1、支氣管哮喘規(guī)范化治療,支氣管哮喘規(guī)范化治療,病例1：患者女性，28歲 反復(fù)間歇性發(fā)作性喘鳴20年 再發(fā)30分鐘 胸片、血象正常 氨茶堿 0.25 靜滴 青霉素 320萬單位靜滴 30分鐘后癥狀減輕,支氣管哮喘規(guī)范化治療,提問1.上述處理有無不妥？ 2.是否需要繼續(xù)治療？為什么？ 3.如果需要繼續(xù)治療如何進(jìn)行？,支氣管哮喘規(guī)范化治療,治療目標(biāo) 強(qiáng)調(diào)達(dá)到和維持臨床控制 哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn),哮喘控制等級,*患者出現(xiàn)哮喘發(fā)作后，都必須對維持治療方案進(jìn)行分析回顧，以確保治療方案的合理性。 *依照定義，任何1周出現(xiàn)1次哮喘發(fā)作，表明這周的哮喘沒有得到控制。 *肺功能結(jié)果對5歲及以下的兒童的并不可靠。,脫離變應(yīng)

2、原 藥物治療 免疫療法,支氣管哮喘規(guī)范化治療,支氣管哮喘規(guī)范化治療,支氣管舒張劑 抗氣道炎癥藥物,支氣管哮喘規(guī)范化治療,支氣管舒張劑 緩解氣道阻塞癥狀 1.2受體激動劑沙美特羅 2.茶堿類藥物氨茶堿 3.抗膽堿藥溴化異丙托品,支氣管哮喘規(guī)范化治療,抗炎藥物 抑制及預(yù)防氣道炎癥的發(fā)展 1.糖皮質(zhì)激素 丙酸氟替卡松 2.白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 3.色甘酸鈉,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（一）支氣管舒張藥：緩解藥物 主要作用為舒張支氣管，也具有抗炎等作用 1、2腎上腺素受體激動劑（2受體 激動劑）： 常用藥有： 短效：作用時間4-6小時 長效：作用時間12-24小時,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（一）支氣管

3、舒張藥： 1、2受體激動劑） 短效：緩解急性發(fā)作癥狀的首選藥物 沙丁胺醇(Salbutamol,舒喘寧,喘樂寧 ventolin)100mg/噴,每次1-2噴,3-4次/日 特布他林(terbutaline,叔丁喘寧,博利康尼,喘康速)0.25mg/噴，每次1-2噴，3-4次/日,長效：具有一定抗氣道炎癥等作用 沙美特羅（Salmaterol.SMT.斯立穩(wěn)） 福摩特羅（Formaterol.FMT.安通克 80mg（40mg/片）Bid，奧克斯都保） 班布特羅（bambuterol,幫備Bambec） 10mg QD,支氣管哮喘規(guī)范化治療,使用方法： （1）吸入：手持定量霧化（MDI），兒童

4、及重癥患者可在MDI上加儲霧瓶，減少霧滴在口咽部沉積引起刺激 （2）口服：沙丁胺醇 特布他林 幫備 （3）靜滴：沙丁胺醇 0.5mg 滴速2- 4mg/分,支氣管哮喘規(guī)范化治療,2、茶堿類 作用： （1）抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度 （2）刺激腎上腺素的分泌，增強(qiáng)呼吸肌的收縮 （3）增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（1）氨茶堿： 口服 6-10mg/ 輕中度 靜脈注射 首劑4-6mg/,速度不 超過0.25mg/kg.min 靜脈滴注 0.6-0.8mg/.h 重度,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（2）控釋型茶堿： 舒弗美 0.1 Bid 葆樂輝 0.4 QD （

5、3）多索茶堿 口服：0.2-0.4 Bid 注射：0.1 靜脈滴注：0.3 QD,支氣管哮喘規(guī)范化治療,3、抗膽堿藥 異丙托溴胺、噻托溴胺 作用：M1、M3受體拮抗劑 阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走的興奮性而起舒張支氣管作用 減少痰液分泌作用 與2受體激動劑聯(lián)用有增強(qiáng)作用，適用于夜間及多痰的患者。,支氣管哮喘規(guī)范化治療,3、抗膽堿藥 藥物及用法：異丙托溴銨（異丙阿托品） 愛全樂吸入劑 20g/噴， 2噴/次 Bid MDI 每日3次，每次25-75g 持續(xù)霧化吸入 100-150g/ml,支氣管哮喘規(guī)范化治療,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（二）抗炎藥物 控制藥物 主要治療哮喘的氣道炎癥 1、糖皮質(zhì)激

6、素 作用： 抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成 抑制炎癥介質(zhì)釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性,支氣管哮喘規(guī)范化治療,吸入劑：藥物作用于呼吸道局部，所用劑量較小，吸入血循環(huán)后可在肝臟迅速滅活，全身性副作用小 目前推薦長期抗炎治療哮喘最常用方法,支氣管哮喘規(guī)范化治療,吸入劑： （1）倍氯米松（二丙酸倍氯米松，必可酮，BDP，安得新）50g/噴 250g/噴 （2）布地奈德 （丁地去炎松 ，普米克 200g/噴 BUD） （3）氟地卡松 輔舒酮 125g/噴,支氣管哮喘規(guī)范化治療,輕度持續(xù) 200-500g/日 中度持續(xù) 500-1000g/日 重度持續(xù) 1000g/日 2000g/日,

7、支氣管哮喘規(guī)范化治療,口服劑： .用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效,需短期加強(qiáng)的患者 .可大量、短程：30-40mg/d，癥狀緩解減量（逐漸）至10mg/日, 停用后改吸入劑 .潑尼松（強(qiáng)的松）尼松龍（強(qiáng)的松龍）,支氣管哮喘規(guī)范化治療,靜脈用藥：重度哮喘 嚴(yán)重哮喘發(fā)作應(yīng)及早使用 .癥狀緩解后逐漸減量，改用口服或吸 入霧化劑維持 .推薦2受體激動劑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合 使用,支氣管哮喘規(guī)范化治療,靜脈用藥： 琥珀氫化可的松 100-400mg/日 地塞米松 10-30mg/日 甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)80-160mg/日,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（二）抗炎藥物 治療哮喘的氣道炎癥 2、色甘酸鈉 非糖皮質(zhì)激素抗炎

8、藥物 作用：部分抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋 放介質(zhì)，對其他炎癥細(xì)胞釋放 介質(zhì)亦有選擇性抑制作用,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（二）抗炎藥物 治療哮喘的氣道炎癥 2、色甘酸鈉 用法：色甘酸鈉霧化吸入3.5-7mg 或干粉吸入20mg 每日3-4次,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（二）抗炎藥物 治療哮喘的氣道炎癥 3、白三烯調(diào)節(jié)劑： 白三烯拮抗劑：5-脂氧酶抑制劑 齊流通 2.4mg qd 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 扎魯司特（安可來）20mg Bid 孟魯司特（順爾寧）10mg Qd,支氣管哮喘規(guī)范化治療,（三）其他藥物： 酮替酚 阿司咪唑（息斯敏） 曲尼斯特 氯雷他定（開端坦 克敏能）,關(guān)鍵點（1）,治療支

9、氣管哮喘需要長期用藥 使用緩解藥物迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀 快速起效的2受體激動劑是解除氣道痙攣的首選藥物,關(guān)鍵點（2）,使用控制藥物使哮喘維持臨床控制 哮喘治療可以通過多種途徑給藥，吸入、口服、注射 吸入糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制藥物,關(guān)鍵點（3）,緩解藥物使用次數(shù)增加（尤其白天 使用次數(shù)增加）是哮喘失去控制的 警報，這提示治療方案需要被重新 評估。,支氣管哮喘規(guī)范化治療,急性發(fā)作期治療 輕度 .吸入糖皮質(zhì)激素BDP200-500g/日 .效果不佳 口服2受體激動劑控釋片 或口服小劑量茶堿控釋片 或吸入抗膽堿藥,支氣管哮喘規(guī)范化治療,中度 .吸入糖皮質(zhì)激素BDP500-1000g/

10、日 .規(guī)則吸入2受體激動劑 或聯(lián)合吸入抗膽堿藥 或口服2受體激動劑 或加用白三烯受體拮抗劑,支氣管哮喘規(guī)范化治療,重度 .靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，癥狀緩解后改口服 .持續(xù)霧化吸入2受體激動劑或+抗膽堿藥 .靜脈滴注氨茶堿+白三烯受體拮抗劑,支氣管哮喘規(guī)范化治療,哮喘長期治療 輕度持續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素500g/日 2受體激動劑 氨茶堿 白三烯受體拮抗劑 色甘酸鈉,根據(jù)情 況加用,支氣管哮喘規(guī)范化治療,中度持續(xù) 定量吸入糖皮質(zhì)激素500-1000g/日 按需吸入2受體激動劑 吸入長效2受體激動劑 口服2受體激動劑控釋片 口服小劑量茶堿控釋片或白三烯受體拮抗劑 或吸入抗膽堿藥,支氣管哮喘規(guī)范化治療,重度持續(xù) 每日吸入糖皮質(zhì)激素1000g/日 規(guī)律吸入2受體激動劑 或口服2受體激動劑、茶堿控釋片 或2受體激動劑+抗膽堿藥 或口服白三烯受體拮抗劑 規(guī)律口服潑尼松(龍),支氣管哮喘規(guī)范化治療,每3-6個月