1、.,急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 方強(qiáng),.,2,目錄和要點(diǎn),掌握急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn) 了解急性肺損傷和急性呼吸窘迫征發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展 掌握急性肺損傷和急性呼吸窘迫征的病理學(xué)和病理生理學(xué),.,3,目錄和要點(diǎn),四 掌握成人呼吸窘迫綜合征ARDS的臨床表現(xiàn) 五 掌握ALI/ARDS的臨床特征與診斷 六 了解ALI/ARDS的鑒別診斷 七 掌握ALI/ARDS的治療,.,4,急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡

2、水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。,急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的概念,.,5,診斷標(biāo)準(zhǔn),起病:急性；持續(xù) 氧合標(biāo)準(zhǔn):氧合指數(shù)(PaO/FiO)200 mmHg不管呼氣末正壓(PEEP)水平； 影像標(biāo)準(zhǔn):正位x線胸片示雙肺均有斑片狀陰影；幻燈片 6 排除標(biāo)準(zhǔn):肺動(dòng)脈嵌頓壓18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。 如PaO/FiO300 mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。,Bernard GR et al., Am J Resp

3、ir Crit Care Med 1994,.,6,Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes.,影像表現(xiàn),.,7,ARDS 疾病嚴(yán)重程度分層,.,8,ALI/ARDS發(fā)病危險(xiǎn)因素,.,9,臨床特征,急性起病 在直接或間接肺損傷后1248 h內(nèi)發(fā)??；極少數(shù)可發(fā)生在損傷幾天后 50%在24小時(shí)內(nèi)急性起病 85%在72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀,.,10,臨床特征,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正； 肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕音，或呼吸音減低；,.,11,影像學(xué)特征,

4、早期病變以間質(zhì)性為主，胸部x線片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見(jiàn)散在斑片狀密度增高陰影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；,.,12,排除特征,無(wú)心功能不全證據(jù)。,.,13,發(fā)病機(jī)制,炎癥反應(yīng)在ALI/ ARDS 中的重要作用 1. 單核巨噬細(xì)胞(AM)誘導(dǎo)炎癥反應(yīng) 2. 中性粒細(xì)胞激活 3. TNF-在ALI發(fā)病中的作用 4. 磷脂酶A2激活 5微循環(huán)障礙,.,14,發(fā)病機(jī)制,其余方面 1.ALI/ ARDS與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) 2.細(xì)胞凋亡與ALI/ ARDS 3.肺泡水腫液的清除 4.基因易感性與ALI/ ARDS,.,15,病理學(xué)和病理生理學(xué)

5、,肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流明顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。,.,16,病理生理,.,17,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 肺泡II 型上皮細(xì)胞 肺泡和間質(zhì)水腫和纖維化 表面活性物質(zhì)丟失 透明膜形成 肺順應(yīng)性 肺容量 右向左分流 呼吸功 彌散 低氧血癥(PaO2 ),病理生理改變 以肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比值失衡為主。,.,18,ALI/ARDS的主要病理特征 為肺微血管通透性增高而導(dǎo)致的肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫以及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化。由

6、中性粒細(xì)胞為主介導(dǎo)的肺臟局部炎癥反應(yīng)是形成肺毛細(xì)血管通透性增高性肺水腫的病理基礎(chǔ)。,.,19,臨床表現(xiàn),起病 與ARDS發(fā)病有關(guān)的臨床相關(guān)狀況有100多種 一般多在原發(fā)致病因子發(fā)生后，經(jīng)過(guò)一短暫的相對(duì)穩(wěn) 定期（也被稱為潛伏期，約2448h）出現(xiàn)呼吸困難等癥狀 有暴發(fā)型和起病較緩漸者,.,20,臨床表現(xiàn),癥狀及體征 早期患者的癥狀和體征局限于肺部?；颊弑憩F(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。 體檢： 鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng) 低氧血癥的體征：口唇、甲床明顯紫紺，心動(dòng)過(guò)速，氣促，呼吸頻率增速可達(dá)3050次/min。 肺部體征常不如癥狀明顯，肺部呼吸音可增強(qiáng)，有時(shí)可聞及哮鳴音或少量濕性啰音。,.,21,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)

7、果 頑固低氧血癥 PaCO2可正?；蚪档停良膊⊥砥诜皆龈?。 PH可升高，正?；蚪档?臨床表現(xiàn),.,22,影像學(xué)檢查,胸部X線早期可只表現(xiàn)紋理增粗，常迅速出現(xiàn)以側(cè)彌漫性浸潤(rùn)性陰影。,.,23,呼吸功能檢查,分鐘通氣量明顯增加 肺靜態(tài)總順應(yīng)性可降至1540ml/cmH2O 功能殘氣量顯著下降,.,24,鑒別診斷,（一）心源性肺水腫 （二）急性肺栓塞 （三）嚴(yán)重肺炎 （四）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,.,25,治療,原發(fā)病治療 呼吸支持治療 氧療 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣 液體通氣 體外膜氧合技術(shù)（ECMO） 藥物治療,.,26,治療,原發(fā)病治療 原發(fā)病是影響ARDS預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵 如:有效清創(chuàng);感染

8、灶充分引流;抗生素合理選用,.,27,治療,氧療 動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg;吸入氧濃度盡可能60% 首先使用鼻導(dǎo)管并根據(jù)情況選用文丘里面罩或帶貯氧袋的非重吸式氧氣面罩。 ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者常規(guī)氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。,.,28,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（ NIV),目前無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。 不同研究中NIV對(duì)急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，ALI/ARDS患者應(yīng)慎用NIV。 當(dāng)ARDS患者神志清楚、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和隨時(shí)可行氣管插管時(shí)，可以嘗試N

9、IV治療。 在治療全身性感染引起的ALI/ARDS時(shí)，如果預(yù)計(jì)患者的病情能夠在48-72h內(nèi)緩解，可以考慮應(yīng)用NIV。 免疫功能低下的患者發(fā)生ALI/ARDS，早期可首先試用NIV。,.,29,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV),ALI/ARDS患者在以下情況時(shí)不適宜應(yīng)用NIV： 神志不清； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 氣道分泌物明顯增加而且氣道自潔能力不足； 因臉部畸形、創(chuàng)傷或手術(shù)等不能佩戴鼻面罩； 上消化道出血、劇烈嘔吐、腸梗阻和近期食管及上腹部手術(shù)； 危及生命的低氧血癥。,.,30,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV),應(yīng)用NIV治療ALI/ARDS時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。 如NIV治療1-2h后，低氧血癥

10、和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。 若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣,.,31,有創(chuàng)機(jī)械通氣,時(shí)機(jī)選擇 ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。,.,32,有創(chuàng)機(jī)械通氣,小潮氣量 - 肺保護(hù)性通氣策略: 允許性高碳酸血癥 小潮氣量（58ml/kg） 平臺(tái)壓35 cmH2O 加用適當(dāng)?shù)腜EEP,.,33,肺保護(hù)性通氣策略,.,34,肺復(fù)張,充分復(fù)張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應(yīng)的重要手段。 目前臨床常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通

11、氣方式，推薦吸氣壓為30-45cmH2O、持續(xù)時(shí)間30-40s。,.,35,肺復(fù)張,肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響。 實(shí)施肺復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定對(duì)肺復(fù)張的效應(yīng)有明顯影響，不同肺復(fù)張手法效應(yīng)也不盡相同。 ARDS病因不同，對(duì)肺復(fù)張手法的反應(yīng)也不同 肺復(fù)張手法可能影響循環(huán)，實(shí)施過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。,.,36,PEEP的選擇,ARDS應(yīng)采用能防止肺泡塌陷的最低PEEP。 ARDS最佳PEEP的選擇目前仍存在爭(zhēng)議。薈萃分析表明PEEP12cmH2O、尤其是16cmH2O時(shí)明顯改善生存率。 可參照肺靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力來(lái)選擇PEEP。有條件，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2

12、cmH2O來(lái)確定PEEP。,.,37,PEEP的作用,.,38,盡可能保有自主呼吸,自主呼吸過(guò)程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。 一項(xiàng)前瞻對(duì)照研究顯示，與控制通氣相比，保留自主呼吸的患者鎮(zhèn)靜劑使用量、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均明顯減少。 在循環(huán)功能穩(wěn)定、人機(jī)協(xié)調(diào)性較好的情況下，ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)有必要保留自主呼吸。,.,39,半臥位,低于30度角的平臥位和半臥位（頭部抬高45度以上）VAP的患病率分別為34%和8（P=0.018）。 除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，機(jī)械通氣患者均應(yīng)保持半臥位，預(yù)防VAP的發(fā)生。,.,40,俯臥位通氣

13、,俯臥位通氣通過(guò)降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。 常規(guī)機(jī)械通氣治療無(wú)效的重度ARDS患者可考慮采用俯臥位通氣。 嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對(duì)禁忌證。 體位改變過(guò)程中可能發(fā)生如氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管以外脫落等并發(fā)癥，需要予以預(yù)防，但嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn)。,.,41,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。保證患者安全和舒適。 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑應(yīng)先制定鎮(zhèn)靜方案，包括鎮(zhèn)靜目標(biāo)和評(píng)估鎮(zhèn)靜效果的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)鎮(zhèn)靜目標(biāo)水平來(lái)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量。Ramsay評(píng)分3-4分作為鎮(zhèn)靜目標(biāo)。 RCT研究顯示，與持續(xù)鎮(zhèn)靜相比，每天間斷鎮(zhèn)靜患者的機(jī)械

14、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均明顯縮短，氣管切開(kāi)率、鎮(zhèn)靜劑的用量及醫(yī)療費(fèi)用均有所下降。,.,42,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,危重患者應(yīng)用肌松藥后，可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、導(dǎo)致肺泡塌陷和增加VAP發(fā)生率，并可能延長(zhǎng)住院時(shí)間。機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)盡量避免使用肌松藥物。 如確有必要使用肌松藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)肌松水平以指導(dǎo)用藥劑量,.,43,液體通氣,部分液體通氣是在常規(guī)機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上經(jīng)氣管插管向肺內(nèi)注入相當(dāng)于功能殘氣量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面張力，促進(jìn)肺重力依賴區(qū)塌陷肺泡復(fù)張 部分液體通氣能改善ALI/ARDS患者氣體交換，增加肺順應(yīng)性，可作為嚴(yán)重ARDS患者常規(guī)機(jī)械通氣無(wú)效時(shí)的一種選擇。,.,4

15、4,體外膜氧合技術(shù)（ECMO）,建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)。 非對(duì)照臨床研究提示，嚴(yán)重的ARDS患者應(yīng)用ECMO后存活率為46%-66%。 但RCT研究顯示，ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后。,.,45,ECMO,CESAR trial population at high risk of death Good evidence that lower tidal volume effective strategy in conventional ventilation Effect of ECMO compared to conventional ventilation no

16、t yet known,.,46,藥物治療,液體管理 前提:必須在保證臟器灌注的下進(jìn)行限制性液體管理策略。 ARDS患者采用晶體還是膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇存在爭(zhēng)論。最近的大規(guī)模RCT研究顯示，應(yīng)用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇，在改善生存率、臟器功能保護(hù)、機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間等方面與生理鹽水無(wú)明顯差異。 存在低蛋白血癥的ARDS患者，在補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用速尿，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。 人工膠體對(duì)ARDS是否也有類似的治療效應(yīng)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。,.,47,藥物治療,糖皮質(zhì)激素 多中心RCT顯示糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒(méi)有治療作用。 對(duì)于過(guò)敏原因?qū)е?/p>

17、的ARDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。 感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。 對(duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。,.,48,藥物治療,一氧化氮（NO）吸入 吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無(wú)效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。,.,49,其他藥物治療,肺泡表面活性物質(zhì) 目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問(wèn)題，如最佳用藥劑量、具體給藥時(shí)間、給藥間隔和藥物來(lái)源等。 盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。有必要進(jìn)一步研究，明確其對(duì)ARDS預(yù)后的影響。

18、,.,50,其他藥物治療,前列腺素E1（PGE1） 只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮吸入PGE1治療。 N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸尚不支持N-乙酰半胱氨酸等抗氧化劑用于治療ARDS。 環(huán)氧化酶抑制劑環(huán)氧化酶抑制劑尚不能用于ALI/ARDS常規(guī)治療。,.,51,其他藥物治療,細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑 不推薦細(xì)胞因子單克隆抗體或拮抗劑用于ARDS治療。 己酮可可堿及其衍化物利索茶堿 目前尚無(wú)RCT試驗(yàn)證實(shí)己酮可可堿對(duì)ALI/ARDS的療效。己酮可可堿或利索茶堿不推薦用于ARDS治療。 重組人活化蛋白C （ rhAPC） 尚無(wú)證據(jù)表明rhAPC可用于ARDS治療，當(dāng)然，在嚴(yán)重感染導(dǎo)致的重度ARDS患者，如無(wú)禁忌證，可考慮應(yīng)用rhAPC。rhAPC高昂的治療費(fèi)用也限制了它的