1、.,1,小兒結(jié)核病,.,2,總論,結(jié)核病是由于感染結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，在人類(lèi)歷史上，結(jié)核病和天花、鼠疫、霍亂等烈性傳染病一樣，曾經(jīng)在全世界廣泛流行。20世紀(jì)50年代，隨著抗結(jié)核的化療藥物問(wèn)世，結(jié)核病的流行趨勢(shì)在發(fā)達(dá)國(guó)家得到一定控制。但近年來(lái)由于種種原因，有的國(guó)家和地區(qū)結(jié)核病疫情大幅回升，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，成為全球重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。,.,3,我國(guó)目前的結(jié)核病病人數(shù)量居世界第二位，是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。 我國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人約450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人約150萬(wàn)，每年約13萬(wàn)人死于結(jié)核病。,.,4,按全國(guó)結(jié)核病防治工作會(huì)議規(guī)定將結(jié)核病分為五型 型：原發(fā)型肺結(jié)核（原發(fā)綜合

2、征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）型：血行播散型肺結(jié)核（急性、亞急性、慢性） 型：繼發(fā)性肺結(jié)核（浸潤(rùn)性、干酪性、纖維空洞性）,.,5,型：結(jié)核性胸膜炎 ：其它肺外結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)腦、腎結(jié)核、腸結(jié)核。 兒童以I型為主，II型可見(jiàn)，青少年期多見(jiàn)III型和型。,.,6,病因與發(fā)病機(jī)理： 病原體：結(jié)核桿菌屬分枝桿菌屬，為抗酸染色（它經(jīng)苯胺類(lèi)染色后，不易被酸性脫色劑退出）。結(jié)核桿菌含有脂質(zhì)，蛋白質(zhì)和多糖類(lèi)。對(duì)人有致病性者主要為人型和牛型結(jié)核菌。我國(guó)小兒結(jié)核病絕大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起,.,7,結(jié)核桿菌在自然條件下有較強(qiáng)的生活力，在干燥痰中可存活68月，煮沸15分鐘，日光直照2小時(shí)，510%來(lái)蘇水212小時(shí)滅菌。,.,

3、8,傳播途徑： 呼吸道傳染：病人咳嗽時(shí)，帶有結(jié)核菌的飛沫短時(shí)間浮游于空氣中，吐出的痰液在地上干燥后，結(jié)核菌散播于飛揚(yáng)的塵埃中，健康兒吸入帶菌的沫核或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。,.,9,消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核菌的牛奶或污染人型結(jié)核菌的其他食物而得病。 其它傳染途徑：通過(guò)皮膚及胎盤(pán)傳染極少見(jiàn)。,.,10,機(jī)體的反應(yīng)性 包括結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)和 免疫反應(yīng)。,.,11,結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)：,結(jié)核桿菌機(jī)體T淋巴C致敏發(fā)變態(tài)反應(yīng)OT（+）,機(jī)體產(chǎn)生遲,侵入,并增值,4-8周后,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌反應(yīng),一般 肺部原發(fā)病灶出現(xiàn)滲出性炎癥使病變局限,強(qiáng) 病灶周?chē)l(fā)生大片炎性反應(yīng)甚至干酷性壞死,

4、小兒變態(tài)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)可見(jiàn)皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎。,.,12,.,13,結(jié)核病的免疫：結(jié)核病的免疫主要屬細(xì)胞免疫。,結(jié)核桿菌機(jī)體T淋巴C致敏 產(chǎn)生不同淋巴因子（趨化因子、活化因子、移動(dòng)抑制因子）巨噬C吞噬和殺滅大部分細(xì)菌，使病變局限。,侵入,再次結(jié)核桿菌 ,激活,.,14,變態(tài)反應(yīng)和免疫的關(guān)系： 目前大多認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)和免疫是同一細(xì)胞免疫的兩種不同表現(xiàn)。如免疫力強(qiáng)而過(guò)敏性低就可不發(fā)病，或發(fā)病后易局限，好轉(zhuǎn)甚至痊愈。反之，如免疫力低，過(guò)敏性強(qiáng)，易患病，患病后易惡化，擴(kuò)散。 感染結(jié)核桿菌是否發(fā)病，有賴(lài)于細(xì)菌的毒力、數(shù)量及機(jī)體的免疫力，此外，還和遺傳因素有一定關(guān)系。,.,15

5、,診斷： 病史：卡介苗接種史；結(jié)核病接觸史。 結(jié)核菌素試驗(yàn)： 試驗(yàn)方法：舊結(jié)核菌素（OT） 結(jié)核菌純蛋白衍化物（PPD） 較OT恒定，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。,.,16,試驗(yàn)方法：0.1ml 含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍化物（PPD）注射入左前臂掌側(cè)面中下1/3交界處皮內(nèi)，使之形成6-10mm皮丘。若患兒結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈如患皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑或一過(guò)性多發(fā)性結(jié)核過(guò)敏性關(guān)節(jié)炎等，宜用1個(gè)結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)，以防局部的過(guò)度反應(yīng)及可能的病灶反應(yīng)。,.,17,4 872小時(shí)觀察結(jié)果。 硬結(jié)直徑結(jié)果判斷,=20mm 局部壞死及水泡,- + + + +,.,18,臨床意義： 陽(yáng)性反應(yīng)： 曾接種過(guò)卡介

6、苗，人工免疫所致。 兒童無(wú)臨床癥狀而僅是一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示受過(guò)結(jié)核菌感染，但不一定有活動(dòng)病灶。 3歲以下，尤其是1歲以下未接種卡介苗小兒，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動(dòng)性結(jié)核可能性越大。,.,19, 小兒結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病。 在兩年之內(nèi)由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)10mm增加到10mm以上，且增加幅度為6mm以上時(shí)，表示新近有感染，有活動(dòng)性病灶存在的可能。 接種卡介苗的小兒反應(yīng)陽(yáng)性與自然感染的反應(yīng)難于區(qū)別。,.,20,自然感染 反應(yīng)強(qiáng)，10-15mm 時(shí)間長(zhǎng)，硬結(jié)在7-10天以上消退 有色素沉著和脫皮 硬結(jié)硬，深紅，邊緣清楚 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，

7、10-20年，甚至終身,接種卡介苗反應(yīng) 弱=5-9mm,少有15mm 短，2-3天 無(wú) 軟，淺紅色，邊緣不整。 3-5年消失,.,21,陰性反應(yīng) 表示身體未受過(guò)結(jié)核感染。 已感染結(jié)核（48周）尚未產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌素失效或操作失誤，如劑量不足，試液配制時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，入皮下等。 機(jī)體免疫反應(yīng)受抑制時(shí)，可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。,.,22,患傳染病1-2月內(nèi) 患嚴(yán)重肺結(jié)核 營(yíng)養(yǎng)不良 接種麻疹疫苗2-3周內(nèi) 使用免疫抑制劑 患先天免疫缺陷病,.,23,實(shí)驗(yàn)室檢查： 細(xì)菌學(xué)檢查：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找到結(jié)核菌是重要的確診手段。,.,24,X線(xiàn)檢查：胸部正、側(cè)位攝片 胸部CT 病理活檢 纖維支氣管鏡檢查

8、有助于支氣管內(nèi)膜結(jié)核及支氣 管淋巴結(jié)結(jié)核 淋巴結(jié)活檢 其他組織,.,25,免疫學(xué)診斷及生物學(xué)基因診斷 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：結(jié)核病人血清、腦脊液、漿膜腔液等抗結(jié)核抗體（抗PPD-IgG）。 聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，PCR法檢測(cè),.,26,腺苷脫氨酶（ADA） 血沉：結(jié)核病活動(dòng)期血沉加快。,.,27,預(yù)防： 控制傳染源，減少傳染機(jī)會(huì) 結(jié)核菌涂片陽(yáng)性的成年人是小兒結(jié)核病的主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療結(jié)核菌涂片陽(yáng)性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的治本措施。 切斷傳播途徑 普及卡介苗接種，新生兒初種。,.,28,預(yù)防 性化療 接觸開(kāi)放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒 新近結(jié)素反應(yīng)由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性的自然感染兒 結(jié)素呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的嬰

9、幼兒和學(xué)齡前兒童 結(jié)素陽(yáng)性并有早期結(jié)核中毒癥狀，但肺部X線(xiàn)檢查尚屬正常的小兒 結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)，而同時(shí)因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者 結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后,.,29,治療： 一般治療： 戶(hù)外活動(dòng)，吸收新鮮空氣 注意休息和選用富有蛋白質(zhì)和維生素的食物 避免接觸各種傳染病,.,30,抗結(jié)核藥物 原則：早期、規(guī)律、聯(lián)用、適量、全程 殺菌藥物： 全效：INH和RFP 半效：SM對(duì)細(xì)胞外，代謝活躍 PZA對(duì)細(xì)胞內(nèi)，代謝緩慢 抑菌藥物：EMB、乙硫乙煙胺（Th-1314）及氨硫脲 （TB1）,.,31,化療方案： 標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)程療法：療程 12-18個(gè)月 方案 （2-3）SHE/（10-15）HE

10、 短程療法 療程 6-9個(gè)月 強(qiáng)化階段：迅速殺死大量生長(zhǎng)繁殖中的結(jié)核菌。 常用藥物 HRZE，每日服，共2-3個(gè)月。 鞏固階段：迅速殺滅剩余的結(jié)核菌，常用藥物 HR每日服或間歇服。共4-7個(gè)月,.,32,方案（WHO推薦）,對(duì)于痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核、 涂片陰性伴有廣泛肺實(shí) 質(zhì)受累（急性粟粒病變、段/葉實(shí)變）、嚴(yán)重肺外結(jié)核 （急性播散性結(jié)核、腹腔結(jié)核、脊柱結(jié)核、心包結(jié)核） 2HRZE/4HRdaily or 3 times weekly 結(jié)核性腦膜炎 2HRZS/4HR 痰涂片陰性的肺結(jié)核、不嚴(yán)重的肺外結(jié)核 2HRZ/4HR daily or 3 times weekly,.,33,原發(fā)型肺結(jié)核

11、原發(fā)型肺結(jié)核（Primary pulmonary tuberculosis)為結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型，包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。,.,34,病理： 肺初次感染結(jié)核桿菌而發(fā)生病灶，多見(jiàn)于肺通氣較好的部位，如上葉的底部，中葉或下葉上部且靠近胸膜，病灶沿淋巴管向所屬淋巴結(jié)發(fā)展，形成淋巴管炎，淋巴結(jié)炎，三者合稱(chēng)為原發(fā)綜合征，有些病人原發(fā) 病灶很小或很快吸收，遺留下所屬的淋巴結(jié)腫大，則為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。,.,35,臨床表現(xiàn)：因病情輕重不同而分為三型 癥狀： 輕型： 起病緩慢，可無(wú)癥狀，也可初起時(shí)有低熱、輕咳、納差。易誤診為上感及支氣管炎。 稍重型： 多見(jiàn)于年長(zhǎng)

12、兒，有明顯的結(jié)核中毒癥狀，長(zhǎng)期不規(guī)則的低熱、盜汗、納差、疲乏、消瘦。,.,36,重型： 多見(jiàn)于嬰幼兒；起病急、高熱（390C400C）；高熱持續(xù)23周轉(zhuǎn)為低熱。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管可引起刺激性咳嗽（似百日咳痙攣性咳嗽），可發(fā)生喘鳴，亦可產(chǎn)生肺氣腫或肺不張。易誤診為傷寒或肺炎。,.,37,體征： 肺部無(wú)明顯體征，當(dāng)并發(fā)肺不張時(shí)，相應(yīng)胸壁呈濁音，聽(tīng)診時(shí)呼吸音降低或消失。 皰疹性結(jié)膜炎或結(jié)節(jié)性紅斑。 頸部可觸及大小不等的淋巴結(jié)。,.,38,X線(xiàn)檢查： 原發(fā)綜合征：呈啞鈴狀或雙極體 可見(jiàn)密度均勻而邊緣不清的片狀陰影，肺門(mén)淋巴結(jié)呈團(tuán)塊陰影，肺野與腫大的淋巴結(jié)間有線(xiàn)條狀的淋巴管相接。 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：可

13、見(jiàn)支氣管淋巴結(jié)腫大，呈圓形或橢圓形團(tuán)塊陰影。（邊緣清楚者，為結(jié)節(jié)型，邊緣模糊者，稱(chēng)為炎癥型，微小病變型）。,.,39,治療： 痰涂片陽(yáng)性 2HRZE/4HR 痰涂片陰性 2HRZ/4HR 原發(fā)型肺結(jié)核的預(yù)后大多良好，原發(fā)病灶的愈合主要為鈣化，這是小兒結(jié)核病的特點(diǎn)之一。,.,40,結(jié)核性腦膜炎 是由于結(jié)核桿菌侵犯腦膜所引起的炎癥。多數(shù)是血行 播散的直接結(jié)果，為結(jié)核病的嚴(yán)重類(lèi)型。常在原發(fā)感染6月1年以?xún)?nèi)發(fā)生，病死率及后遺癥的發(fā)生率都較高，15歲小兒發(fā)病率最高。,.,41,發(fā)病機(jī)理： 主要是血行播散所致，結(jié)腦為全身性粟粒性結(jié)核病 的一部分。 原發(fā)結(jié)核灶形成時(shí)，結(jié)核菌可經(jīng)血液進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)形成小結(jié)核瘤，在

14、皮質(zhì)下或在腦膜形成隱匿的干酪灶，干酪灶破潰后，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中，造成炎癥。,.,42,臨床表現(xiàn)： 一般起病緩慢，但嬰兒可驟然發(fā)病，早期即發(fā)高熱，數(shù)日后出現(xiàn)驚厥，偏癱。 其病程可分為三期，各期間無(wú)明顯界限。 早期：（前驅(qū)期）約1-2周，癥狀可不明顯。 性情改變：神清淡漠，易怒，睡眠不安，嗜睡。 低熱、納差、嘔吐、年長(zhǎng)兒可訴頭痛。,.,43,中期：（腦膜刺激期）約1-2周。 顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、呈噴射性嘔吐。嬰兒前囟張力增高，豐滿(mǎn)，體溫升高（38-390C） 可出現(xiàn)驚厥，意識(shí)模糊而進(jìn)入昏睡。 腦膜刺激征陽(yáng)性、病理征（+）。 顱神經(jīng)受損 腦實(shí)質(zhì)受損 肢體癱瘓。不自主運(yùn)動(dòng)。,.,

15、44,晚期：（昏迷期）為13周。 頻繁抽搐及嘔吐，不能進(jìn)食。 淺昏迷深昏迷，出現(xiàn)角弓反張及去大腦強(qiáng)直。 體溫常更高（400C以上） 呼吸不規(guī)則，血壓嬰兒前囪膨隆而顱縫裂開(kāi)。,.,45,嬰兒結(jié)腦的臨床特點(diǎn)： 發(fā)病急。 腦膜刺激征不典型。 顱內(nèi)高壓癥狀較不明顯。,.,46,診斷： 結(jié)核菌素試驗(yàn)：對(duì)診斷有幫助。 76-95%結(jié)腦病兒PPD試驗(yàn)為陽(yáng)性，但陰性結(jié)果不能否定本病 X線(xiàn)檢查：常有肺 部原發(fā)結(jié)核病灶，陰性時(shí)也不能否定診斷。,.,47,腦脊液檢查：對(duì)決定診斷有重要意義。 壓力升高，外觀清亮或呈毛玻璃狀。 嬰兒80mmH2O 兒童200mmH2O,.,48,細(xì)胞數(shù)100-500106/L之間，偶可

16、超過(guò)1000 106/L，其中淋巴細(xì)胞占多數(shù)（70-80%）。 蛋白增加，糖、氯化物減少，糖1.65mmol/L,氯化物110mmol/L，蛋白1-3g/L。 腦脊液靜置24小時(shí)，可見(jiàn)薄膜形成，涂片可查見(jiàn)結(jié)核桿菌。,.,49,。 腦CT：可見(jiàn)腦池密度增高，腦室擴(kuò)大，腦實(shí)質(zhì)改變。不作為常規(guī)檢查。,.,50,腦脊液抗結(jié)核抗體的測(cè)定： 用酶免法檢測(cè)結(jié)腦患兒血清及腦脊液抗PPD-IgG，在出現(xiàn)結(jié)腦癥狀的1-2周內(nèi)即可 出現(xiàn)陽(yáng)性。腦脊液抗體水平高于血清。 其它檢查： 如腦膜刺激征（+），腦N麻痹，典型腦脊液改變，結(jié)合原發(fā)型肺結(jié)核、粟粒性肺結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或有結(jié)核密切接觸史，

17、即可診斷，腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核桿菌即可確診。 ,.,51,治療： 一般療法 臥床休息。細(xì)心護(hù)理：注意五官衛(wèi)生，常更換體位。注意喂養(yǎng)，昏迷者用鼻飼法。,.,52,抗結(jié)核治療： 強(qiáng)化階段： INH+RFP+PZA+SM 共用3個(gè)月 鞏固治療階段： INH+RFP 6-9個(gè)月,.,53,腎上腺皮質(zhì)激素 潑尼松1-2mg/kg 療程8-12周 顱內(nèi)壓增高的治療： 腎上腺皮質(zhì)激素 脫水劑：20%甘露醇 利尿劑：速尿：2mg/kg+NS.50ml iv Bid-Tid 乙酰唑胺（醋氮酰胺）：10-30mg/kg.d Bid-Tib,療程6-12周,.,54,腦脊液沖洗置換術(shù)：椎管有不同程度阻塞者，借助鞘內(nèi)注藥的沖洗 力改善椎管腦脊液循環(huán)。 側(cè)腦室引流：適用于初