1、，糖尿病腎病，摘要，I .糖尿病腎病概述ii .糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制iii。糖尿病腎病的林爽特征4。糖尿病腎病診斷5。糖尿病腎病治療，糖尿病腎病，糖尿病腎病(DN)是糖尿病引起的腎臟疾病，林爽上主要表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，病理上主要表現(xiàn)為腎小球系膜和腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚。糖尿病腎病，糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最主要的微血管病之一。DN是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)疾病之一，也是糖尿病死亡的重要原因之一。DN既可發(fā)生在第一型糖尿病，也可發(fā)生在第二型糖尿病，與糖尿病患者有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，DN跳到了晚期腎功能衰竭(ESRF)的第一個(gè)原因，目前我國(guó)的DN發(fā)生率也在迅速增加。糖尿病腎病已成為末期腎病的主要原因

2、，我國(guó)也出現(xiàn)了快速上升的趨勢(shì)。2.糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制、DN的發(fā)生和發(fā)展，都與遺傳因素、代斯因素、血流動(dòng)力學(xué)變化、激素、生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、炎癥、足細(xì)胞損傷等有關(guān)。長(zhǎng)期高血糖是DN發(fā)生的核心原因，高血糖引起的腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和異常血糖代謝引起的一系列結(jié)果是腎臟疾病的基礎(chǔ)，許多生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子被激活，氧化應(yīng)激是病變形成的直接機(jī)制。ii .糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制、腎血流動(dòng)力學(xué)異常是DN早期的重要特征，通過(guò)高灌注、高壓力、高過(guò)濾出現(xiàn)，進(jìn)一步激活局部腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)、白蛋白尿和蛋白激酶c、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等。人生長(zhǎng)激素、色氨酸、前列腺素、腎小球加壓素、心鈉素可以增加腎小球?yàn)V過(guò)率

3、和腎臟血流。與DN發(fā)生發(fā)展相關(guān)的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子相互作用，形成參與DN發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜調(diào)控網(wǎng)絡(luò)。ii .糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制，iii。糖尿病腎病的林爽方面，1蛋白尿是DN最重要的林爽癥狀。早期可能是間歇性微量白蛋白尿。后期往往是持續(xù)的，很多蛋白尿。林爽DN表示尿白蛋白/肌酐比率為300g/mg，尿白蛋白排泄率為200g/min，尿白蛋白定量為300mg/d，或一般尿蛋白定量為0.5g/d。2在高血壓DN中，高血壓的發(fā)病率很高，后期DN患者大部分都有持續(xù)頑固的高血壓。高血壓與腎功能惡化有關(guān)。3水腫隨著林爽糖尿病腎病尿蛋白增加和血清白蛋白減少，患者會(huì)出現(xiàn)多種水腫。4腎病綜合征部分患者可能發(fā)展為腎病

4、綜合征，腎病綜合征患者在短時(shí)間內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)腎功能衰竭。糖尿病腎病的林爽方面，5 .腎功能異常DN的腎功能衰竭和鄭智薰DN腎功能衰竭比較，以下特征： (1)蛋白尿較多；(2)腎小球?yàn)V過(guò)率相對(duì)不低。(3)腎臟體積的減少不明顯。(4)貧血出現(xiàn)得早。(5)心血管并發(fā)癥多、重。(6)控制血壓更困難。iv .糖尿病腎病診斷，典型病例診斷依據(jù)如下，可疑患者腎活檢診斷(金標(biāo)準(zhǔn))。(1)糖尿病診斷時(shí)間超過(guò)5年。還有糖尿病視網(wǎng)膜病變(比糖尿病腎病發(fā)生得早)。(2)持續(xù)白蛋白、尿白蛋白/肌酐比300g/mg或尿白蛋白排泄速度200g/min或尿白蛋白定量300mg/d或尿蛋白定量0.5g/d。潮氣可能表現(xiàn)為微量白蛋白

5、。(早期林爽癥狀，也是主要依據(jù))(3)林爽和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)。林爽診斷與治療指南腎臟醫(yī)學(xué)部m北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.63336110。腎臟病理變化、DN的基本病理特征早期表現(xiàn)為腎小球系膜增加、基底膜增厚和腎小球硬化、彌漫性病變、結(jié)節(jié)性病變及滲出性病變等腎小球體積增加。典型患者可以看到K-W結(jié)節(jié)。，馬森染色糖尿病腎病(右)與鄭智薰糖尿病腎病(左)腎小球比較，iii。糖尿病腎病分期，adapted from breyer jaet al . am j kid dis 1992；20(6): 535，時(shí)間(年)，0，5，20，30，糖尿病開(kāi)始，蛋白尿開(kāi)始，末期腎病

6、，結(jié)構(gòu)變化(腎小球基底膜增厚膜擴(kuò)張)，高血壓，高血壓1997單一尿液標(biāo)本Gall and Parving(個(gè)人comm)其他MA定義mogensen，1984 ya jima et al，1988 kawa zu et al，1994 haneda et al，1992，1992 治療目標(biāo)是治療糖尿病腎病，治療糖尿病腎病，治療糖尿病腎病，治療或缺乏特定的治療方法，預(yù)防其發(fā)生，延遲進(jìn)行。五輛治療糖尿病的馬車(chē)也適合糖尿病腎病，作為治療的綜合治療，更注重蛋白尿調(diào)節(jié)、腎功能保護(hù)。iv .糖尿病腎病防治，第一步：預(yù)防糖尿病腎病。對(duì)主要人群進(jìn)行糖尿病檢查，改變生活方式，調(diào)節(jié)血糖，預(yù)防糖尿病和糖尿病腎病的發(fā)

7、生。第二階段：糖尿病腎病的早期治療，有微量白蛋白尿的糖尿病患者，糖尿病腎病的治療，減少或延遲大量蛋白尿的發(fā)生。第三階段：預(yù)防或延遲腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，有腎功能不全的人考慮腎臟替代治療。iv .糖尿病腎病的治療，1 .生活方式改變2。血糖控制3。血壓控制(尿蛋白)4。調(diào)節(jié)血脂5。腎臟替代治療6。其他中醫(yī)協(xié)會(huì)糖尿病學(xué)分微血管并發(fā)癥學(xué)組。糖尿病腎病防治專家協(xié)議2014版j中國(guó)糖尿病雜志。2014，6 (11) 330792-793，改變生活方式，1。(低鹽)優(yōu)質(zhì)低蛋白減肥。鈉鹽的日攝取量調(diào)節(jié)與2000-2400毫克(ACEI/ARB藥物對(duì)改善糖尿病腎病和心血管疾病的低鈉飲食協(xié)同作用)

8、蛋白質(zhì)日攝取量不超過(guò)總熱量的15%(高蛋白攝取使腎小球內(nèi)3高惡化，輕度腎損傷糖尿病患者腎功能的下降，糖尿病和高血壓患者微量白蛋白尿的發(fā)展有關(guān))。)微量白蛋白尿患者：0.8-1g/Kg.d顯性蛋白尿患者：0.6-0.8g/Kg.d 2015ADA指南不建議將蛋白質(zhì)攝取量減少到0.8g/Kg.d以下。變更生活方式，2 .禁煙限制。吸煙是糖尿病腎病患者蛋白尿和腎功能的危險(xiǎn)因素。3.長(zhǎng)期有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可以提高胰島素敏感性，改善糖耐量，減輕體重，改善地質(zhì)代斯，改善內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血糖血壓，促進(jìn)糖尿病腎病的發(fā)生等?；颊呙恐苤辽龠M(jìn)行150min以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(運(yùn)動(dòng)時(shí)心率最高(220-年齡)的50-70%

9、)，每周至少進(jìn)行3天，每周2次以上的對(duì)立訓(xùn)練。(建議提高遵約，減少運(yùn)動(dòng)不良的結(jié)果)4 .體重指數(shù)(BMI=體重/高度2)的目標(biāo)值為18.5-24.9千克/m2。血糖控制，目標(biāo)：糖化血紅蛋白不超過(guò)7%。中老年患者的適當(dāng)緩解不超過(guò)7%-9%。藥物：包括藥物治療和胰島素治療。血糖控制，低血糖藥物：(1)磺酰脲第一代產(chǎn)品主要依賴藥物原型及其活性代斯產(chǎn)物腎臟排泄，應(yīng)用于CKD患者時(shí)半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)大幅增加，禁止這些患者使用，目前臨床上已淘汰。一般使用格列美笛、格列美笛、格列吡嗪、格列齊特、格列奎諾等第二代。主要作用是刺激胰島素分泌，產(chǎn)生低血糖效果。格列本脲和格列美脲的代斯產(chǎn)物仍顯示出低血糖活性。特

10、別是格列本脲的半衰期長(zhǎng)，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，所以要從少量開(kāi)始。格列吡嗪和格列齊特的代斯產(chǎn)物都沒(méi)有降糖活性，主要通過(guò)腎臟排泄，但低血糖的危險(xiǎn)比前兩者小。Gliquinone的代斯產(chǎn)物沒(méi)有降糖作用，大部分在糞便中排泄，腎臟僅排出5%，受腎功能影響較小。格列吡嗪、格列齊嗪、格列奎酮可用于CKD1-3期患者，無(wú)需調(diào)整劑量。血糖控制，降糖藥物：(2)格氏鄭智薰磺酰脲胰島素促進(jìn)劑，葡萄糖依賴性，飯前服用?；A(chǔ)胰島素分泌物沒(méi)有明顯的刺激，導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)和程度比磺脲輕。其他副作用包括過(guò)敏反應(yīng)、胃病、眼睛異常、肝功能異常等。主要藥物有納格列內(nèi)和萊格列內(nèi)。雷格里內(nèi)及其代斯產(chǎn)物主要通過(guò)肝臟代謝，并通過(guò)腎臟排泄

11、。雷格萊內(nèi)林爽測(cè)試結(jié)果顯示，使用雷格萊內(nèi)7 d后腎功能正常的患者與不同程度的CKD患者相比，血液濃度沒(méi)有太大差異，因此雷格萊內(nèi)(CKD)沒(méi)有在體內(nèi)積累。雷格雷內(nèi)用于CKD 3，4或腎移植、透析器，不需要調(diào)整劑量。血糖控制，低血糖藥物：(3)二甲雙胍低血糖劑目前，二甲雙胍被推薦為2型糖尿病中調(diào)節(jié)血糖的一線藥物，用于簡(jiǎn)單飲食控制或身體運(yùn)動(dòng)無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖患者，以及胰島素同時(shí)用于1型和2型糖尿病。二甲雙胍降低HbA1c 1%-2%，不增加低血糖的危險(xiǎn)，通過(guò)減肥減少糖分輸出，改善周?chē)葝u素抵抗，降低血糖。根據(jù)糖尿病結(jié)果預(yù)防試驗(yàn)(ADOPT)的研究，二甲雙胍可以延緩糖尿病患者微量白蛋白尿的進(jìn)

12、行。二甲雙胍不經(jīng)肝代謝直接通過(guò)腎臟排泄，腎功能受損時(shí)，二甲雙胍和乳酸在體內(nèi)積累，容易提高乳酸酸中毒的危險(xiǎn)。因此，二甲雙胍用于CKD 3a以上患者時(shí)，應(yīng)減少劑量，避免使用eGFR45 mlmin-11.73 m-2。血糖控制，低血糖藥物：(4)糖苷酶抑制劑-糖苷酶抑制劑是飲食結(jié)構(gòu)以碳水化合物為基礎(chǔ)，在餐后血糖增加的患者中，HbA1c減少0.5%-0.8%，主要藥理作用是抑制小腸對(duì)碳水化合物的吸收，餐后降低血糖，減少體重而不增加體重的傾向。這種藥物口服后在胃腸道渡邊杏了1%，沒(méi)有全身性異常反應(yīng)，主要表現(xiàn)為胃腸疾病、腹脹、腹瀉等，有很多副作用。主要代表藥物包括阿卡波糖、福格利波糖等。(5)噻唑烷酮、

13、吡格列酮等。主要作用是增加胰島素的敏感度，降低血糖，抑制炎癥和腎臟保護(hù)作用。特別適合糖尿病腎病患者。一般的副作用是液體儲(chǔ)備，慎重使用嚴(yán)重心力衰竭患者。也有可能提高骨折和骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)，絕經(jīng)女性及腎臟骨病患者的慎重。血糖控制、胰島素：胰島素是糖尿病的基本藥物，適合第一型糖尿病、急性并發(fā)癥或嚴(yán)重并發(fā)癥、壓力狀態(tài)或口服低血糖藥物療效不好，或口服低血糖藥物禁忌的第二型糖尿病、妊娠糖尿病、嚴(yán)重胰腺疾病的次要糖尿病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。腎功能衰竭時(shí)胰島素排泄減少，CKD3期以上患者胰島素使用減少。控制血壓(尿蛋白)，控制血壓的目標(biāo)值：對(duì)年輕患者或腎病者控制血壓的目標(biāo)是130/80mmHg。a尿蛋白1g/d應(yīng)達(dá)

14、到130/80 mmhg。b尿蛋白1g/d應(yīng)達(dá)到125/75mmHg。選擇藥物：ACEI或ARB是治療糖尿病腎病的一線藥物?？梢哉{(diào)節(jié)血壓，減少蛋白尿，減緩腎功能進(jìn)展，改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)足球細(xì)胞，抑制腎組織局部細(xì)胞因子和細(xì)胞增殖，延緩腎間質(zhì)纖維化。)ACEI或ARB適用于糖尿病腎病一級(jí)預(yù)防治療的爭(zhēng)議仍然存在。血壓控制(尿蛋白)，2 .CCB:鄭智薰二氫吡啶鈣拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米能減少尿蛋白；二氫吡啶鈣拮抗劑可以維持和增加腎臟血流，改善Ccr和GFR。治療CKD合并高血壓是最常見(jiàn)的選擇之一。3.受體阻滯劑：在一定程度上減少糖尿病患者的尿蛋白(不如ACEI好)，起到延緩腎功能衰退的作用，可以作為結(jié)合劑使用。4.利尿劑：60%-90%糖尿病腎病高血壓患者使用噻嗪或利尿劑。調(diào)節(jié)血脂，調(diào)節(jié)血脂的目標(biāo)：LDL2.6mmol/L(冠心病需要下降到1.86mmol/L以下)選擇TG1.5mmol/L藥物：1。研