1、胃食管反流?。℅ERD） Gastroesophageal reflex disease,1,學(xué)習(xí)交流PPT,定義 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 幾個(gè)相關(guān)的問題,2,學(xué)習(xí)交流PPT,GERD定義,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的 不適癥狀和/或并發(fā)癥,反流癥狀引起患者不適是GERD診斷的關(guān)鍵,3,學(xué)習(xí)交流PPT,不適癥狀(troublesome symptom),反流相關(guān)的癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯負(fù)面影響時(shí)就稱為不適的癥狀；反之不足以診斷GERD 流行病學(xué)研究表明：以下情況病人通常認(rèn)為是不適

2、輕度癥狀在1周中 2天 中度、重度癥狀在1周中 1天 在臨床實(shí)踐中，是否為不適的癥狀應(yīng)由患者自己來決定,4,學(xué)習(xí)交流PPT,GERD的疾病譜組成,5,學(xué)習(xí)交流PPT,反流性食管炎(reflux esophagitis, RE ),內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損 可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血 按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D 四級(jí),6,學(xué)習(xí)交流PPT,反流性食管炎A級(jí),食管粘膜破損長徑0.5cm,7,學(xué)習(xí)交流PPT,反流性食管炎B級(jí),食管粘膜破損長徑0.5cm，但病灶間無融合,8,學(xué)習(xí)交流PPT,反流性食管炎C級(jí),食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁， 食管周徑75%,9,學(xué)習(xí)交流PPT

3、,反流性食管炎D級(jí),食管粘膜破損融合，且范圍75的食管壁,10,學(xué)習(xí)交流PPT,非糜爛性反流?。∟on-Erosive Reflux Disease ，NERD ）,又叫內(nèi)鏡陰性反流病 存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見Barrett食管及食管黏膜破損 最常見，約占GERD的70%,11,學(xué)習(xí)交流PPT,Barrett食管,組織學(xué)：食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。 內(nèi)鏡：粉紅色灰白的食管粘膜中出現(xiàn)胃粘膜桔紅色，分布可呈環(huán)形、舌形或島狀。 發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性增加。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,抗反流屏障 下食管括約肌 (LES) TLESR 低張LES H+ and LES 膈肌角

4、膈食管韌帶 His角,食管清除能力 蠕動(dòng) 重力 唾液 食管粘膜屏障 上皮屏障 后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,GERD發(fā)病機(jī)制,13,學(xué)習(xí)交流PPT,食道下端括約?。╨ower esophageal sphincter,LES）,食管末端的34cm長的環(huán)形肌束 正常人休息時(shí)壓力為1030mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮 GERD患者 食管下括約肌松弛 一過性食管下括約肌松弛（TLESR）頻繁 影響LES壓力降低的因素 激素（縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等） 食物（高脂肪、巧克力、咖啡） 藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿),14,學(xué)習(xí)交流P

5、PT,NERD的發(fā)病機(jī)制,食道高敏感性 食道上皮間隙增寬 食道持續(xù)收縮,15,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),GERD的主要癥狀是燒心、反酸、胸骨后疼痛； 反流是指胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺； 燒心是指胸骨后燒灼感； 其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種: ： 上腹痛、胸痛、噯氣、腹脹、上腹不適、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等。 食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥,食道腺癌,食道狹窄,食道潰瘍,17,學(xué)習(xí)交流PPT,GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的 不適癥狀和/或并發(fā)癥,食管綜合征,食管外綜合征,癥狀綜合征,食管損傷綜合征,可能相關(guān),明確相關(guān),典型反流癥狀

6、反流相關(guān)胸痛,反流性食管炎 反流性食管狹窄 Barrett食管 食管腺癌,反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蝕,咽炎 鼻竇炎 特發(fā)性肺纖維化 復(fù)發(fā)性中耳炎,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,18,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷,內(nèi)鏡診斷 PPI試驗(yàn) 24h pH監(jiān)測 食道測壓 食道滴酸試驗(yàn) 其他,19,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡檢查,反流性或糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法 診斷Barrett食管 食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法,20,學(xué)習(xí)交流PPT,反流性食管炎內(nèi)鏡下LA分型,LA-A,LA-B,LA-C,LA-D,21

7、,學(xué)習(xí)交流PPT,PPI試驗(yàn),適應(yīng)癥： 擬診患者不愿或不能接受內(nèi)鏡檢查； 擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性； 懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者； * PPI試驗(yàn)對(duì)第、種情況有重要輔助診斷價(jià)值，并同時(shí)啟動(dòng)了治療和有助提示下一步治療方案的選擇。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,PPI試驗(yàn),診斷方法： 建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周。 服藥后癥狀明顯改善, 考慮為與酸相關(guān)的GERD 服藥后癥狀無明顯改善 10-30% 抑酸不充分 30-60% 非酸性反流物誘發(fā) 30-80% 無反流,23,學(xué)習(xí)交流PPT,24h食道pH監(jiān)測,有助于確定是否存在過度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系 臨床上一般主張

8、在內(nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況 提高反流檢測的敏感性： 無線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(Bilitec)、食管阻抗檢測,24,學(xué)習(xí)交流PPT,24小時(shí)pH監(jiān)測結(jié)果,24hpH4的次數(shù)（3.45 ） 24hpH4超過5min的反流次數(shù)(47) pH4的最長時(shí)間(19.8min) 24h內(nèi)pH4的時(shí)間(總、立位、臥位) 癥狀指數(shù)（50） (與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比) DeMeester積分（總分14.72）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,正常食管24小時(shí)pH監(jiān)測圖,生理性反流：24小時(shí)反流50次，食管內(nèi)pH 4.0

9、的總時(shí)間1小時(shí)。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,GERD患者24小時(shí)pH監(jiān)測反流與燒心同步,病理性反流：24小時(shí)反流50次，食管內(nèi)pH4.0的總時(shí)間1小時(shí)。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,無線BRAVO pH膠囊,28,學(xué)習(xí)交流PPT,無線BRAVO pH監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn),在體內(nèi)留置時(shí)間長（48h） 減少了患者插管時(shí)的不適感 避免了鼻出血、吞咽困難 消除了行動(dòng)不便和尷尬感 降低假陰性率,29,學(xué)習(xí)交流PPT,食管測壓 不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功能 正常LES靜息壓為1030mmHg，LES6mmHg易導(dǎo)致反流 有助于食管pH電極定位 抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測手術(shù)效果 食管滴酸試驗(yàn) 在滴酸過程中

10、，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽性,30,學(xué)習(xí)交流PPT,其他： 核素掃描 食管吞鋇X線檢查 診斷本病敏感性不高 診斷食道裂孔疝有價(jià)值,31,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷標(biāo)準(zhǔn),GERD 癥狀24h食管ph監(jiān)測 24h食管膽汁反流監(jiān)測 癥狀滴酸試驗(yàn)（或PPI一周治療） RE 癥狀內(nèi)鏡檢查 NERD： 癥狀24h食管ph監(jiān)測胃鏡,32,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷,心源性胸痛 GERD可以引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別 食管癌 功能性燒心 有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù) 內(nèi)鏡檢查無食管黏膜損傷 食管測酸陰性及癥狀指數(shù)50% PPI試驗(yàn)性治療無效,33,學(xué)習(xí)交流PPT,治療,目

11、的 控制癥狀 減少復(fù)發(fā) 防止并發(fā)癥,方法 改變生活方式 藥物治療 手術(shù)治療,34,學(xué)習(xí)交流PPT,一般治療,改變生活方式和飲食習(xí)慣 避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢 抬高床頭 減肥 禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒 避免服用降低LES壓力及影響胃排空的藥物 抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑 多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,35,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療,抑酸藥 首選PPI，快速緩解癥狀，RE愈合率高 標(biāo)準(zhǔn)劑量的2倍，療程812周 用法： 遞減法：一步到位，足量治療，逐漸減量 遞增法：逐漸增加劑量 H2受體拮抗劑 快速抗藥反應(yīng) 輕型患者,36,學(xué)習(xí)交流PPT,抑

12、酸藥,抑酸藥使食道內(nèi)pH4.0 的時(shí)間與愈合密切相關(guān) 如果pH4.0每天持續(xù)20-22小時(shí),將有90%的糜爛性食管炎愈合 食道內(nèi)pH值與胃內(nèi)pH值相關(guān),37,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療,促動(dòng)力藥 機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流 單獨(dú)使用療效有限，為輔助用藥 胃復(fù)安 多潘立酮 莫沙必利、西沙必利 粘膜保護(hù)劑 鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對(duì)堿反流有輔助治療作用 替普瑞酮、瑞巴派特.,38,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療,初始治療 維持治療 食管炎很難徹底治愈，復(fù)發(fā)率高達(dá)70%80%，需維持治療 PPI效果最好 建議用藥1年或更長 按需治療（on-demand）,

13、39,學(xué)習(xí)交流PPT,藥物治療,藥物治療進(jìn)展 新型PPI制劑：替那拉唑、奧美拉唑速釋制劑 鉀競爭性的酸阻滯劑(potassium-competitive acid blockers，P-CAB s) GABA受體激動(dòng)劑：巴氯酚（baclofen）,抑制TLESR 其他：H3受體拮抗劑、CCK2受體拮抗劑等,40,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡下治療,內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù) 腔內(nèi)胃底折疊術(shù) 內(nèi)鏡下全層折疊術(shù) Stretta射頻治療 注射治療 內(nèi)鏡下植入治療（膠原、硬化劑、乙炔基乙烯基乙醇和聚甲基丙烯酸甲酯小球等） “看門人”抗反流系統(tǒng)(gatekeeper refux repair system)：在胃食管交界處黏膜下層植入可膨脹的水凝膠假體 *各種方法尚不成熟，遠(yuǎn)期療效不確切,41,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)窺鏡下縫合,42,學(xué)習(xí)交流PPT,射頻治療,43,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)窺鏡下注射假體,44,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)治療,適應(yīng)癥 嚴(yán)格內(nèi)科治療無效者 雖內(nèi)科治療有效但患者不能忍受長期服藥者 經(jīng)擴(kuò)張治療后仍反復(fù)發(fā)作的食管狹窄者 由反流引起的嚴(yán)重呼吸道疾病 包括全胃底折疊術(shù)、