1、.,1,ICU基本操作技能,.,2,氣管插管術(shù),Tracheal Intubation,.,3,氣管插管術(shù),是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管置入呼吸道，建立人工氣道，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機械通氣的方法。 經(jīng)口氣管插管（明視、盲探、光導(dǎo)纖維鏡引導(dǎo)插管、逆行插管 ） 經(jīng)鼻氣管插管（明視、盲探、經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)等）,.,4,經(jīng)口氣管插管術(shù),經(jīng)口將氣管插管導(dǎo)管置入呼吸道，依靠氣管插管導(dǎo)管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導(dǎo)管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機械通氣。 優(yōu)點：操作簡便，易于掌握，緊急搶救時方便實用。 缺點：因為口腔護理困難，易引起呼吸道逆行感染，一般應(yīng)控制在小時內(nèi)。,.,

2、5,經(jīng)鼻氣管插管,優(yōu)點：較經(jīng)口容易被病人耐受，維持時間長，一般可維持一周以上，且較經(jīng)口插管容易固定。 缺點：使用導(dǎo)管細，分泌物吸引有一定困難；操作難度大，對操作者技術(shù)要求高，病情重或情況特別緊急時不適用。 適用于各種慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情無法在一周內(nèi)緩解。另口腔部手術(shù)或有下頜關(guān)節(jié)強直、口無法張開及頸部制動不易經(jīng)口插管時。,.,6,適應(yīng)證,全身麻醉； 心跳、呼吸驟停及窒息的搶救； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。 存在上呼吸道損傷、狹窄、氣管食管瘺等影響正常通氣者。 咳嗽反射弱，氣道分泌物清除能力不夠，胃內(nèi)容物返流，隨時有誤吸可能者。 嚴重的氣道感染造成氣道分泌物過多、過于

3、粘稠或氣管內(nèi)液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時。,.,7,禁忌證,喉水腫、咽喉部膿腫； 胸主動脈瘤壓迫氣管，嚴重出血傾向者插管時應(yīng)百倍謹慎。 不穩(wěn)定的頸椎損傷 （無絕對禁忌癥）,.,8,氣管插管的設(shè)備,喉鏡：直板，彎板（常用） 組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。 鏡片：其遠端1/3處有燈泡。,.,9,氣管導(dǎo)管：長度30cm 成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般為19-23厘米。 導(dǎo)芯：由富有可塑性的金屬制成。 導(dǎo)管選擇： 對于COPD者，宜稍粗 急癥或困難插管時，可先選細點，以后再換適合的 燒傷病人，宜首次用較粗導(dǎo)管,.,10,其它：10毫升注射器，水溶性潤滑劑、牙墊、開口器

4、、止血鉗、壓舌板、寬膠布、吸引器、吸痰管、氧氣、球囊呼吸器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、聽診器等。,.,11,簡易人工呼吸器的組成,組成,單向閥,硅球體,氧氣儲氣袋,氧氣儲氣閥,安全閥,接面罩或插管,給氧流量：6升/分，最多：10升/分,.,12,操作方法,單手,雙手,.,13,簡易人工呼吸器,目的: 緊急手控通氣 輔助病人呼吸 改善缺氧狀態(tài) 優(yōu)點： 體積小 攜帶方便 操作簡單 缺點： 人工控制 各種參數(shù)不易掌握,.,14,插管前的準備,首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。 做好充分準備，備齊用具，檢查導(dǎo)管是否漏氣。 插管前病人準備：清醒病人心理準備

5、，監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。 緊急情況先插管，再監(jiān)測。 操作者防護：口罩，帽子、手套以至防護鏡、面罩等,.,15,正確的插管體位,病人：在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。,.,16,體位,病人,.,17,操作者,體位,.,18,快速誘導(dǎo)：通常成人用2.5%硫噴妥鈉或異丙酚10-20ml靜脈注射，必要時使用肌松劑。對清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因噴霧舌根和咽喉旁。 插管前一般需先通過純氧面罩輸入高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。,.,19,解剖標志,識別喉部開口的后壁即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。,.,20,彎喉鏡挑起

6、會厭,.,21,暴露聲門,Glotticopening,Arytenoidcartilage,Tongue,Epiglottis,Vallecula,Vocalcord,Anatomy,.,22,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性：門齒不超過22cm； 女性：21cm。 兒童：雙唇12cm + (年齡/2)。,.,23,確定導(dǎo)管位置,End-tidal colorimetric CO2 indicators,連接回路，手控氣囊、呼吸機、麻醉機壓入氧氣 觀察胸部有無起伏運動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導(dǎo)管位置是否正確（過深？） 導(dǎo)管外端和牙墊一并固定,.,24,常見并發(fā)

7、癥,損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉水腫。初學(xué)者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導(dǎo)致牙齒缺損。 氣管導(dǎo)管誤入食道：不僅導(dǎo)致無通氣和氧合，而且很快導(dǎo)致胃充氣的嚴重并發(fā)癥。可通過觀察有無氣體從導(dǎo)管呼出予以判斷。,.,25,導(dǎo)管位置不正確引起通氣不良：插管過深導(dǎo)致單側(cè)通氣，常發(fā)生在右側(cè)。因此氣管插管后應(yīng)胸部攝片檢查導(dǎo)管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導(dǎo)管位置。 一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應(yīng)。,常見并發(fā)癥,.,26,注意事項,插管用物均應(yīng)經(jīng)過消毒才能使用。 插管前嚴格檢查插管用物是否齊全、實用。特別注意喉鏡

8、是否明亮，導(dǎo)管氣囊是否漏氣。 插管操作應(yīng)輕柔、敏捷、熟練、準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停。 插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰持續(xù)時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再吸引。,.,27,注意事項,留管時間不宜過長，一般不超過2小時，以免引起喉頭損傷或水腫。導(dǎo)管留置期間氣囊每23h放氣1次，每次-分鐘。 使用喉鏡注意勿損傷門齒。導(dǎo)管套囊充氣不可過多（-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和導(dǎo)管管腔縮小。 插管后氧氣不可直接吹向氣管導(dǎo)管，吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物粘稠結(jié)痂，影響呼吸道通暢。,.,28,注意事項,每次插管操作時間不應(yīng)超過30s，45s是極限。如30s內(nèi)插管未

9、成功，應(yīng)立即給予100純氧，并采用其他通氣方式，隨后再試。 拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以純氧過度通氣10分鐘；事先放掉氣囊中氣體。 拔管時在呼氣相將導(dǎo)管拔除，保證拔管后第一次呼吸是呼出氣體而避免咽部分泌物吸入。,.,29,呼吸機的基礎(chǔ)應(yīng)用,.,30,呼吸生理,.,31,.,32,呼吸機系統(tǒng)簡圖,.,33,呼吸機 電子打氣筒！,.,34,機械通氣的目的,預(yù)防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留 肺內(nèi)霧化吸入治療,.,35,機械通氣的適應(yīng)癥,心肺復(fù)蘇 中毒后呼吸抑制 神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病 胸-肺部疾病 胸部外傷 循環(huán)系統(tǒng)疾病 配合氧療作肺內(nèi)的霧化吸入治療,.,36,機械通氣的禁忌癥,肺

10、大皰和肺囊腫 急性心肌梗死 低血壓和休克 咯血,活動性肺結(jié)核 肺無功能 支氣管胸膜瘺,.,37,機械通氣的并發(fā)癥,氣壓傷：氣胸，皮下氣腫 相關(guān)性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機依賴，上呼吸道堵塞，肺不張 減少心排血量，心律失常 腦水腫,.,38,呼吸機的連接方法,面罩、鼻罩 喉罩 氣管插管 氣管切開造口置管,.,39,呼吸機的連接方法,面罩、鼻罩,喉罩,氣管插管,氣管切開,.,40,呼吸機的工作臺面,監(jiān)測模板 （病人實際情況）,報警模板 （機器、理想）,控制模板 （為病人設(shè)置）,.,41,呼吸機常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt (潮氣量)： 400500ml f （頻率）: 1220次/min V

11、i （吸氣流速）： 40100L/min Ti （吸氣時間）: 0.81.2s I：E （吸呼比）： 1：2 FiO2（吸氧濃度）： ? Ve 6-10L/min PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2O,.,42,呼吸機的參數(shù)設(shè)置,.,43,呼吸機通氣模式,CMV (控制通氣) CPAP（持續(xù)氣道正壓） SIMV (同步間隙指令通氣) BiPAP (雙相氣道正壓),.,44,呼吸機通氣模式,AV（輔助通氣） CV（控制通氣） ACV(輔助控制通氣） PSV（壓力支持通氣）,.,45,常用通氣模式,間隙正壓通氣（IPPV） 機械輔助通氣（AMV） 呼氣末正壓通氣（PEEP） 持續(xù)正壓氣道通氣 C

12、PAP） 同步間隙指令通氣(SIMV) 壓力支持通氣（PSV） 壓力控制通氣（PCV）,.,46,CMV,IPPV,SIMV,MMV,BIPAP,CPAP,SPONT,PCV,VCV,APRV,PLV,PS,ASB,ILV,PRVC,VAPS,PAV,各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”？,.,47,機械通氣時的報警,高壓報警 低壓報警 窒息報警 氧濃度報警 低通氣報警,.,48,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應(yīng)性降低 人機對抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機參數(shù)設(shè)定不當,.,49,氣道壓過低原因,人工氣道脫落 管道漏氣 呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸

13、機故障或傳感器異常,.,50,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 呼吸機故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 呼吸機工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,.,51,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機故障原因的判斷及處理程序 病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,.,52,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障 緊急處理： 首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障 呼吸機故障的處理：更換

14、,.,53,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 氣源和電源有無故障 必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,.,54,通氣過量,原因 病人缺氧未糾正或人機對抗 呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理 通氣量報警上限預(yù)置過低 呼吸機傳感器或校正等故障 處理 盡快糾正缺氧或人機對抗 合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù) 注意有無呼吸機故障,.,55,其他報警,斷電 氣源供應(yīng)故障 窒息：常見于兩次呼吸時間過長 吸氧濃度改變 吸入氣溫度,.,56,應(yīng)用呼吸機后的監(jiān)測,氣道壓力 潮氣量、呼吸頻率 每分通氣量 吸入氧濃度 動脈血氣,.,57,參數(shù)的調(diào)節(jié),根據(jù)動脈血氣分析指標 氣道壓力 心功能和血流動力學(xué)狀況,.,58,呼吸機的撤離指征,導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除 通氣和氧合能力 咳嗽和主動排痰能力,.,59,撤離方法,決定因素 病人原有的肺功能狀態(tài) 原發(fā)病對肺功能損害的程度及是否有肺部并發(fā)癥的影響,.,60,撤離方法,降低呼吸機條件：PEEP和PSV降至正常 撤除呼吸機 病人PaO260mmHg或SaO290-95% 拔除人工氣道 撤離呼吸機后數(shù)小時內(nèi)，病人的生命體征穩(wěn)定，通氣和