1、無創(chuàng)機械通氣,1,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)呼吸機的概念,無需建立人工氣道（氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣 無創(chuàng)正壓通氣 無創(chuàng)負(fù)壓通氣 目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)鼻/口鼻面罩所實施的正壓機械通氣,2,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)正壓呼吸機結(jié)構(gòu)模式圖,壓力控制閥,氣體釋放,3,學(xué)習(xí)交流PPT,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一),4,學(xué)習(xí)交流PPT,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二),5,學(xué)習(xí)交流PPT,有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三),6,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點,1. 減少氣管插管及其合并癥 2.減少病者的痛苦（不適） 3.無需用鎮(zhèn)靜劑 4.正常吞咽、進食 5.能講話 6.生理性咳嗽 7.保留上氣道加溫、

2、濕化和過濾功能 8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機,7,學(xué)習(xí)交流PPT,NPPV臨床應(yīng)用,AECOPD A 心源性肺水腫 A 免疫功能受損合并呼吸衰竭 B AECOPD等呼衰撤機（序貫、拔管后呼衰） A 支氣管哮喘 C ALI/ARDS C 肺炎 C 外科手術(shù)后呼衰 B 拒絕插管者 C 睡眠呼吸暫停綜合征 B 胸部外傷 B 無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識 中華結(jié)核和呼吸雜志2009,8,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(一),輕癥呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達(dá)到呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn), PaO2 60mmHg,9,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥(二),慢性

3、呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期 SARS 心源性肺水腫 呼吸睡眠暫停 肺間質(zhì)纖維化,10,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征（1） 急性呼吸衰竭 PaCO245mmHg PH 7.34 PaO2/FiO224次/分，輔助肌參與，反向呼吸,11,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征(2) 慢性呼吸衰竭 PaCO245mmHg 限制性通氣障礙 夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡,12,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的禁忌癥,13,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)呼吸機的操作原則,循序漸進,床旁監(jiān)測,充分交流,14,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-準(zhǔn)備階段,具備的條件:

4、 患者的評估：選擇適應(yīng)癥.禁忌癥 患者教育:必要性；可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的措施；強調(diào)盡可能長時間戴呼吸機 擺好體位:半臥位（30-45） 選擇合適的呼吸機、面罩，連接氧氣,15,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-連接階段,開機設(shè)置呼吸機模式S/T,PC-BIPaP，SPN-CPAP，PC-AC /VC-AC，VC-SIMV, 參數(shù)：PEEP（4cmH2O），Pinsp（8cmH2O），Psupp(4cmH2O)，F(xiàn)IO2，Ramp，I：E等 適應(yīng)性連接（佩戴面罩啟動呼吸機開始通氣利用固定帶固定面罩）,16,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序-上機,療效判定（1-4小時復(fù)查血氣）并調(diào)整參數(shù)(低

5、到高，5-20min逐步增加到合適水平) 制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴 并發(fā)癥處理 輔助治療:濕化.排痰.支持 關(guān)機（先調(diào)為待機模式）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,BiPAP，S模式-參數(shù)-適應(yīng)癥,BiPAP 雙水平正通氣?；就饽Ｊ綖閴毫χС?PEEP，即當(dāng)病人吸氣時，呼吸機同步地送出較高的吸氣相正壓（IPAP），幫助病人克服阻力，增大吸入氣量：當(dāng)病人呼氣時，呼吸機同步地將壓力降到較低的呼氣相正壓（EPAP），使病人較易呼氣。 EPAP 呼氣氣道正壓 IPAP 吸氣氣道正壓 RR 呼吸頻率 I：E 吸呼比 Pinsp 壓力控制模式下交稿壓力級別的設(shè)定值 最適宜：COPD，支氣

6、管哮喘，ARDS早期,18,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)呼吸機的模式-參數(shù),CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持續(xù)氣道正壓 BIPAP模式-自主呼吸/強制呼吸模式(S/T): A/C模式 SIMV模式,19,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-模式,S:自主呼吸穩(wěn)定的輕度患者 S/T:自主呼吸穩(wěn)定,但可能有呼吸停止 T: CPAP:自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者,20,學(xué)習(xí)交流PPT,S模式特點,1.呼吸完全由患者觸發(fā); 2.每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP及EPAP的壓力支持。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,S模式：自動觸發(fā)模式在此模式下VPAP ST-A能探測到病人

7、何時吸氣，何時呼氣。呼吸機能跟隨病人的自主呼吸頻率并提供適當(dāng)?shù)膲毫χС?。?dāng)病人無論醒覺還是睡眠都有能力觸發(fā)IPAP，且無睡眠呼吸暫停時采用觸發(fā)模式。雖然病人能自主控制呼吸并能自主轉(zhuǎn)換到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸氣時間參數(shù)可以用來對吸氣時間進行最小及最大時間限制,22,學(xué)習(xí)交流PPT,T模式,時間控制模式，按時間切換的呼吸模式，是一種設(shè)定呼吸頻率后，呼吸機按照設(shè)定的壓力、呼吸頻率和吸呼比例（% IPAP）工作。 1.呼吸完全由呼吸機決定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸機決定。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,S / T模式：觸發(fā)模式時間模式,在此模式下，VPAP ST-A呼吸機能跟隨病人

8、的自主呼吸。但醫(yī)生也可以設(shè)定一個呼吸頻率，使病人呼吸頻率不低于此閾值。該值為備用呼吸頻率，當(dāng)病人的自主呼吸頻率低于此值時將用此頻率。當(dāng)病人不能持續(xù)觸發(fā)呼吸機，或病人的基礎(chǔ)呼吸頻率較低時，醫(yī)生要確保一個最小的備用呼吸頻率時，采用此種模式。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,CPAP模式,CPAP模式，持續(xù)正壓通氣模式，病人完全自發(fā)呼吸，呼吸機提供持續(xù)正壓、吸入氧濃度（FiO2）。 常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，自主呼吸穩(wěn)定的“更”輕癥患者。 常見參數(shù)：PEEP（4cmH2O），Psupp(4cmH2O)，F(xiàn)IO2,25,學(xué)習(xí)交流PPT,PC-AC 模式,壓力控制-輔助控制模式：簡單說就是，在保證呼吸機最大

9、吸氣壓力恒定的情況下，在呼吸機固定的頻率下送氣，患者可有自主呼吸，但很微弱，不足以促發(fā)呼吸機?；颊叱睔饬渴亲兓?。 參數(shù)：Pinsp PEEP ，F(xiàn)IO2，Psupp，RR，Ti（吸氣時間） 昏迷無自主呼吸或自主呼吸很微弱的患者,26,學(xué)習(xí)交流PPT,VC-SIMV模式,VC-SIMV：容量控制-同步間歇指令通氣，簡單說就是，在保證潮氣量的情況下，在呼吸機固定的頻率下送氣，每一次送氣在同步觸發(fā)窗內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)，若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機按預(yù)置參數(shù)送氣，間隙期間允許自主呼吸存在。送氣壓力是變化的。 參數(shù)：VT（潮氣量）PEEP ，F(xiàn)IO2，Psupp，RR，Ti（吸氣時間） 適合昏迷有自主

10、呼吸較弱的患者。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值,28,學(xué)習(xí)交流PPT,常見縮略語,29,學(xué)習(xí)交流PPT,RISE TIME升壓時間調(diào)節(jié)舒適度,升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAP ST-A升壓時間設(shè)置為最短（MIN）并可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)，升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，設(shè)置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功,30,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-IPAP,范圍:525cmH2O 初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.,31,學(xué)習(xí)交流

11、PPT,無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整-EPAP,作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍: 425cmH2O 初設(shè)4cmH2O,32,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)呼吸機的報警設(shè)置,Paw（氣道壓力）:45mbar MV（每分鐘通氣量） 327L/分 Tapn窒息報警時間:尤其在CPAP及S模式 Tdiscon 報警氣道壓力過低！的延遲時間,33,學(xué)習(xí)交流PPT,常見的報警,34,學(xué)習(xí)交流PPT,療效判定-有效的指標(biāo),呼吸困難減輕 呼吸頻率及心率減慢 血壓穩(wěn)定 輔助呼吸肌動用消失或減少 可見較明顯胸廓起伏、呼吸音清晰 SPO2及血氣指標(biāo)改善 呼氣相完整（波形）,35,學(xué)習(xí)交流PPT,療效判定-可能無效的指征,行無創(chuàng)

12、通氣2h患者呼吸困難癥狀無緩解，血氣指標(biāo)無改善 嚴(yán)重嘔吐及嚴(yán)重上消化道出血 氣道分泌物多/排痰困難 不合作 低血壓 嚴(yán)重心律失常等循環(huán)異常表現(xiàn),36,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(一):不耐受,37,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張 呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。,3

13、8,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(三):口咽干燥,減少經(jīng)口漏氣 多喝水 使用加溫濕化器,39,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(四):罩壓傷,主要在鼻梁部; 用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣,40,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(五):恐懼,獲得患者的信任,41,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(六):胃脹氣,以最低的壓力保證PaO2 50mmHg 少說話 胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！,42,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(七):誤吸,有誤吸可能的患者盡量不用 半臥位 避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣,43,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(八):排痰障礙,鼓

14、勵患者主動排痰,44,學(xué)習(xí)交流PPT,常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞,睡眠時上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP,45,學(xué)習(xí)交流PPT,無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護,一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等 呼吸機通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等 血氧飽和度和血氣分析：體表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等 不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等 其他：心電監(jiān)護、胸部X線等,46,學(xué)習(xí)交流PPT,開展NIPPV的參考工作程序,1.合適的監(jiān)護條件 2.病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢） 3.選擇合適的連接器（罩或接口器等） 4.選擇呼吸機 5. 配帶頭帶（鼓勵病人扶持罩，避免固定帶的張力過高） 6.開動和連接呼吸機 7.開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓 8-12 cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。 8.按照患者的耐受