1、。1，安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，第18章急性胰腺炎，消化系統(tǒng)疾病。2，概述，急性胰腺炎(AP)是一種炎癥性損傷，如胰腺水腫、出血和壞死等由胰腺組織自身消化引起的各種原因所致。臨床表現(xiàn)為急性上腹痛和血液淀粉酶或脂肪酶升高。大多數(shù)患者病情輕微，預(yù)后良好。少數(shù)危重病人死亡率高，總死亡率為5%。病因：(1)膽道疾?。耗懯Y和膽道感染是主要原因，約占50%；小結(jié)石容易導(dǎo)致急性胰腺炎；(2)酒精：促進(jìn)胰液分泌，產(chǎn)生活性氧，刺激炎癥反應(yīng)，約占3%和9%；(3)胰管梗阻：結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤、胰腺分裂等。(4)十二指腸降部疾?。簼兒晚已?；(5)手術(shù)和創(chuàng)傷：包括內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；(6)代謝紊亂

2、：高脂血癥約占20.9%，高鈣血癥；藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和磺胺類藥物；(8)感染：繼發(fā)于病毒或衣原體感染；(9)其他：自身免疫性血管炎、遺傳性胰腺炎和特發(fā)性胰腺炎，大多數(shù)由微小結(jié)石引起。發(fā)病機(jī)制和各種病因?qū)е乱裙芨邏骸⑾倥菁?xì)胞Ca2升高、酶原激活和自身消化。炎癥因子被釋放，導(dǎo)致炎性滲出；微循環(huán)障礙導(dǎo)致胰腺出血和壞死。炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致多器官損傷。急性胰腺炎可分為急性水腫型和急性出血壞死型。急性水腫型更常見，尤其是在胰尾；急性出血性壞死很少見，靜脈炎和血栓形成很常見。(二)重癥急性胰腺炎炎癥波及全身，其他器官如腸、肺、肝、腎等器官可見炎癥改變，可見胸腔積液。病理、病理、臨床表

3、現(xiàn)：(1)輕度急性胰腺炎(MAP)癥狀：急性重度腹痛，多在左上腹，部分患者輻射至背部，伴有惡心、嘔吐和輕度發(fā)熱；體征：中上腹部壓痛，腸鳴音減弱，輕度脫水。重癥急性胰腺炎的癥狀：在上述基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)，腹脹加重，出現(xiàn)低血壓、休克、呼吸困難、少尿、無(wú)尿、黃疸、消化道出血、意識(shí)障礙和高熱等癥狀；體征：腹脹、廣泛壓痛和反跳痛、陽(yáng)性移動(dòng)濁音、腸鳴音減少或消失、格雷-特納征和卡倫征。胰腺局部并發(fā)癥；器官功能障礙(APACCHE評(píng)分)。中度重癥急性胰腺炎(MSAP)的臨床表現(xiàn)介于急性胰腺炎和重癥胰腺炎之間。常規(guī)治療后，器官衰竭通常在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，在恢復(fù)期間會(huì)出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等并發(fā)癥。胰周并發(fā)癥1。胰瘺：

4、胰管破裂，胰液從胰管漏出7天，包括內(nèi)瘺(假性囊腫和胸腔積液)和外瘺(體外引流)。胰腺假性囊腫通常在重癥胰腺炎病程后約4周出現(xiàn)，囊壁缺乏上皮，囊內(nèi)缺乏胰酶。有各種各樣的形式和大小。胰腺膿腫：胰周積液或假性囊腫感染，導(dǎo)致膿腫、發(fā)熱、腹痛、消瘦和營(yíng)養(yǎng)不良。3.左門靜脈高壓癥：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成、脾腫大、胃靜脈曲張、破裂和出血。12，輔助檢查，(1)急性胰腺炎診斷標(biāo)志物1。淀粉酶：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)上升，48小時(shí)后下降，持續(xù)3-5天；唾液腺也能產(chǎn)生淀粉酶，所以要注意鑒別。2.脂肪酶：在發(fā)病后24-72小時(shí)開始增加，持續(xù)7-10天，比淀粉酶具有更高的敏感性和特異性。急性胰腺炎只有當(dāng)兩

5、種胰酶超出正常值3倍時(shí)才能診斷；其水平與疾病狀況之間沒有明顯的相關(guān)性。13，(2)反映SAP 1的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)標(biāo)記。白細(xì)胞增加：大多數(shù)大于15x109；2.碳反應(yīng)蛋白：150毫克/升；3.血糖11.2毫摩爾/升，血鈣2毫摩爾/升；4.白蛋白減少，肝功能受損；5、肌酐、尿素氮了解是否有胰周炎性改變和胸腔積液，必要時(shí)加強(qiáng)CT檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描嚴(yán)重度指數(shù)簡(jiǎn)化了評(píng)分規(guī)則。15，根據(jù)胰腺炎癥反應(yīng)分級(jí)：正常0；胰腺或胰周炎癥扣2分；單個(gè)或多個(gè)水腫或胰周脂肪壞死得4分。根據(jù)胰腺壞死的分類：無(wú)胰腺壞死扣0分；壞死范圍30%得2分；壞死范圍30%的得4分。胰腺外并發(fā)癥(包括胸腔積液、腹腔積液、血管或胃腸道等

6、。)得了2分?？偡?分可診斷為重癥胰腺炎或MSAP。嘿。16、診斷，診斷應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)做出！(1)確定急性胰腺炎具有以下三項(xiàng)中的任何兩項(xiàng)：1 .急性和持續(xù)性上腹部和中腹部疼痛；2.血液淀粉酶或脂肪酶的正常值上限為3倍；3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變。17，(2)確認(rèn)肺動(dòng)脈高壓、MSAP、肺動(dòng)脈高壓1和肺動(dòng)脈高壓符合肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)器官衰竭和局部或全身并發(fā)癥。APACHE評(píng)分8，MCTSI評(píng)分4，局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等)。)。18，3，重癥胰腺炎：符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)(48小時(shí))器官功能障礙(單個(gè)器官或多個(gè)器官)，APACHE評(píng)分8，MCTSI評(píng)分4，馬歇爾評(píng)分2

7、。局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。)。19，用于判斷器官衰竭的重癥胰腺炎的改良馬歇爾評(píng)分系統(tǒng)，20，(3)尋找原因1，病史：飲酒、進(jìn)食、服藥、既往病史；初級(jí)篩查：腹部超聲、肝功能、甘油三酯、血鈣等；2.磁共振胰膽管成像：以上未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，高度懷疑為膽道病因；3.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)/EUS:可以識(shí)別膽道疾病。21，鑒別診斷，1，膽石癥2，消化性潰瘍3，心肌梗塞4，急性腸梗阻，22，治療，(1)監(jiān)測(cè)1，入院后AP患者生命體征常規(guī)監(jiān)測(cè)；2.每15-30分鐘監(jiān)測(cè)一次重癥胰腺炎患者，當(dāng)血壓趨于穩(wěn)定時(shí)，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次；3.記錄24小時(shí)的流入和流出，并根據(jù)尿量、平均動(dòng)脈壓、心率和HCT結(jié)果

8、調(diào)整輸注速度和液體成分。4.禁食和胃腸減壓。器官支持1。液體復(fù)蘇：有效的液體復(fù)蘇48小時(shí)可以顯著降低全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率。第一階段為快速擴(kuò)張，輸注速度應(yīng)控制在250-300ml/h，快速擴(kuò)張應(yīng)在6h內(nèi)完成。在第二階段，液體的身體分布被控制，保留在第三空間中的液體被消除，并且膠體(白蛋白、血漿等。)適當(dāng)補(bǔ)充，然后給予小劑量利尿劑。呼吸功能支持：輕度者帶面罩吸氧，發(fā)生急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征時(shí)給予機(jī)械通氣；大劑量短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，將療程(3-7天)從急性呼吸窘迫綜合征前1天延長(zhǎng)至急性呼吸窘迫綜合征后3天，可在不加重感染的情況下提高療效。調(diào)整液體量，適當(dāng)使用利尿劑

9、。持續(xù)血液凈化：CRRT可以預(yù)防急性胰腺炎的多器官功能障礙綜合征。應(yīng)用指征：急性腎功能衰竭；2個(gè)或多個(gè)器官功能障礙；全身炎癥反應(yīng)綜合征；嚴(yán)重的水和電解質(zhì)紊亂；胰腺腦病。它能清除體內(nèi)有害的代謝物和炎癥介質(zhì)，有利于器官功能的恢復(fù)。腸道功能維護(hù)：口服抗生素和通便：減少腸道炎癥反應(yīng)和細(xì)菌移位；胃腸減壓：減輕腹脹，減少胃液對(duì)胰液分泌的刺激；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸粘膜功能障礙引起的細(xì)菌移位是重癥胰腺炎加重和死亡的主要原因。谷氨酰胺制劑可用于保護(hù)腸粘膜屏障。減少胰液分泌。禁食：食物能刺激胰液分泌，應(yīng)短時(shí)間禁食；2.抑制胃酸：胃液刺激胰腺分泌，應(yīng)該抑制胃酸(PPI)；3.生長(zhǎng)抑素及其類似物：生長(zhǎng)抑素250-500微

10、克/小時(shí)，或生長(zhǎng)抑素類似物25-50微克/小時(shí)，持續(xù)靜脈注射。28.(4)鎮(zhèn)痛1。對(duì)于嚴(yán)重的腹痛，可以使用哌替啶，50-100毫克/次；2.嗎啡、阿托品等。可能導(dǎo)致或加重腸麻痹，不應(yīng)使用。(5)膽總管結(jié)石和化膿性膽管炎的早期治療性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，包括括約肌切開術(shù)(6)預(yù)防和控制感染1。預(yù)防感染：大部分傳染源來(lái)自腸道，因此有必要清潔腸道，減少腸道細(xì)菌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，如大黃、芒硝、硫酸鎂；口服抗生素、甲硝唑或喹諾酮類；盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)腸黏膜屏障的修復(fù)。感染控制：應(yīng)選用抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素，它們具有很強(qiáng)的脂溶性，能通過血胰屏障。重癥胰腺炎感染一般采用“降壓治療”的策略。初始治療

11、選擇廣譜強(qiáng)力抗生素，然后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素。推薦方案：碳青霉烯類，如亞胺培南；青霉素內(nèi)酰胺酶抑制劑；第三代頭孢甲硝唑；喹諾酮和甲硝唑。氟康唑和其他藥物可用于治療真菌感染。營(yíng)養(yǎng)支持1。短期禁食和靜脈補(bǔ)液；2.腸外營(yíng)養(yǎng)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)前，應(yīng)給予每日32千卡/千克/天、熱氮比100千卡/克或氨基酸1.2克/千克/天的腸外營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)病情緩解后，應(yīng)盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并開始低蛋白、無(wú)脂飲食，逐漸過渡到正常。32，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，后者可被胃腸道患者耐受。應(yīng)盡快給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有兩種方式：鼻空腸管和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口術(shù)(PEJ)。鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管。33

12、，有兩種在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)和x光引導(dǎo)下放置鼻空腸管的方法。思愛普營(yíng)養(yǎng)需要25-35千卡/千克/天的熱量和1.2-1.5克/千克/天的蛋白質(zhì)。注意速度和注意力。建議使用蠕動(dòng)泵，可以添加胃腸動(dòng)力藥物。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從短肽制劑開始，逐漸過渡到全蛋白制劑。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)難以滿足患者需要時(shí)，可補(bǔ)充靜脈營(yíng)養(yǎng)。34、X線輔助放置超滑導(dǎo)絲鼻腸管、35、胃鏡輔助放置鼻腸管、36、(8)選擇性內(nèi)鏡檢查、腹腔鏡檢查和手術(shù)，以消除膽總管結(jié)石、胰管狹窄、慢性胰腺炎、腫瘤等病因?？梢赃x擇微創(chuàng)或外科治療。由于胰腺炎引起的水腫，很難剝離膽囊，所以患者出院1-3個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行膽囊切除術(shù)。胰腺局部并發(fā)癥1。胰腺及胰周壞死組織繼發(fā)感染：急性胰腺炎發(fā)作2周后，體溫38.5，白細(xì)胞16X109/L，腹膜炎體征明顯；必要時(shí)，在CT引導(dǎo)下穿刺抽吸，涂片檢查細(xì)菌或細(xì)菌培養(yǎng)物。經(jīng)過充分的抗生素治療，如果膿腫未被吸收，腹腔引流或灌洗是可行的。如有必要，通過手術(shù)去除壞死組織，然后引流。胃鏡檢查后，在直視下切除感染的胰腺組織(通過自然內(nèi)鏡手術(shù)，NOTES)，效果不亞于手術(shù)。腹腔間室綜合征：重癥胰腺炎時(shí)伴有新的肺和腎功能不全的嚴(yán)重腹脹。急性胰腺炎合并急性冠脈綜合征時(shí)，除液體療法和抗炎藥物外，還可采用血液濾過、微創(chuàng)減壓和開放減壓。開放式減壓的效果優(yōu)于微創(chuàng)減壓。胰腺假性囊腫：6cm自吸收機(jī)會(huì)較少，需要引流。包括經(jīng)皮引流、內(nèi)窺鏡引流和外科引流。40，(