1、.,1,小兒尿檢異常的診斷策略,.,2,醫(yī)生 專業(yè)分工越來越細(xì) 過分依賴檢驗檢查的“值” 家長 困惑同一問題不同的解釋 常為一些不必要的問題輾轉(zhuǎn)求醫(yī),.,3,尿常規(guī)檢查的項目,尿色、比重、酸堿度 白細(xì)胞脂酶、亞硝酸鹽 潛血、尿蛋白 尿糖、尿酮體 尿膽原、尿膽紅素 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌,.,4,檢查方法,尿液試紙檢查 尿液分析儀 尿沉渣顯微鏡檢查,.,5,檢查方法,尿液試紙檢查 尿液分析儀,白細(xì)胞脂酶、亞硝酸鹽 潛血、尿蛋白 尿糖、尿酮體 尿膽原、尿膽紅素,比重、酸堿度 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌,.,6,檢查方法,尿沉渣顯微鏡檢查,紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、結(jié)晶、細(xì)菌等有形成分

2、晨起中段尿最佳 取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘，去上清，0.1 ml沉渣鏡檢,.,7,異常結(jié)果分析-尿色,“紅” 尿酸鹽結(jié)晶：新生兒或小嬰兒，淡紅色或紅褐色；加熱后變清 血紅蛋白尿：葡萄酒色、醬油色（潛血陽性、鏡檢陰性） 肉眼血尿：洗肉水樣（位置低、堿性尿）；濃茶樣、可樂樣（位置高、酸性尿）,.,8,異常結(jié)果分析-尿色,“白” 磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)晶：寒冷季節(jié)、小嬰兒，尿液呈淘米水樣、尿面有白色尿跡，加熱/加酸后變清 膿尿、乳糜尿：尿路感染（常伴畸形）、淋巴管炎（靜置后上浮脂質(zhì)）,.,9,異常結(jié)果分析-比重,1.0101.025（1.0051.030） 小嬰兒比重1.0061.

3、008，隨著輔食添加，尿比重漸增，1歲后達(dá)1.0111.025 增高：高熱脫水、蛋白尿及糖尿病人 降低：尿崩癥、腎臟濃縮功能減退；固定在1.010左右，稱等張尿,.,10,異常結(jié)果分析-酸堿度,素食者偏堿，葷食者偏酸 尿液呈酸性：熱性病、大量出汗、酸中毒；服用氯化銨、氯化鈣 尿液呈堿性：尿中混有大量膿、血時；服蘇打 腎小管酸中毒：酸中毒時尿不能酸化（pH6）；生長發(fā)育落后、多飲多尿，嘔吐、腹瀉,.,11,異常結(jié)果分析-尿膽原,尿膽原是結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄至腸道。被腸道細(xì)菌作用還原而成(糞便中稱糞膽原)。 大部分隨糞便排出小部分在結(jié)腸重吸收入血液，由腎臟排出 增高：在肝臟功能障礙、熱性病、心力衰

4、竭、溶血性黃疽、腸梗阻 減少：總膽管梗阻及肝細(xì)胞黃疸極期,.,12,異常結(jié)果分析-膽紅素,膽紅素是由紅細(xì)胞破壞后釋放出的血紅蛋白經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處理降解而成 增高：急慢性肝炎、梗阻性黃疸,.,13,異常結(jié)果分析-尿酮體,酮體是脂肪酸在肝臟中氧化生成的 乙酰乙酸、一羥丁酸及丙酮酸的總稱 糖尿病 禁食、嘔吐、腹瀉、脫水及脂肪攝入過多,.,14,異常結(jié)果分析-尿糖,葡萄糖輸液 糖尿病 近端小管功能障礙,.,15,異常結(jié)果分析-亞硝酸鹽,正常人尿中含有硝酸鹽，經(jīng)細(xì)菌(主要是腸桿菌科細(xì)菌)還原而成 腸桿菌科細(xì)菌(如大腸希氏菌、變形桿菌、克雷伯桿菌）引起尿路感染時可呈陽性，產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和葡萄

5、球菌亞硝酸鹽試驗呈弱陽性，而糞鏈球菌、結(jié)核菌為陰性 尿路感染的過篩試驗，特異度高(75.6%100%)而敏感度較低（16.2%88.1%）,.,16,異常結(jié)果分析-白細(xì)胞脂酶,檢測尿中粒細(xì)胞特異性脂酶，間接推測白細(xì)胞的存在 尿白細(xì)胞酯酶檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為69.3%97.8%和37.5%100% 與亞硝酸鹽聯(lián)合檢測對診斷UTI的特異度和敏感度分別為89.2%100%和30%89.2%,.,17,尿路感染,尿沉渣白細(xì)胞計數(shù) 尿白細(xì)胞脂酶 尿亞硝酸鹽 臨床癥狀（發(fā)熱、嘔吐的全身癥狀/尿頻、尿急、尿痛的尿路刺激癥狀） 可伴有蛋白（膿尿） 血尿（初端或終末段血尿/常有血絲、血塊）,.

6、,18,尿路感染的影像學(xué)檢查,輔助UTI定位 檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形 了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況 常用的影像學(xué)檢查有 B 超、排泄性膀胱尿路造影 (MCU) 、動態(tài)、靜態(tài)核素腎掃描等,.,19,尿路感染的影像學(xué)檢查,B超檢查：建議伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均行 核素腎靜態(tài)掃描（99mTc-DMSA）：診斷急性腎盂腎炎（APN）的金標(biāo)準(zhǔn)，敏感性與特異性分別為96%和98%；并在急性感染后3月檢查以評估腎瘢痕 排泄性膀胱尿路造影（MCU）：4歲的患兒：B超顯像泌尿系異常者，在感染控制后進(jìn)行MCU檢查,.,20,尿蛋白,尿試紙：溴酚蘭的羥基與尿液蛋白質(zhì)氨基酸的氨

7、基置換，使指示劑由黃色變?yōu)辄S綠色及藍(lán)綠色，顏色變化的程度與蛋白質(zhì)(主要為白蛋白)含量成比例。對小分子蛋白不敏感 半定量檢測 陰性 trace (10-20mg/dL) 1+ (30mg/dL) 2+ (100mg/dL) 3+ (300mg/dL) 4+ (1000-2000mg/dL),.,21,蛋白尿假陰性,尿液稀釋 比重1.005 非白蛋白尿 （低分子量蛋白、Bence Jones蛋白、球蛋白）,.,22,蛋白尿假陽性,尿液濃縮 pH7.0 肉眼血尿 污染（洗必泰，苯扎氯銨，過氧化氫） 非那吡啶（尿痛寧）-尿道粘膜麻醉劑,.,23,蛋白尿判讀時注意,當(dāng)尿比重1.015時，陽性至少要達(dá)到1

8、+ (30mg/dL),.,24,蛋白尿其它標(biāo)準(zhǔn),尿蛋白/肌酐（mg/dL） 正常2 24小時尿蛋白定量 150 mg/24 hr 尿蛋白排泄量 正常4 mg/m2/hr； 腎病水平蛋白尿40 mg/m2/hr,.,25,蛋白尿的診斷策略,一過性蛋白尿 體位性蛋白尿 明確的蛋白尿,.,26,一過性蛋白尿,10%的兒童，更常見于年長兒，常不超過12+ 發(fā)熱、運動、寒冷、脫水、心衰、驚厥,2周內(nèi)連續(xù)3次,.,27,體位性蛋白尿,臥位時尿蛋白排出正?；騼H輕度增高，但直立位時尿蛋白可10倍的增高，達(dá)到1g/24小時 無癥狀，體檢時偶然發(fā)現(xiàn) 無高血壓、血尿、低蛋白血癥、腎功能異常 學(xué)齡兒童常見，占青少年

9、蛋白尿中的60%,.,28,體位性蛋白尿,晨尿陰性、活動或直立后陽性 連續(xù)3天晨尿陰性或尿蛋白/肌酐0.2，或合并血尿等，需全面檢查,.,29,確定的蛋白尿,連續(xù)3天晨尿1+ 或尿蛋白/肌酐0.2 腎小球性、腎小管性,.,30,腎小球疾病,腎病綜合征 感染后腎小球腎炎 IgA腎病 紫癜性腎炎 狼瘡性腎炎 Alport綜合征,.,31,腎小管疾病,腎小管間質(zhì)性腎炎 急性腎小管壞死 腎發(fā)育不良 反流性腎病 重金屬中毒 肝豆?fàn)詈瞬?胱氨酸血癥 半乳糖血癥,.,32,尿潛血陽性 血尿,原理：是利用血紅蛋白中的亞鐵血紅素有弱氧化作用，使試帶中過氧化物放出新生氧，將色原氧化成有色化合物,.,33,血尿的定

10、義,離心尿沉渣鏡檢：RBC3個/HP（取10ml清潔新鮮中段尿離心1500轉(zhuǎn)/分，5分鐘，沉渣鏡檢）,.,34,血尿的診斷策略,是否為真性血尿 血尿的來源 根據(jù)病史、癥狀或體征推測可能的疾病,.,35,是否為真性血尿,食物、藥物引起的尿色異常 尿酸鹽結(jié)晶 污染 血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿,.,36,尿中紅細(xì)胞可能的來源,尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測 是否伴有一定程度的蛋白尿 尿顏色及有無血絲、血塊,.,37,尿中紅細(xì)胞變形機(jī)制,紅細(xì)胞通過腎小球濾過膜時受到擠壓損傷 不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響,.,38,腎小球性/非腎小球性血尿,腎小球性血尿 兩種形態(tài)以上，變形的紅細(xì)胞為主，尿中RBC大小不等

11、、各種各形態(tài)各異、有血紅蛋白丟失 非腎小球性血尿 尿RBC形態(tài)基本都是正常均一的,.,39,尿紅細(xì)胞形態(tài),均一型,多形型,.,40,.,41,嚴(yán)重變形紅細(xì)胞（環(huán)狀、芽胞、穿孔）30以上稱為腎小球性血尿，15時考慮為非腎小球性血尿,尿紅細(xì)胞形態(tài),假陰性：尿中紅細(xì)胞800個ml 嬰幼兒、利尿劑應(yīng)用 肉眼血尿發(fā)作時 某些腎小球疾病急期（IgA）,Kohler發(fā)現(xiàn)，棘形紅細(xì)胞(5%篩檢腎小球腎炎的敏感性為52%，而特異性為98%,.,42,腎小球性血尿,一過性血尿：發(fā)熱、劇烈運動等,繼發(fā)性腎小球疾?。篖N、HSP、HBV-GN,原發(fā)性腎小球疾?。篏N、NS、IgA腎病,遺傳性腎小球疾?。篈lport、

12、TMD,.,43,結(jié)合臨床資料分析,有無前驅(qū)感染及時間關(guān)系 APGN：常有較明確的前驅(qū)病史，于感染后10l4天出現(xiàn)血尿 （BP、血ASO、C3、BUN、Cr 尿蛋白）,IgA腎?。汉粑腊Y狀與血尿幾乎同時發(fā)生，一般不超過3天,.,44,臨床上常以發(fā)作性短暫肉眼血尿和鏡下血尿為其特點,IgA腎病,約1/ 3 患兒血清IgA 水平增高，但不能作為診斷依據(jù),.,45,mesangial IgA-C3,.,46,IgA腎病,.,47,結(jié)合臨床資料分析,有全身多系統(tǒng)損害者要考慮SLE等,有溶血性貧血、血小板減少者要考慮溶血尿毒綜合征,有皮膚紫癜史支持紫癜性腎炎，有肝炎病史者要除外肝炎相關(guān)性腎炎,.,48

13、,結(jié)合臨床資料分析,血尿前劇烈運動，2448小時后血尿消失，考慮為運動后一過性血尿,家族中有無血尿、腎衰、耳聾、眼疾患者，為Alport、家族性良性血尿提供線索,肝脾腫大、K-F環(huán)者要考慮肝豆?fàn)詈俗冃?.,49,薄基底膜病,病理檢查以腎小球基膜彌漫性變薄為特征的一種遺傳性腎臟疾病。是單純型血尿的常見原因之一,TMD在持續(xù)性鏡下血尿患者中發(fā)生率為26%-51%，在發(fā)作性肉眼血尿患者中發(fā)生率為10%，占腎活檢病理3.7%-17.8%(本所2.2%),.,50,非腎小球性血尿,血尿來源于腎小球以下泌尿系統(tǒng) 感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、畸形、外傷、腎靜脈血栓、藥物性損害、高鈣尿癥、左腎靜脈壓迫綜合征,全身

14、性疾病引起的出血 血小板減少性紫癜、血友病,.,51,左腎靜脈受壓綜合征,.,52,左腎靜脈受壓綜合征,左腎靜脈受壓(主動脈與腸系膜上動脈)引起的左腎靜脈淤血所致的臨床癥狀,血尿伴或不伴腰痛，也有表現(xiàn)為直立性蛋白尿的報道 運動后癥狀加重 為非腎小球性血尿 B超或CT示左腎靜脈遠(yuǎn)端較近端擴(kuò)大3倍以上 膀胱鏡下可見血尿來自左輸尿管一側(cè),.,53,特發(fā)性高鈣尿癥,高鈣尿癥是指病因不明尿鈣排出增加，尿鈣4mg/（kgd）,而血鈣正常的一組疾病 2歲，尿Ca/Cr 0.21）；6月0.8; 712月0.6,臨床特點 無癥狀鏡下血尿、非腎小球性血尿 少數(shù)有尿頻、尿急、尿痛等癥狀 易并發(fā)尿路感染 少數(shù)病人有尿路結(jié)石,.,54,常見的尿檢異常,血尿、白細(xì)胞尿 免疫炎癥損傷 尿路感染（白細(xì)胞為主，血尿、蛋白尿） 血尿、蛋白尿 感染后腎炎 IgA腎病 Alpo