1、1,.,病例6,患者王某、男、68歲，于1月前無明顯原因出現(xiàn)右上腹脹悶不適伴背部酸脹明顯，飲食欠佳，輕度惡心，無嘔吐、嘔血及黑便。,2,.,體格檢查 肝脾肋下未觸及，肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第五肋間，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。余 。,3,.,乙肝五項: HBsAg 陰性 抗 HBsAg 陰性 HBcAg 陰性 抗HBc 陰性 抗 HBe 陰性,實驗室檢查,4,.,肝腎功能： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 u/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 u/L 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 u/L 堿性磷酸酶 u/L 總膽紅素 .umol/l 直接膽紅素 6.0 1.7-12 umol/

2、l 間接膽紅素 11.3 2-20 umol/l 肌酐 71 30-120 umol/l,5,.,AFP 51 ng/ml 10ng/ml 癌胚抗原 11.39ng/ml 5.00 ng/ml,6,.,平掃,7,.,動脈期,8,.,靜脈期,9,.,延遲9min,10,.,CT表現(xiàn)：平掃肝臟大小形態(tài)可，肝右葉內(nèi)見一分葉狀低密度灶，邊緣模糊，最大截面約78cm；注射造影劑后動脈期、靜脈期見邊緣不連續(xù)的薄壁輕度強(qiáng)化環(huán)，延遲期病灶密度與肝實質(zhì)密度接近。病灶周圍可見肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。,11,.,病理：肝內(nèi)膽管Ca(中分化Ca),12,.,周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(peripheral intrahepati

3、c cholangio carcinoma，PICC)是指發(fā)生在包括級膽管在內(nèi)的末梢側(cè)肝內(nèi)小膽管上皮的細(xì)胞癌，又叫末梢型邊緣型肝內(nèi)膽管癌。占肝原發(fā)惡性腫瘤的5 一30 ， 約占所有膽管細(xì)胞癌的10。該病近年來隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的提高和普及其發(fā)病率有持續(xù)上升趨勢。根據(jù)其生長方式周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌分為腫塊型、浸潤狹窄型、管內(nèi)生長型。其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，但目前多數(shù)學(xué)者的觀點均認(rèn)為與長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石、炎癥刺激有關(guān)。,13,.,診斷依據(jù)：1.CT平掃表現(xiàn)為大小不一的分葉狀或類圓形低密度病灶，邊界一般模糊。2.動態(tài)增強(qiáng)掃描最常見的增強(qiáng)模式是肝動脈期及門靜脈期腫塊邊緣菲薄、輕度的不連續(xù)環(huán)形強(qiáng)化，密度

4、低于周圍肝組織，隨時間延遲增強(qiáng)逐漸向中心區(qū)強(qiáng)化，形成特征性的“延期強(qiáng)化”。這種漸進(jìn)性延遲強(qiáng)化是PICC較具特征性的CT表現(xiàn)。3.病變內(nèi)或周圍膽管擴(kuò)張。4.可見肝包膜回縮征。5.CEA陽性而AFP不高。,14,.,鑒別診斷 一 肝細(xì)胞癌 二 海綿狀血管瘤 三 肝膿腫,15,.,鑒別診斷 1.肝細(xì)胞癌：肝細(xì)胞癌患者大多有慢性肝病、肝硬化病史，AFP常升高，CT表現(xiàn)肝表面呈結(jié)節(jié)狀向外突出，多無包膜回縮征，有明顯占位效應(yīng)，CT增強(qiáng)后動脈期強(qiáng)化明顯，門脈期呈等或低密度，延遲期呈低密度，肝細(xì)胞癌增強(qiáng)呈“快進(jìn)快出”的特點；與原發(fā)性膽管細(xì)胞癌增強(qiáng)方式為“慢進(jìn)慢出”的特點不同，也沒有延遲強(qiáng)化和強(qiáng)化方式從瘤周向中

5、央擴(kuò)張?zhí)攸c。,16,.,2.鑒于延遲強(qiáng)化和強(qiáng)化方式從瘤周向中央擴(kuò)張?zhí)攸c,需與海綿狀血管瘤鑒別：血管瘤大多數(shù)無臨床癥狀，一般于體檢時發(fā)現(xiàn)，CT增強(qiáng)動脈早期邊緣出現(xiàn)明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，高于同層正常肝組織，后逐漸向中央擴(kuò)展，最后填充整個病灶呈等密度，有時也出現(xiàn)中心低密度灶，代表疤痕組織，但較小，而肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌不同，其強(qiáng)化程度不及血管瘤，雖向中央擴(kuò)展，但沒成等密度改變，且經(jīng)常見范圍較大的液化壞死區(qū)，鑒別要點：肝膽管細(xì)胞癌增強(qiáng)掃描呈早期邊緣強(qiáng)化，不高于同層正常肝組織，且強(qiáng)化形態(tài)不定形。,17,.,3.當(dāng)膽管細(xì)胞癌出現(xiàn)較大的液化壞死區(qū)時，需與肝膿腫鑒別：在肝膿腫中一般出現(xiàn)大片壞死的應(yīng)為成熟膿腫，增強(qiáng)掃描時膿腫壁表現(xiàn)為“環(huán)狀”強(qiáng)化，可見“雙環(huán)”或“三環(huán)”征，臨床上