1、案例討論，山東油田中央醫(yī)院血液內(nèi)科2012.07.20，案例總結(jié)，20個月前腹部疼痛、腹脹、發(fā)熱等沒有明顯原因，廣饒縣醫(yī)院，哈馬醫(yī)生附屬醫(yī)院訪問，腹部b超：肝、脾、肝門淋巴結(jié)腫大，肝門淋巴結(jié)腫大一年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不便，偶爾伴隨著冷汗，每次發(fā)燒，在當(dāng)?shù)卦\所按“感冒”，給予地塞米松解熱效果就好了。3個月前再次去腹部疼痛，bloating，Qilu醫(yī)院和地方醫(yī)院確認(rèn)肝炎標(biāo)志物，AFP語音，沒有診斷，沒有治療。病人，女性，62歲。“腹部疼痛，腹脹20個月，無力癥5天”，2012年7月7日23336904住院。5天前出現(xiàn)乏力、活動后心悸、發(fā)燒、社區(qū)醫(yī)院靜脈再手術(shù)(具體未知)治療后腹部疼痛、腹脹、

2、雙下肢水腫。沒有過去的健康，肝炎，結(jié)核病，高血壓，糖尿病病史。沒有食物和藥物過敏的歷史。平時飲食清淡，沒有吸煙和飲酒史。月經(jīng)結(jié)婚及生育史以上，沒有家庭遺傳病史。身體檢查，T 36.9，P 94/分，R 19/分，Bp128/75mmHg一般狀態(tài)不良，貧血，全身色素沉著，皮膚粘膜和鞏膜輕度黃色染料，雙側(cè)腋窩和雙側(cè)腹股溝部位均直徑0.5-1.0厘米全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT，全腹CT-冠狀位置，全腹CT-冠狀位置上結(jié)壁增厚，腹腔和腹膜后，雙側(cè)腹股溝部位大淋巴結(jié)腫大，腹膜密度增大。膽囊壁增厚，膽結(jié)石，膽總管局部擴(kuò)張。肝

3、內(nèi)鈣爐，脾鈣爐。住院診斷，確認(rèn)貧血原因：白血病嗎？淋巴瘤？對伴有膽囊炎的膽結(jié)石進(jìn)行肺部感染，住院后診療方案，內(nèi)科日常管理，容易消化，絕對臥床。Levofloxacin抗感染，谷胱甘肽肝保護(hù)，必要時提供輸血和其他癥狀營養(yǎng)支持治療。必要時粒細(xì)胞集落刺激因子無菌層流床環(huán)境保護(hù)。完善骨髓穿刺等必要的輔助檢查，明確診斷。7月9日-住院的第三天患者腹部疼痛，腹脹感好轉(zhuǎn)之前，伴有發(fā)燒，體溫38，沒有咳嗽和痰。調(diào)查自己和今后的事。今天做骨髓穿刺，抗生素會升級為頭孢吡肟。7月10日-b型紅細(xì)胞4U注射，b型血小板1U，經(jīng)骨穿刺結(jié)果，骨髓穿刺結(jié)果：1。感染骨髓。增生減少與臨床相結(jié)合。7月11日-調(diào)查自己和今后的事

4、。由于診斷尚不明確，將委托胃腸外科進(jìn)行淋巴結(jié)活檢。骨滲透結(jié)果，骨髓穿刺結(jié)果顯示有繼發(fā)性貧血和感染。目前診斷還不能明確，相關(guān)部門咨詢，意見如下：感染部分：腹部佩戴，培養(yǎng)，抗酸染色；血清銅、銅藍(lán)蛋白、血清鐵；必要時進(jìn)行眼科咨詢，確認(rèn)K-F環(huán)；可以請求外科咨詢。利尿劑，肝臟保護(hù)治療。胃腸手術(shù)：矯正低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂；腹部加強(qiáng)CT檢查，不包括占位符；必要時接受結(jié)腸鏡檢查。肝膽外科：診斷腹部穿刺，腹水例行，尋找腫瘤細(xì)胞；必要時檢查CTA。腫瘤學(xué)意見：婦科，消化系統(tǒng)內(nèi)科咨詢；請外科咨詢，淋巴結(jié)活檢。患者經(jīng)濟(jì)條件不好，拒絕改善腹部穿刺、腹部b超、CT檢查，有關(guān)部門的意見可在明天向上級醫(yī)生報告后處理。7月

5、12日-住院第6天，患者沒有呼吁出現(xiàn)顯著的不便。丁慧芳首席醫(yī)師查房：反復(fù)發(fā)燒，酸病史，激素治療有效。雙側(cè)腋窩和雙側(cè)腹股溝部位均可觸及多個淋巴結(jié)，腹部CT暗示腹腔和腹膜后，雙側(cè)腹股溝部位廣泛淋巴結(jié)擴(kuò)大。肝脾腫大，腹水。外周血3系減少，淋巴細(xì)胞比例，MCV升高，免疫球蛋白多克隆增加(基于IgG)。淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病的可能性大勝結(jié)腸壁增厚，腹部多淋巴結(jié)擴(kuò)大，這里第一個病變？7月12日-住院6日，鑒別診斷：大細(xì)胞性貧血，直膽汁均勻增加，Coombs，Ham陰性，LDH正常-溶血性貧血免疫球蛋白多克隆增多，無骨破壞證據(jù)- MM乙肝病史，無飲酒，無飲酒沒有排便習(xí)慣變化沒有大便特性異常，消化道腫瘤引起的

6、3相減少很難解釋。胰腺癌進(jìn)展得更快。-聯(lián)合國，胰腺癌，腸結(jié)核??？7月12日-住院第6天，診斷和治療：淋巴結(jié)活檢，腹部穿刺明確診斷，明確腹水性質(zhì)PPD測試，結(jié)核患者經(jīng)濟(jì)允許除外，腹部增強(qiáng)CT，胸部CT血小板低，一般情況，結(jié)腸鏡風(fēng)險太大，暫時進(jìn)行此檢查抗感染，癥狀治療。7月13日-住院后第7天，患者早上出現(xiàn)低體溫癥，腹部膨脹比以前好轉(zhuǎn)，沒有什么不便。調(diào)查自己和今后的事。注射5毫克地塞米松，今天做淋巴結(jié)活檢，取右腹股溝4個淋巴結(jié)?；颊呔芙^腹部佩戴、腹部b超、CT檢查。骨髓活檢結(jié)果，骨髓活檢結(jié)果：考慮到鄭智薰Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓，7月15日-住院9日，術(shù)后第二天，無不適，腹脹明顯緩解。體檢：體溫36.6一般，肺部沒有擴(kuò)音器，腹部膨脹，打擊樂器鼓，移動流音(-)，陽義不敷。7月16日-住院第10天，手術(shù)后第3天，沒有不便。體檢：一般肺沒有擴(kuò)音器，腹部鼓脹，打擊樂器響，有移動流水聲(-)，雙腿不腫脹。Cefepime適用于7天。今天停用；以思慕之態(tài)背黑鍋。風(fēng)濕病和咨詢意見：由于不能排除炎癥性痛經(jīng)的可能性，因此暫時沒有特別的治療。7月18日-住院第12天，患者沒有不適。體感：體溫3