1、.,1,臨床藥理學,.,臨床藥理學 第5版,.,3,新生兒及兒童用藥,.,4,第1節(jié) 概述 第2節(jié) 新生兒及兒童發(fā)育不同階段的用藥特點 第3節(jié) 新生兒及兒童用藥注意事項,目 錄,.,5,第1節(jié) 概 述,.,6,小兒發(fā)育分期,.,7,兒童年齡分期,新生兒期(neonatal period)：出生后28天內(nèi) 是機體對新環(huán)境適應(yīng)的時期； 臍帶結(jié)扎，新生兒即建立起自己的血液循環(huán)； 肺呼吸的建立，消化及排泄功能的啟動。,.,8,兒童年齡分期,新生兒期(neonatal period)：出生后28天內(nèi) 環(huán)境中的強烈光線，嘈雜的聲響對新生兒都是刺激和干擾； 體溫調(diào)節(jié)機制不成熟，對不穩(wěn)定的環(huán)境溫度很難適應(yīng)；

2、抵抗微生物感染依賴母體抗體。,.,9,兒童年齡分期,嬰兒期(infancy, 乳兒期)：1個月1周歲。 是體格發(fā)育快速時期，也是智力和個性形成的關(guān)鍵時期。 嬰兒在1年內(nèi)長高25cm，體重增長6kg。,.,10,兒童年齡分期,嬰兒期(infancy, 乳兒期)：1個月1周歲。 嬰兒從會抬頭，到翻身，從坐到站，從爬到邁出人生第一步；嬰兒從只會開始抓握動作，到拇指與食指拾物；從只會哭泣或身體語言表示需要，到咿呀學語、說出單詞。,.,11,兒童年齡分期,幼兒期(toddlars age) ：13周歲 體格生長仍較快速，2年身長增長18cm左右，體重增長4kg左右。 幼兒學會說話，使用多詞句，為語言發(fā)育

3、的關(guān)鍵期。,.,12,兒童年齡分期,幼兒期(toddlars age) ：13周歲 幼兒開始斷奶，食用固體食物； 幼兒開始學會自我控制，可訓練控制大小便。,.,13,兒童年齡分期,學齡前期(preschool age)：36/7周歲 體格發(fā)育速度穩(wěn)定且緩慢，身高每年增長約5cm，體重每年增長約2kg； 淋巴組織開始加快發(fā)育，脂肪減少，體形相對幼兒較瘦，脊柱前凸消失，腹部不再突出。,.,14,兒童年齡分期,學齡前期(preschool age)：36/7周歲 腦重6歲時達成人的90%，詞匯量激增，基本掌握人類的語法規(guī)則。大多時間花在游戲上，游戲發(fā)展了兒童的運動技能，豐富了思維的內(nèi)容，展開自由想象

4、和創(chuàng)造的空間。,.,15,兒童年齡分期,學齡期(school age, 青春前期)：612周歲(女)/713周歲(男) 體格發(fā)育速度穩(wěn)定，身高每年約增長5cm，體重增長2kg，12歲腦重基本達成人水平； 運動能力進一步增強； 能運用具體思維，逐漸發(fā)展邏輯思維。,.,16,兒童年齡分期,青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周歲(女) /13-1418-20周歲(男) 身體迅速長高，每年增高68厘米；體重明顯增加，每年平均增加56公斤； 第二性征的出現(xiàn)，標志著青春期的來臨。,.,17,兒童年齡分期,青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周歲(女)

5、/13-1418-20周歲(男) 生理機能增強，腦的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和機能不斷分化，迅速發(fā)展；思考能力進一步加強，理解、分析、判斷能力加強，記憶更加深刻牢固等。,.,18,兒童年齡分期,青春期或少年期(adolescence)：11-1217-18周歲(女) /13-1418-20周歲(男) 生殖器官的成熟。月經(jīng)和遺精是生殖機能開始的信號，不是真正的身體各部分的完全成熟。生殖器官發(fā)育成熟，骨骼完全鈣化，心腦等重要器官的發(fā)育完善，要到25歲左右。,.,19,兒童期特征,不斷生長和發(fā)育過程中； 生理功能逐步成熟； 對藥物的吸收、分布、代謝和排泄功能日趨完善。 用藥具有年齡依賴性,.,20,第2節(jié) 新生兒及

6、兒童發(fā)育不同階段的用藥特點,.,21,（一）新生兒藥動學的特點 （二）新生兒藥效學的特點 （三）新生兒常見疾病的合理用藥,一、新生兒用藥特點,.,22,1.藥物的吸收 經(jīng)胃腸道給藥 胃液pH值 由高到低，23歲達成人水平 不耐酸的口服青霉素類（阿莫西林等）吸收完全，生物利用度高，血藥濃度較成人高；,（一）新生兒藥動學特點,.,23,1.藥物的吸收 經(jīng)胃腸道給藥 胃酸缺乏，胃排空時間長由胃吸收的-內(nèi)酰胺類抗生素吸收良好 腸管長，壁薄、血管豐富、通透率高藥物吸收增加可直腸給藥,（一）新生兒藥動學特點,.,24,胃腸道外給藥 皮下或肌內(nèi)注射 肌肉組織和皮下脂肪少，局部血流不足，注射容量有限，形成硬結(jié)

7、影響吸收。一般不主張。,1.藥物的吸收,.,25,胃腸道外給藥 靜脈給藥 迅速分布到作用部位，是危重病兒可靠給藥途徑。注意高滲血癥、血栓性靜脈炎。 經(jīng)皮給藥 角質(zhì)層薄、粘膜嬌嫩，吸收快而強，有中毒危險。,1.藥物的吸收,.,26,2. 藥物的分布,影響因素 組織大小 脂肪含量 體液的pH值 生物屏障 藥物的脂溶性和分子量 血漿蛋白結(jié)合率等,.,27,2.藥物的分布,體液及細胞外液容量大 新生兒總體液量多（占體重80%），細胞外液占45%，細胞內(nèi)液占35%；成人總體液量占體重60%，細胞外液占20%，細胞內(nèi)液占40%,.,28,2.藥物的分布,體液及細胞外液容量大 水溶性藥物（如-內(nèi)酰胺類、氨基

8、糖苷類）分布容積大，按體重計算需要相對較大的劑量；降低血藥峰濃度，減弱藥物最大效應(yīng)藥物代謝與排泄減慢，延長作用時間 藥物在細胞內(nèi)濃度比成人高,.,29,脂肪含量低，但腦組織富含脂質(zhì) 新生兒脂肪含量占體重12%15%， 脂溶性藥物血中游離濃度高，易出現(xiàn)藥物中毒； 易進入腦，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),2.藥物的分布,.,30,血漿蛋白結(jié)合率低 血漿蛋白濃度低，蛋白與藥物親合力低，低pH值影響結(jié)合，存在競爭物如膽紅素 對藥物敏感，亦可置換膽紅素引起核黃疸 血腦屏障發(fā)育不完善,2.藥物的分布,.,31,3.藥物的代謝,肝臟主代謝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力 新生兒肝臟相對大，但酶活性低 相反應(yīng)酶（

9、CYP450）活性生后1周達成人水平 相反應(yīng)酶活性需較長時間才能正常適應(yīng),.,32,3.藥物的代謝,水溶性藥物常不代謝，影響??；脂溶性藥物需相反應(yīng)后，與葡萄糖醛酸、硫酸鹽等結(jié)合排出，影響大。,.,33,3.藥物的代謝,新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，藥物代謝清除率減慢。與葡萄糖醛酸結(jié)合后排泄的藥物如吲哚美辛、水楊酸鹽和氯霉素，必須減量和延長給藥時間間隔。,.,34,3.藥物的代謝,氯霉素可產(chǎn)生“灰嬰綜合征”(gray baby syndrome) 新生兒的硫酸結(jié)合能力好，可對葡萄糖酸結(jié)合力不足起補償作用,.,35,4.藥物的排泄,腎是藥物排泄的主要器官 新生兒腎小球數(shù)量較少，12歲接近成人水平

10、主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢,.,36,4.藥物的排泄,新生兒腎對酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào) 出生一個月內(nèi)腎功能迅速發(fā)育 最好按不同的日齡給藥,.,37,（二）新生兒藥效學特點,1. 受體存在發(fā)育時間規(guī)律 2. 新生兒更可能對藥物產(chǎn)生超敏反應(yīng) 嗎啡引起呼吸抑制 洋地黃中毒 3. 生命體征波動大，易影響藥物效果,.,38,（三）新生兒常見疾病的合理用藥,新生兒窒息 新生兒驚厥 新生兒敗血癥 新生兒呼吸窘迫綜合征 新生兒黃疸和溶血,.,39,新生兒對藥物反應(yīng)的特點,1.臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢 2.

11、隨出生體重、胎齡及生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大 3.病兒之間個體差異很大 4.在病理狀況下，各功能均減弱,.,40,新生兒對藥物反應(yīng)的特點,新生兒所用藥物劑量及給藥間隔、途徑等： 應(yīng)隨小兒成熟程度和病情不同而異； 不能簡單按成人比例的縮小來用藥。 新生兒期個體差異較任何年齡組都大。日齡、胎齡、病理等因素使不同藥物代謝有較大差異，即使嚴格按公斤體重計算劑量投藥，血藥濃度可能相差很大。,.,41,新生兒對藥物反應(yīng)的特點,多數(shù)常用藥物如抗生素、抗驚厥藥等不能只根據(jù)治療反應(yīng)來決定用藥； 藥物安全及中毒范圍較窄，不良反應(yīng)發(fā)生率較兒童及成人高倍。,.,42,新生兒用藥的特有反應(yīng),有超敏反應(yīng)

12、中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未健全，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，如嗎啡引起呼吸抑制 對酸、堿和水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)能力差，如水楊酸鹽致酸中毒,.,43,新生兒用藥的特有反應(yīng),藥物易致新生兒溶血、黃疸和核黃疸 溶血 紅細胞-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏 還原型輔酶紅細胞還原型谷胱甘肽膜和蛋白的-SH氧化性損害 影響肝細胞處理膽紅素的能力 膜特異轉(zhuǎn)運受體和葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶受藥物抑制 增加膽紅素自腸道再吸收 減少腸蠕動或殺滅腸道菌群的藥物,.,44,新生兒窒息,是指胎兒娩出后一分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài) 常見原因：胎兒窘迫、呼吸系統(tǒng)受抑制或損害（中樞、呼吸道 、肺）,.,45,新生兒窒息,ABCDE復蘇

13、方案 A. 保持呼吸道通暢新生兒窒息的藥物治療 B. 建立呼吸，增加通氣 C. 維持正常循環(huán) D. 藥物治療 糾正酸中毒、腎上腺素、尼可剎米或洛貝林、多巴胺、納諾酮、 防感染等 E. 評價,.,46,新生兒驚厥,是指腦組織部分神經(jīng)元突然發(fā)生不同程度異常放電導致全身或局部肌肉不隨意的收縮運動 常見原因 圍生期并發(fā)癥（缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血）、代謝障礙（低血鈣）、感染及遺傳性疾病,.,47,新生兒驚厥,驚厥治療 積極治療原發(fā)病 糾正生化代謝異常 抗驚厥藥物的應(yīng)用,.,48,新生兒驚厥的治療,初次發(fā)作 1. 苯巴比妥 首選 2. 苯妥英鈉 3. 利多卡因 4. 水合氯醛 5. 副醛,反復或持續(xù)發(fā)作

14、 1. 地西泮 首選 2. 氯硝安定 3. 硫噴妥鈉,抗驚厥藥物的應(yīng)用,.,49,新生兒敗血癥,常見的疑難重癥，病死率較高。一旦疑為敗血癥，應(yīng)及時取血培養(yǎng)，立即治療 我國以金黃色葡萄球菌為多見，其次為大腸埃希菌等腸桿菌科細菌 新生兒病情進展快，須迅速控制感染，加強支持治療 用藥以靜脈用藥為宜 經(jīng)驗治療、目標治療,.,50,新生兒呼吸窘迫綜合征,定義：指出生后為久，出現(xiàn)的進行性呼吸困難，乃至呼吸衰竭 病因：缺乏肺泡表面活性物質(zhì) 病理：肺泡壁及細支氣管壁上見嗜伊紅的透明膜和肺不張，又稱新生兒透明膜病,.,51,新生兒呼吸窘迫綜合征,治療：保暖、給氧、糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒并給予抗生素預防感染，伴水

15、腫者給予降壓 氧療時，最好先霧化，以間斷面罩給氧為宜 正壓給氧時濃度以40為宜,.,52,新生兒由于各種原因引起的膽紅素代謝異常，血液中膽紅素濃度升高，造成皮膚、黏膜黃染，生理因素引起的，稱新生兒黃疸，病理性造成的稱高膽紅素血癥。,新生兒溶血和黃疸,.,53,新生兒黃疸：胎兒生后23天出現(xiàn)，約2周自然消退。 高膽紅素血癥：生后24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重，或2周未消退甚至加重。,新生兒溶血和黃疸,.,54,引起黃疸或溶血的途徑： 1. 溶血 G6PD缺乏 還原型輔酶缺乏 還原型GSH水平低 紅細胞代謝和膜的完整性受損,新生兒溶血和黃疸,.,55,引起黃疸或溶血的途徑： 2. 影響肝細胞處理膽紅素的

16、能力 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶 3. 增加膽紅素自腸道再吸收 減少腸蠕動或殺腸道菌群的藥,新生兒溶血和黃疸,.,56,核黃疸（膽紅素腦病） 游離膽紅素通過血腦屏障進入CNS， 將神經(jīng)細胞染成黃色。 癥狀：精神不振、嗜睡、吮吸無力、拒奶、 呻吟、角弓反張等。,新生兒溶血和黃疸,.,57,高膽紅素血癥的藥物治療,酶誘導劑 苯巴比妥、尼可剎米 減少腸道內(nèi)膽紅素的吸收 活性炭、瓊脂 減少膽紅素形成 錫-原卟啉（可抑制微粒體膽素原加氧酶） 減少游離膽紅素 輸注白蛋白 （抑制溶血過程 潑尼松或氫化可的松）,.,58,新生兒靜脈給藥時應(yīng)注意 1.按規(guī)定速度給藥 2.有些藥物滲出可引起組織壞死 3.反復應(yīng)用同一血管可

17、產(chǎn)生血栓性靜脈炎， 應(yīng)變換注射部位 4.避免用高濃度溶液,.,59,（一）嬰幼兒期藥動學特點 （二）嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點,二、嬰幼兒期用藥特點,.,60,1.藥物的吸收 液體制劑替代固體制劑 弱酸性藥物口服吸收減少 弱堿性藥物吸收增加 十二指腸對藥物的吸收速度快于新生兒 有的藥物可局部給藥,（一）嬰兒期藥動學特點,.,61,2.藥物分布,體液及細胞外液容量大 水溶性藥物被細胞外液稀釋而濃度下降 脫水可影響藥物的分布和血藥濃度 血漿蛋白含量較成人低 高蛋白結(jié)合率藥物血中游離型增多，致毒性反應(yīng) 嬰幼兒血腦屏障功能差而通透性較強 某些藥物易進入腦脊液，偶可致良性顱內(nèi)壓增高,.,62,3.藥

18、物的代謝,肝臟主代謝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力 肝藥物代謝功能高于新生兒，甚至可高于成人 主要經(jīng)肝代謝消除的茶堿、地西泮、苯妥英鈉等的消除半衰期較成人為短,.,63,4.藥物的排泄,腎是藥物排泄的主要器官 出生后612個月可達成人值 一些經(jīng)腎排泄的藥物總消除率較成人高,.,64,（二）嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 2.呼吸系統(tǒng)藥物 3.消化系統(tǒng)藥物,.,65,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物 2.呼吸系統(tǒng)藥物,以消炎祛痰為主 不宜使用可待因等中樞性鎮(zhèn)咳藥 慎用氨茶堿 治療指數(shù)較小、易興奮中樞,.,66,3.消化系統(tǒng)藥物,腹瀉 腹瀉時，不宜過早使用止瀉藥 宜口服補液防止

19、脫水和電解質(zhì)紊亂 便秘 不宜使用導瀉藥，尤其是劇瀉藥 以調(diào)整飲食為主,.,67,三、兒童期用藥的特點,1. 抗細菌感染藥物 2. 解熱鎮(zhèn)痛藥物 3. 激素,.,68,1. 抗細菌感染藥物,經(jīng)驗治療之前積極采集感染標本進行病原學檢查 據(jù)后續(xù)病原學陽性結(jié)果進行目標病原治療 密切關(guān)注抗菌藥物不良反應(yīng) 謹慎給予聯(lián)合抗菌治療,.,69,特殊年齡要求 新生兒及嬰幼兒 忌用氯霉素 1月新生兒 禁用呋喃妥因 3歲以下 禁用奧硝唑 6歲以下 禁用氨基糖苷類 7歲以下 禁用四環(huán)素 12歲以下 禁用替硝唑 18歲以下 禁用氟喹諾酮類 救命需用，知情同意!,.,70,2. 解熱鎮(zhèn)痛藥物,兒科的首選解熱用藥：對乙酰氨基酚 15歲以下兒童禁用阿司匹林，易引起急性腦病并發(fā)肝臟脂肪變性綜合征(Reye綜合征) 慎用安乃近滴鼻，可致再生障礙性貧血和暴發(fā)性紫癜,.,71,3. 激素藥物,糖皮質(zhì)激素 單用：過敏性疾病及哮喘發(fā)作 聯(lián)合：重癥感染加抗菌藥物 長程：白血病、腎病綜合征等 雄性激素 兒童不宜長期使用,.,72,新生兒及兒童發(fā)育不同階段的用藥特點 新生兒及兒童用藥注意事項,內(nèi) 容 提 綱,.,73,及早明確診斷以助合理用藥 防止抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素不合理使用 選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑 嚴格掌握用藥的劑量 注意給藥時間和間隔 重視用藥的依從性,要 點,.,74,及早明確診斷以助合理用藥,查明病因 感染