穿刺置入器械 切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及宮旁組織，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，將子宮游離，暴露后電凝電切子宮動、靜脈，電切骶主韌帶，環(huán)形電切陰道穹窿部，取下子宮自陰道內(nèi)取出，陰道殘端用1號可吸收縫線縫扎，0/1號可吸收縫線縫合后腹膜或不縫。 生理鹽水沖洗腹腔，退鏡、放氣、關腹。,.,45,腹腔鏡下廣泛全子宮切除+